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外科学-授课教案普外科:腹部损伤
来源:皖南医学院 更新:2013/9/29 字体:

 皖南医学院教案

 

授课时间:     教案完成时间:

授课名称:

外科学

授课时间

学时

2

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的

及任务

了解开放性及闭合性腹外伤的概念;掌握腹部损伤的诊断程序;掌握腹部损伤的手术指征;掌握常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则

教学内容、步骤及时间分配:

  第三十六章 腹部损伤   (共2学时)

第一节  概论

一、分类 (3分钟)

线

 
二、病因    (3分钟)

三、临床表现   (3分钟)

四、诊断 (25分钟)

五、处理    (6分钟)

第二节 常见内脏损伤的特征及处理

一、脾破裂  (5分钟)

二、肝破裂     (5分钟)

三、胰腺损伤   (5分钟)

四、胃和十二指肠损伤 (5分钟)

五、小肠破裂   (4分钟)

六、结肠破裂   (5分钟)

七、直肠损伤   (3分钟)

八、腹膜后血肿    (3分钟)

第三节 损伤控制在腹部损伤中的应用  (5分钟)

本单元重点

腹部损伤的诊断;开放性及闭合性腹外伤的概念。

本单元难点

腹部脏器损伤的特点和治疗

教学方法及准备

多媒体、板书

所用教材

全国高等学校教材《外科学》第七版  人民卫生出版社 08年1月出版

参考资料

《黄家驷外科学》第六版,人民卫生出版社

《克氏外科学》第15版 ,人民卫生出版社

教研室审阅意见

同意实施

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助

手段和时间分配)

腹部损伤

第一节  概论

   腹部损伤在和平时及战时均较多见,其发病率在平时约占各种损伤的0.4%-1.8%。

一、分类

闭合性:腹壁完好

开放性:穿透伤:腹膜损伤,多伴有内脏损伤

   非穿透伤 无腹膜破损,偶伴有内脏损伤

贯通伤:入口+出口

   管伤:入口

    医源性损伤

有无合并内脏损伤?——外科医师最关注的问题

二、病因

开放性:刀刺、枪弹、弹片

闭合性:坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力

常见受损内脏依次:

开放性:肝、小肠、胃、结肠、大血管。

闭合性:脾、肾、小肠、肝、肠系膜。

三、临床表现

(一)单纯腹壁损伤:症状较轻,腹壁压痛、皮下瘀斑。

(二)实质性脏器损伤(肝、脾、胰、肾、大血管)主要表现为内出血症状。

(三)空腔脏器损伤(肠、胃、胆囊、膀胱等)。主要表现为腹膜炎症状。

(四)空腔、实质脏器兼有损伤。出血表现和腹膜炎可同时出现。

四、诊断

重点了解: 受伤过程+体征是主要依据。

3分钟

多媒体幻灯、讲授

3分钟

多媒体幻灯、讲授

3分钟

多媒体、典型病例讲解

25分钟

多媒体、板书、典型病例讲解

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助

手段和时间分配)

  急重症病人要在检查同时要注意止血+抗休克+维护呼吸道通畅

合并腹外伤:注意是否合并颅脑损伤,胸部损伤,脊柱四肢骨折等。开放性伤:慎重考虑是否为穿透伤。

对于穿透伤要注意:

1、  穿透伤的入口或出口可能不在腹部。

2、  腹壁切线伤未穿透腹膜,不能排除内脏损伤。

3、  穿透伤的入出口可能不在一条直线上。

4、  伤口大小与伤情不一定成正比。

(一)、注意有无内脏伤

1详细了解受伤史:时间,地点,致伤条件,姿势,伤情变化及处理情况。

2、重视生命体征观察:脉搏,呼吸,体温,血压。

3、全面而重点体检:压痛,反跳痛,肌紧张程度,范围,变化,肝浊音界,移动性浊音,肠蠕动,直肠指检是否阳性。腹穿/灌洗等。

4、必要的化验:血、尿常规,生化、淀粉酶。

5、影像学资料:B超、X线、CT等

发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤:

Ø  早期出现休克,尤其是出血性休克。

Ø  持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 

Ø  有明显腹膜刺激征。

Ø  有气腹。

Ø  腹部出现移动性浊音。

Ø  便血呕血尿血者。

Ø  直肠指检指套染血,前壁有压痛或波动感者。

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助

手段和时间分配)

执业兽医

(二)、什么脏器受到损伤:

1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤,结合打击部位,腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。2、有血尿,排尿困难,外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。

3、有膈面腹膜刺激征(同侧肩部牵涉痛者),提示肝、脾伤。

4、有下位肋骨骨折者,提示肝、脾破裂的可能。

(三)、是否多发损伤:

1、腹部以外的合并损伤

2、腹内某一脏器有多处破裂

3、腹内有一个以上脏器多处损伤

(四)、诊断有困难:

1、其他辅助检查

1)诊断性腹腔穿刺和灌洗2)X线3)B超4)CT 5)其他检查:放射性核素、DSA、MRI、腹腔镜等。

2、进行严密观察:

每15-30分钟重复观察生命体征、腹部体征。必要时复查血常规、腹部B、腹部穿刺。禁止搬动、禁止痛。

3、剖腹探查

手术探查指征:

1 、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。

2 、肠鸣音减弱,消失或出现明显腹胀者。

3 、全身情况有恶化趋势,出现口渴,烦躁,脉快,

体温及白细胞总数上升者。

4 、膈下有游离气体者。

5、 RBC计数进行性下降者。

6 、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。

7 、腹腔穿刺吸出气体,不凝血液,胆汁或胃肠内容物者。

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助

手段和时间分配)

8、 胃肠出血不易控制者。

9、 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。

五、处理

1、  应全面权衡轻重缓急,首先处理对生命威胁最大的

损伤,如呼吸困难,开放性气胸心包填塞,明显

的外出血等。

2、  首先处理实质性脏器损伤,后处理空腔脏器损伤

3、  腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的

相应损伤是一致的。

4、  穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。

第二节 常见内脏损伤的特征及处理

一、脾破裂

占腹部闭合性损伤的20-40%。

      中央型破裂 (破在脾实质深部)

分型  被膜下破裂 (破在脾实质周边部分)

    真性破裂  (破损累及被膜)

分级:

Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤。

   长≤5cn,深≤1cm

Ⅱ级:长>5cm, 深>1cm

Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾部分离断,或脾叶血管受损。

Ⅳ级:脾广泛破裂或脾蒂、脾A、V主干受损。

处理:

原则:保命第一,保脾第二。

1、无休克或容易纠正的一过性休克,可在严密监测下行手术治疗。

2、观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤,立即中转手术。

3、保脾手术方式:生物胶粘合、修补、捆扎、脾A结扎、部分切除、脾移植(儿童)

出血量大的:边抗休克,边紧急手术,血液回输。

4、迟发性脾破裂。一般伤后两周。  

6分钟

多媒体幻灯、讲授

5分钟

多媒体幻灯、讲授

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助

手段和时间分配)

二、肝破裂

占腹部损伤15-20%,右肝>左肝。

 损伤特点: 

 1、 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显

2、 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪。

3、 中央型→继发为肝脓肿胆道出血。     

分型: 

中央型破裂

被膜下破裂

真性破裂    

处理:

 手术基本要求:   彻底清创、确切止血、不留死腔、

     消除胆漏、充分引流。

手术方式:

1、肝门血流阻断:每次<20分钟,肝硬化<15分钟,

分次进行。

2、肝单纯缝合:结扎出血点、胆管,大网膜、明胶海绵填裂口,不留死腔。

3、肝动脉结扎术:肝总A、肝左、肝右A结扎术。

4、肝切除术。

5、纱布块填塞法。

6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。

术后并发症:感染、出血(胆道)、胆瘘

三、胰腺损伤:

受伤机制:压力→上腹→胰→脊柱

症状:上腹疼痛

体征:上腹压痛、肌紧张→弥漫性腹膜炎

5分钟

多媒体幻灯、讲www.med126.com

5分钟

多媒体幻灯、讲授

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助

手段和时间分配)

化验:血、尿淀粉酶↑,也有两者不升高。

B超:胰回声不均,胰周积液

C T:胰轮廓不完整,胰周积液

处理: 

高度怀疑或诊断为胰腺损伤者,立即手术。

  手术目的:止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。

手术方式:

1、胰被膜完整:局部引流 

2、胰部分破裂、主胰管未断:修补 

3、胰颈、体尾严重挫裂伤或横断伤:胰近端封闭,胰远端切除

4、胰头部挫裂伤:胰头端封闭,远端与空肠R-Y吻合术

胰瘘:一般4-6周内自愈。

处理:引流,善宁、施他宁,营养支持。

四、胃和十二指肠损伤

胃损伤:很少。胃膨胀或穿透伤时。

十二指肠损伤:

特点:损伤少见,常于第二、三部。  

损伤在腹膜内,有腹膜炎易诊断。

损伤在腹膜后,早期常无明显症状体征,易漏诊。  

危险性:死亡率高达12-30% 

有下述情况者要考虑到十二指肠损伤诊断:

   1右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射。 

   2右上腹或右腰部有固定压痛。

   3腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化。

   4有时可有血性呕吐物。

5血清淀粉酶升高

5分钟

多媒体幻灯、讲授

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助

手段和时间分配)

6平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状

改变(积气)并逐渐扩展。

7胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。

8CT显示腹膜后呈花斑状改变。

9直肠指检时可在骶前扪及捻发感。

手术方式

   单纯修补术

       带蒂肠片修补术

    损伤肠段切除吻合术

   损伤修复加幽门旷置术

         浆膜切开血肿清除术

胰十二指肠切除术

          十二指肠憩室

  

五、小肠破裂:

早期可产生明显腹膜炎。

一旦确诊,立即手术。

六、结肠破裂:

腹膜炎出现比较晚,但较严重。

一期修复手术禁忌症:

1、 腹腔严重污染。

2、 全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤。

3、 伴有重要的其他疾病,如肝硬化、糖尿病等。

七、直肠损伤:

  腹膜反折以上:与结肠破裂相同。

  腹膜反折以下:可出现严重的直肠周围感染。

4分钟

多媒体幻灯、结合病例讲授

5分钟

多媒体幻灯、结合病例讲授

3分钟

多媒体幻灯、讲授

(教案续页)

基本内容

注解(进展、辅助

手段和时间分配)

八、腹膜后血肿

损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管。

突出表现:内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎。

治疗方面:

   1 抗休克,抗感染。

   2 剖腹探查:

  血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管。

  无血肿扩大则不予切开后腹膜。

3 如血肿主要在两腰大肌外缘,膈脚和骶岬间,血肿

可来自腹主动脉、腹腔动脉,下腔静脉、肝静脉,胰腺或腹膜后十二指肠损伤,原则上应探查止血,处理相应脏器。

第三节   损伤控制在腹部损伤中的应用

损伤控制性手术:DCS

以暂时的或简单的方式,不进一步增加过多损伤来控制腹部损伤,从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。

DCS的三个阶段:

1、 简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染。

2、 重症监护和复苏,纠正生理功能的紊乱。

3、 实施确定性手术,包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。72小时内或择期手术。

5分钟

多媒体幻灯、讲授

5分钟

多媒体幻灯、讲授

(教案末页)

小 结

1、开放性及闭合性腹外伤的概念。

2、腹部损伤的诊断程序。

3、腹部损伤患者剖腹探查的指征。

4、常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则。

5、损伤控制性手术的定义及阶段。

线

 
 

复习思考题

作 业 题

1、腹外伤的诊断程序?

2、腹外伤的处理原则?

3、损伤控制性手术的步骤?

教 学 效 果

与 分 析

1.授课内容熟练,条理清楚,重点突出。

2.授课时结合典型病例,吸引学生的注意力,提高学生兴趣,加深印象。

3.时间分配合理,按时完成教学任务,无拖堂。

4.多媒体教学具有新颖、直观、内容丰富及灵活的特点,教学效果良好。

5.课堂手法演示很重要,为学生在课后的互练中打下良好基础。

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