2003级本科内分泌内科学教研室见习教案
| 第2次见习 | 糖 尿 病 | ||
| 时 间 | 2006—3—13（第一次重复：2006—4—24，第二次重复：2006—5—18) | ||
| 实习对象 | 2003级临床本科 | ||
| 地 点 | 内分泌内科病房 | ||
| 实习教材 | 内科学（人卫版第六版)，教研室编制配套实习指导及网络课件 | ||
| 学 时 | 3学时 | 带教老师 | 陈洁 |
| 教学时段划 分 | 1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)； 40分钟 5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据；20分钟 | ||
| 主要见习内 容 | 1、见习前讲解（包括病史询问要点、体格检查要点)； 5、学生归纳病人的临床特点，作出完整的诊断，并说明诊断依据； | ||
| 见习目标和 要 求 | 1、掌握糖尿病的主要症状，并发症表现及其产生的病理生理。 2、掌握诊断方法，诊断标准和分型。 3、掌握饮食疗法，降糖药和胰岛素治疗的原理，适应症和使用方法。 | ||
| 见习内容讲 解 | [询问病史] 1、病前有无特殊诱因，如感染，发烧，外伤，手术，妊娠，分娩，口服激素等病史，有无家族史，父母兄弟姊妹中有无同样患者，有无肥胖，有无血压，冠心病史。 2、有无“三多一少”症状，如饮食量增加多少，每日饮水量、尿量有多少，最胖时体重有多少，体重减少多少。 3、注意并发症表现，如血压是否增高，有无心悸，心前区不适，心绞痛，有无头昏，头痛等心血管病变表现，有无咳嗽，咯痰，咯血等呼吸道的症状，有无浮肿，尿频，尿急，尿痛等肾病，肾盂肾炎表现，有无皮肤感染，手脚麻木，感觉异常等症状，视力有无下降，牙齿有无脱落，有无恶心，呕吐，神志不清，昏迷等酮症酸中毒的症状。 [体格检查] 1、 营养发育情况如何，是否消瘦，营养不良，贫血，水肿，还是肥胖，超重。 2、 意识状态如何，呼吸是否深大，有无酮症味。 3、皮肤弹性如何，有无失水，水肿，有无皮肤感染，疖、痈、溃疡，足有无溃烂，胫前有无色素斑，口腔牙齿有无脱落，牙龈有无溢脓，口腔粘膜有无津液。 执业兽医4、视力如何，有无白内障，视网膜病变。 5、双肺望、扪、叩、听有无异常发现。 6、心界大小，心率，节律如何，有无心衰表现，血压多少。 7、神经系统检查：感觉、痛觉、腱反射有无异常。 [辅助检查] 1、小便尿糖定性检查，尿比重，蛋白定性检查。 2、血糖：空腹血糖正常值为3．8—6．1mmol几，餐后2小时血糖<7．8mmol／L，病人是多少。 3、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：查空腹血糖后口服75克葡萄糖(加水300m1)，以后半小时，1、2、3小时分别血糖共五次。2小时<7．8mmol／L，2、3小时血糖应降到空腹水平。 4、其他检查：血脂，电解质，血酮体，血PH、CO2—CP，尿素氨等检查。 [诊断] 糖尿病标准（WHO1999标准)：有 (三多一少) + 一天任何时候血糖≥11.1mmol／L或空腹血糖≥7.0mmol／L或OGTT2小时血糖≥11.1mmoJ／可诊断为糖尿病。症状不典型者须隔日再次证实。 糖耐量减低(IGT)： 2小时血糖在7.8—11.0mmol／L之间者称IGT， [鉴别诊断] 1、尿糖阳性需与肾性糖尿、非葡萄糖尿、乳糖尿早糖尿鉴别。 2、与尿崩症鉴别：此病尿多，尿比重低，尿糖阴性，血糖正常。 3、继发性糖尿病：如胰腺炎，胰腺癌，柯兴氏综合征，肢端肥大症等继发性糖尿病鉴别。 4、注意高渗性糖尿病昏迷，酮症酸中毒昏迷与低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症等的鉴别。 [治疗] 1、适当体育锻炼和劳动的意义。 2、饮食控制：原则、方法、试为一个病人计算一个饮食单。 1、 口服降糖药： ①磺脲类：有优降糖、达美康、糖适平、美吡达、格列美脲等；②双胍类：有二甲双胍（降糖片、美迪康、立克糖、迪化糖锭、格华止)和苯乙双胍（降糖灵)两种；③葡萄糖苷酶抑制剂：有拜糖平（阿卡波糖)和倍欣（伏格列波糖)；④噻唑二酮衍化物：罗格列酮（www.med126.com/yaoshi/文迪雅)和吡格列酮（艾汀)；⑤胰岛素促分泌剂：有瑞格列奈（诺和龙，孚来迪)和那格列奈。 2、 胰岛素治疗： 适应症：1)1型DM；（2)2型DM：①口服药物失效，②急性并发症，③严重的慢性并发症：心、脑、眼、肾、神经，以及消耗疾病，④应激：感染、外伤、手术、分娩、妊娠。（3)其他特殊类型DM。 胰岛素种类及作用特点：根据胰岛素发挥作用的快慢急维持时间的长短，可归为三类，即短效胰岛素，中效胰岛素，长效胰岛素 剂量的估测与调整：须遵循剂量个体化的原则。 胰岛素的反应：低血糖反应；过敏反应 5﹑糖尿病大、微血管并发症的处理： 血糖控制；降压治疗；纠正致粥样硬化脂相；阿斯匹林的预防性或治疗性应用。 6、酮症酸中毒和高渗性糖尿病昏迷的治疗。 | ||
| 作 业 与思考题 | 1. 书写完整住院病历； 2. 1型与2型糖尿病的鉴别。 | ||
| 课后分析与 评 价 | 1． 病例讨论分析情况分析：同学们都对病例讨论很感兴趣，准备很充分，讨论很激烈认真，但也存在以下问题：（1)部分同学未掌握好糖尿病的症状、体征、辅助检查尤其是糖尿病慢性并发症的诊治要点；（2)部分同学未掌握好现病史与系统回顾的关系。 2． 学们对糖尿病诊断标准掌握得较好。 |
