课程名称

外科学

年级

2005级

专业、层次

临床本科

授课教师

万礼仪

职称

教授

课型（大、小)

大

学时

3

授课题目（章、节)

肛管直肠疾病

基本教材及主要参考书

（注明页数)

外科学、卫生部规划教材、腹部外科学

目的与要求：

1、了解肛管、直肠的解剖及检查方法。

2、掌握肛管、肛周脓肿、肛瘘、痔的临床表现，诊断和处理原则。

3、熟悉大肠癌、结肠Ca（直肠Ca)的临床表现、诊断和冶疗原则。大肠Ca术前准备手法。。

教学内容与时间安排、教学方法：

教学内容：

1、肛管直肠的检查方法。

2、肛裂、肛周脓肿、肛瘘的病因，分类，临床表现，诊断和治疗原则。

3、直肠（Ca)的临床表现、诊断要点和治疗原则。

时间安排：

1、肛管直肠解剖及检查方法  15分钟。

2、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔的病因，分类，诊断和治疗  60分钟。

3、大肠癌的临床表现、诊断和治疗原则  45分钟

教学方法：讲授。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

教学重点及突出重点：

1、肛周脓肿、肛瘘、痔的病因，分类，诊断和处理。

2、直肠癌的临床表现、诊断和治疗原则。

教学难点及突破难点：

1、肛周脓肿和肛瘘的手术方法。

2、直肠癌的早期诊断。

3、直肠癌保肛手术适应症

教研室审阅意见：

  教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

直肠肛管周围脓肿

(Perianorectal abscess)

一、直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿（Perianorectal  abscess)是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

该脓肿绝大多数是因——便秘、腹泻→肛窦炎→肛腺感染→扩约肌间隙及周围组织感染、脓肿。

慢性脓肿或破溃或切开→肛瘘

二、临床表现

1、肛门周围脓肿：位于肛门后方或侧方皮下，红肿、硬结或波动感，常有疼痛、坐卧不安、行动不便。最常见。

2、坐骨肛管间隙脓肿（又称坐骨直肠窝脓肿)：早期局部症状不明显，主要有剧烈疼痛，坐立不安，排便、行走时疼痛加剧，或有排尿困难及全身症状。以后出现患侧肿胀、波动感、直肠壁触痛。较常见。

3、骨盆直肠间隙脓肿：全身症状重而局部症状不明显或相对较轻。常有寒颤、高热、直肠坠胀、里急后重、排尿困难、直肠壁触痛、隆起波动感。

4、其他脓肿(括约肌间、直肠后间隙、高位肌间、直肠壁内)：位置深，局部症状不重。常表现为直肠坠胀、排便时痛、直肠壁触痛包块。

三、治疗

1、非手术治疗：保持大便润滑通畅、坐浴、止痛、抗感染。

2、手术治疗：切开引流。

一般经肛周皮肤切开引流，如为直肠粘膜下脓肿、高位括约肌间脓肿或经直肠能触及的低位骨盆直肠间隙脓肿，也可经直肠引流。

肛瘘(anal fistula)

指位于肛管周围，由内口、瘘管、外口三部分组成的肉芽肿性管道。

常由直肠肛管脓肿破溃或切开引流后形成。

常经久不愈，脓肿反复发作、破溃或切开，由单纯性肛瘘变为复杂性肛瘘。

肠炎性疾病、肿瘤、外伤也可引起肛瘘

一、分类

1. 按瘘口及瘘管多少：单纯性肛瘘、复杂性肛瘘。

2. 按瘘管位置高低（以外括约肌深部为界)：高位肛瘘、低位肛瘘

3. 按瘘管与括约肌的关系（Parkes分类)：肛管括约肌间型（低位)、经肛管括约肌型（低位或高位)、肛管括约肌上型（高位)、肛管括约肌外型（高位)。

二、临床表现

1. 肛周皮肤有一个或多个外口，指压有脓液溢出。瘘口愈合-破溃反复交替。

2. 外口数目越多，距肛缘越远，肛瘘越复杂。

3. Goodsall规律

4. 直肠指检、软性探针、肛镜、瘘管内注入美兰、碘油造影确定内口。

三、治疗

根据内口位置高低、与括约肌的关系选择手术方式。

1. 瘘管切开术（低位肛瘘)

2. 瘘管切除术（低位单纯性肛瘘)

3. 挂线疗法（低位或高位单纯性肛瘘、复杂性肛瘘的联合治疗)

肛　裂

（anal fissure)

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。

肛裂是因长期便秘、粪便干结  引起排便时肛管皮肤的创伤。

肛裂多数位于肛管后正中线上、呈梭形或椭圆形的小裂口。

慢性肛裂反复发作形成肛裂“三联征”——肛裂、“前哨痔”及乳头肥大。

一、临床表现及诊断

疼痛、便秘、出血——典型表现

其中疼痛具有周期性。

二、治疗

1、保持大便通畅
2、坐浴、解痉、止痛、扩肛

3、肛裂切除术

4、内括约肌切断术

痔（hemorrhoid)

内痔：肛垫支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位所形成。

外痔：齿状线远侧皮下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。

混合痔：内痔通过静脉丛吻合支与外痔相融合。

一、病因

1、肛垫下移学说——先天肛管内突起

2、静脉曲张学说——扩张、淤血

3、诱因——饮酒、吃刺激性食物、肛周感染，久坐、腹压增高、营养不良。

二、分类

1. 内痔：主要由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，直肠粘膜覆盖。

一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外

二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳

三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳

四期：痔块长期在肛门外，不能还纳

2. 外痔：由直肠下静脉丛形成，位于齿线下方，表面为肛管皮肤覆盖。

3. 混合痔。

环形痔——当混合痔脱出痔块在肛门周围呈梅花状时，称之。

嵌顿性痔、绞窄性痔——脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死。

三、临床表现

1、便血

2、痔块脱出

3、疼痛

4、瘙痒

5、其他：贫血、感染

四、诊断及鉴别诊断

1. 诊断——症状、视诊、直肠指检、肛门直肠镜

2. 鉴别——直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等

五、治疗

1. 治疗原则：无症状痔无需治疗；有症状痔重在减症，而非根治；以保守治疗为主。

2. 一般治疗：饮食、坐浴、局部用药、保持大便通畅、改变习惯等

3. 注射疗法（Ⅰ、Ⅱ度内痔)

4. 红外线凝固疗法（ Ⅰ、Ⅱ度内痔)

5. 套扎疗法（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔)

六、手术治疗

1. 痔单纯切除术（Ⅱ、Ⅲ度内痔，混合痔)

2. 吻合器痔上粘膜环切术（Ⅱ、Ⅲ度内痔，环状痔、部分Ⅳ度内痔)

3. 血栓性外痔剥离术

结肠癌（Colon cancer)

是由环境、饮食及生活习惯与遗传因素协同作用的结果。即由致癌物的作用，结合细胞遗传背景，导致细胞遗传突变而逐渐发展为癌。

半数以上经过腺瘤阶段。

结肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。

一、高危因素

1. 高发地区（低硒)

2. 高脂、高蛋白、低纤维素饮食；过食煎炸与腌制食品；饮酒（啤酒)。

3. 从事与石棉生产有关的工作。

4. 缺乏适度的体力活动。

5. 血吸虫病、慢性溃疡型结肠炎、克罗恩病。

6. 大肠腺瘤及腺瘤病。

7. 大肠癌及大肠腺瘤的一级亲属。

8. 盆腔放疗

二、病理与分型

（一)大体分型

  1. 肿块型：好发于右侧结肠。

  2. 浸润型：好发于左侧结肠。

  3. 溃疡型

  4. 胶样型

（二)组织学：

1. 腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌（高、中、低分化)。

2. 粘液癌（包括印戒细胞癌)。

3. 未分化癌。

（三)Dukes分期

Dukes’A期—癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。

Dukes’B期—癌肿已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。

Dukes’C期—癌肿伴有淋巴结转移。

C₁期：癌肿伴有肠旁及系膜淋巴结转移。

C₂期：癌肿瘵有系膜动脉结扎处淋巴结转移。

Dukes’D期—癌肿瘵有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。

（1)摘要

结肠，直肠

T₁：粘膜下

T₂：粘膜肌层

T₃：浆膜下，未穿透至结肠或直肠周围组织

T₄：脏层腹膜或其它器官及组织

N₁：≤3结、直肠周围淋巴结

N₂：>3结、直肠周围淋巴结

N₃：血管根部的淋巴结

（2)分期

0期：T₀  N₀  M₀

Ⅰ期：T₁  N₀  M₀、 T₂  N₀  M₀

Ⅱ期： T₃  N₀  M₀、T₄  N₀  M₀

Ⅲ期：任何T   N₁  M₀、任何T   N₂,N₃  M₀

Ⅳ期：任何T  任何 N  M₁

三、临床表现

1. 排便习惯与粪便性状的改变。

2. 腹痛。

3. 腹部肿块。

4. 肠梗阻。

5. 全身症状。

右半结肠：发热、贫血、腹部肿块为主。

左半结肠：梗阻、便秘、腹泻、便血为主。

四、诊断

高危人群：凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：

①I级亲属有结直肠癌史者；

②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；

③大便隐血试验阳性者；

④以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。

钡灌肠、气钡双重造影、纤结镜；CT、B-US；CEA、CA19-9。

以手术切除为主的综合治疗。

五、术前准备

目的：排空肠道，减少细菌量，利于操作，减少术后感染和吻合口漏。

①全肠道灌洗法：

于术前12～14小时开始口服37℃左右等渗平衡电解质液(用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配 制)，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的，一般灌洗全过程约需3—4小时，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中也可加入抗菌药物。但此法对有的病人不能耐受，对年迈体弱，心、肾等重要器官功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。

②传统准备法：

于术前2日进流质饮食，口服肠道抗菌药物(如甲硝唑等)和泻剂(如蓖麻油10—30ml或硫酸镁15～20g，每日1次)，术前晚清洁灌肠。

③口服5％～10％甘露醇法：

较前法简便。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体，应予注意，对年迈体弱、心功能差者，也应慎用。

六、手术方式

1. 右半结肠切除术

2. 左半结肠切除术

3. 横结肠切除术

4. 乙状结肠癌根治切除术

5. 全结肠切除术

6. 切除造口术（Hartman术)或单纯造口术

7. 短路手术

①右半结肠癌伴急性肠梗阻一般行一期右半结肠切除术；

②左半结肠癌伴急性肠梗阻一般行一期切除造口术，二期复瘘。

③左半结肠癌伴急性肠梗阻分期手术的理由

④梗阻时近远端肠管口径相差大

⑤梗阻近端积存大量的粪便不易术中减除

⑥梗阻肠段明显炎症水肿

⑦结肠—结肠或结肠—直肠吻合口血供不及小肠—结肠吻合口。

8. 无瘤操作技术

①纱布条结扎肿瘤近远端肠管

②结扎血管

③纱布包裹肿瘤

④肠腔内放入化疗药物

⑤勿过多挤压肿瘤。

七、术后化疗

5-Fu为单一有效药物

FT207、氟铁龙、卡培他滨（希罗达)

（一)常用联合方案

 1. CF方案：亚叶酸钙+5Fu

 2. CF+铂剂

3. FOM：5-Fu+VCR+me-CCNU

4. FMC:5-Fu+MMC+Ara-C

（二)预防

一级预防：病因预防

1. 食物干预：高纤维素食物、多食蔬菜水果，少食红色肉类。

2. 化学预防：非甾体抗炎药、Vit E、 Vit C、 Vit A等。

二级预防： “三早”（早发现、早诊断、早治疗)高危人群普查筛选

三级预防：对肿瘤患者积极治疗，提高生存质量和生存期。

小

结

重点掌握以下内容：

1. 急性乳腺炎是哺乳期妇女常见疾病，应重视预防，脓肿切开引流应避免损伤乳管。

2. 乳腺囊性增生病是中年妇女的常见病，属非炎症、非肿瘤良性疾病，与内分泌失调有关，表现为乳腺内多发性结节，成团、成簇，质韧，与月经有关的周期性疼痛和肿块变化。主要是对症治疗，绝经后常缓解。

3. 乳腺癌居女性恶性肿瘤第一位或第二位，表现为乳腺内边界不清质硬肿块，可出现乳头及皮肤改变和腋淋巴结转移，TNM分期与预后有关，强调以手术为主的综合治疗。手术范围倾向缩小，即多采用限制性手术。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

重点掌握以下内容：

1、何谓肛瘘，肛瘘手术应注意哪些问题？

2、大肠Ca的术前准备包括哪些内容？

3、左、右半结肠Ca临床表现有哪些特点？

4、如何诊断早期直肠Ca？

5、直肠Ca保肛手术适应症？

下

次

课

预

习

要

点

. 1、肠道炎性疾病的病因、病理。

2、克隆氏的病因、病理特点、临床表现、诊断和治疗原则。

3、溃疡性结肠炎的病因、病理、临床诊断和处理

实

施

情

况

及

分

析