课程名称

神经外科

年级

2003级

专业、层次

临床医学

授课教师

詹书良

职称

教授

课型（大、小)

大课

学时

3学时

授课题目（章、节)

颅脑损伤

基本教材及主要参考书

裘法祖，主编. 外科学6版. 北京：人民卫生出版社. 2003

目的与要求：

   目的：通过颅脑损伤有关的基本知识讲述，使学生了解头皮损伤一般知识，熟悉颅骨骨折表现与处理。掌握原发性脑伤的损伤方式、损伤机理和临床表现。

掌握急性颅内血肿的临床表现和诊断方法。

   要求：

    1、了解头皮损伤的分类、临床表现及治疗方法。

2、熟悉颅骨骨折的分类、临床表现和诊断。颅底骨折的治疗原则。

    3、掌握原发性脑伤的损伤方式、损伤机理和临床表现。

4、熟悉颅内血肿的分类临床表现和诊断方法。

5、掌握急性硬膜外(下)血肿的临床表现和诊断方法。

    6、了解开放性颅脑损伤的分类和治疗原则。

7、了解颅脑损伤的治疗原则和方法。

教学内容与时间安排、教学方法：

  内容：头皮损伤的分类、临床表现及治疗方法。颅骨骨折的分类、临床表现和诊断。颅底骨折的治疗原则。原发性脑伤的损伤方式、损伤机理和临床表现。颅内血肿的分类临床表现和诊断方法。。开放性颅脑损伤的分类和治疗原则。颅脑损伤的治疗原则和方法。

   时间：120分。

   教学方法：使用教学多媒体大课讲授。 

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

第一个重点是颅底骨折的临床表现。先从颅底的解剖讲解开始，根据颅底的解剖特点，进而讲解不同部位颅底骨折的临床特点。

难点是原发性脑伤损伤机理。根据颅脑的解剖特点以及颅脑损伤的不同受力方式，讲解受力点与脑伤的内在关系，使明了不同的受力方式产生不同脑伤的机理，进而掌握各种脑伤的临床表现。

第二个重点是将各种昏迷类型进行鉴别。采用绘图列表的进行讲解，以便学生理解。

教研室审阅意见：

 教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

颅脑损伤

   raniocerebral injury

第一节 头皮损伤scalp injury

一、解剖特点 

二、头皮血肿 scalp  hematoma

  皮下血肿

  骨状腱膜下血肿

  骨膜下血肿

  处理

三、头皮裂伤 scalp leceration

   表现

  处理

四、头皮撕脱伤 scalp  avulsion

  表现

处理

第二节 颅骨骨折 skull  fracture

一、解剖

二、分类：线形骨折

凹陷性骨折

三、线形骨折

  1.头盖骨线形骨折

 liear fracture of skull vault

2.颅底骨折 skull base fracture

a.临床表现

颅前窝  颅中窝  颅后窝

b.诊断：临床表现,  X片，CT。

c.处理：原则:不堵流，头高患侧卧，防感染，忌腰穿。

手术：CSF漏 > 4w ,视神经损伤。

四、颅骨凹陷性骨折 depressed skull fracture

1.表现

2.诊断

3.手术指征

a. 骨折范围大，RICP;

b. 脑重要功能区受压，失语，瘫痪;

c. 骨折凹陷深度 > 1cm;

d. 静脉窦受压;

e. 开放性;

g. 前额骨折, 影响外观。

   第三节 脑损伤

brain injury

一、病因：交通事故 , 工伤，打架斗殴…。

二、损伤方式：

  1.直接损伤

  a. 加速性:运动的物体打击静止的头。

   b. 减速性:运动的头撞击静止的物体。

   c. 挤压伤:头部双侧受力。

  2.间接损伤

   a. 传递伤: 臀部着地致脑受损伤。

   b. 甩鞭伤:头旋转运动致胎脑损伤。

   c. 胸部挤压伤:压力经腔静脉致弥漫性脑出血。

   d. 旋转伤:产生与甩鞭伤相近的脑损伤。

三、损伤机理

  1.接触力: 着力部位的直接作用力所致的损伤。颅骨内陷、回弹。

  2.惯性力: 脑受伤后继续受惯运动产生的脑与周围组织摩擦产生的损伤。

  3.冲击伤: 加速性损伤, 接触力造成着力点附近的脑损伤。损伤局限、轻。

  4.对冲伤: 减速性损伤, 惯性力造成 对侧的脑损伤。常见枕着造成额、颞部脑损伤、伤较重。

四、分类：

   1.原发性

a.闭合性

脑震荡

  弥漫性轴索损伤

  脑挫裂伤

  脑干损伤

  下丘脑损伤

  b.开放性

   2.继发性

  a. 颅内血肿

  b. 脑水肿

  c. 颅内感染

 脑震荡

cerebral concussion

一、定义：头受外力作用, 脑组织轻微受损，昏迷在半小时以内,  醒后有逆行遗忘，头痛,恶心等症状。

二、病理、发病机理:  无内眼可见之病理改变机理不清，与轻微弥漫脑伤有关。

三、临床表现

  1．意识障碍 : 昏迷  < 30" ;

  2．逆行性遗忘:不能回忆受伤前的情况;

  3．NS检查:（－);

  4．LP :（－www.med126.com/job/);

  5．CT : （－)。

四、诊断：外伤史,昏迷,遗忘,NS: （－) ,

 CT: （－)。

    弥漫性轴索损伤

   diffuse axonal  injury

一、定义：头受惯性力作用，脑白质轴索广泛损，长时间昏迷及神经系统泛化损害。

二、病理：半球白质、胼胝体、内囊、脑室周围、脑干点、片状出血,神经轴索断裂，可见“回缩球”。

三、临床表现

  1．意识障碍:长时间昏迷，脑水肿加重;

  2．瞳孔：单、双侧散大，光反射（一);

  3．NS :广泛损害;

  4．CT：脑白质散在点状出血。

四、诊断：昏迷, 瞳孔, 体征 ,CT散在出血点。

脑挫裂伤

   cerebral contusion and laceration

一、定义：头受外力作用，脑组织受损，昏迷在半小时以上，神经系统受损，生命体征改变，SAH。

二、病理: 挫伤: 脑伤较轻，皮层出血、坏死 ,   血管损伤→SAH，脑水肿3-7天达高峰。受伤脑组织萎缩形成癍痕,成为癫痫灶。脑裂伤: 脑伤程度更重，脑有裂口向深层延伸。

三、临床表现

  1．意识障碍 : 昏迷 >30"  数日、数周 ;

  2．RICP :可轻 ,可重 ;

  3．NS检查:有阳性体征, 瘫痪 , 失语等;

  4．生命体征 :常有脉博缓慢 ;

  5．LP :（+);

  6．CT : 片、点状出血。

四、诊断:伤史, 昏迷, NS, SAH, LP, CT。

原发性脑干损伤

   primary brain stem injury

一、定义：头受外力作用，脑干受损，表现为持续昏迷，瞳孔变化 无常，双侧椎体束受损，生命体征明显改变。

二、病理：脑干结构紊乱，轴索断裂,挫伤,出血 , 软化,常与脑伤并发。

三、临床表现

  1．意识障碍 : 持续昏迷 数周 、数月…;

  2．RICP :不一定有;

  3．瞳孔：时大 ,时小 , 变化无常;

  4．NS检查:双侧椎体束受损 , 去脑强直;

  5．生命体征 :明显改变 ,高烧 ,BP不稳等

  6．CT : 脑干片、点状出血。

四、诊断: 伤史,  昏迷,  NS,CT。

下丘脑损伤

hypothalamus injury

     第三节  开放性脑伤

open brain injury

一、病因：非火器: 锐器、钝器…;

火  器: 子弹、弹片…。

二、分类 

  1．切线伤；

  2．盲管伤；

  3．穿通伤；

  4．颅内反弹； 

  5．颅外反弹。

三、临床表现

  1．伤口，出血，异物感染；

  2．ICP不一定高；

  3．局部脑伤重。

四、治疗

  1．现场：止血，补液，处理伤口；

2．清创：清洗，取异物，补硬膜；

3．防感染，使用抗生素。

第四节  颅内血肿

intracranial hematoma

 一、定义：颅脑损伤后，继发颅内出血，幕上20 ml 以上，幕下10 ml 以上，产生 I ICP，脑受压等。

二、分类

1．按解剖分：硬膜外血肿

硬膜下血肿

  脑内血肿

 2．按时间分：特急性：< 3h;

  急  性:  < 3d;

  亚急性:  > 3d,  <3w ;

  慢  性：> 3w。

 3．按数量分：单发，多发。

三、临床表现

 1．外伤史:加速性 , 减速性 ;

 2．脑受压: 昏迷，NS阳性体征；

 3．IICP；

 4．脑疝。

四、诊断

  1．病史：外伤史 , RICP 。

  2．体征：定位体征。

  3．着力点：依损伤机理确定血肿部位与类型。

  4．辅查：X片、CT。

  硬膜外血肿

extradural hematom

一、定义:头受外力作用,出血聚集在硬膜外,表现有中间清醒期 , I ICP , 脑受压, 脑疝等。

二、病因、形成机理

  1．脑膜中动、脉静脉损伤、出血；

  2．脑膜静脉窦损伤、出血；

  3．板障静脉损伤、出血。

三、临床表现

  1．外伤史，加速性；

  2．意识障碍：中间清醒期，迟发昏迷；

  3．瞳孔：先缩小,后散大；

  4． RICP:清醒期有头痛、呕吐；

  5．NS: 椎体束征( + ) …；

  6．生命体征: Cushing反应。

  7．辅查:X片: 骨折线,

   C T : 棱形高密

     急性硬膜下血肿

acute  subdural  hematom

一、定义：头受外力作用（减速性)，出血聚集于硬膜之下， 有意识好转期或逐渐加重, I ICP，脑疝等症状。

二、病因

  1．脑表面小动脉、静脉出血；

  2．桥静脉出血，脑伤轻 ,似硬膜外血肿。

三、表现

  1．外伤史，枕部着地；

  2．意识障碍：中间意识好转期，昏迷加深；

  3．急性RICP:频繁呕吐;

  4．脑疝 ;

  5．生命体征改变 :Cushing反应；

  6．CT：新月形高密度影。

 慢性硬膜下血肿

chronic subdural hematoma

一、发病机理：轻微头外伤（>50岁)→蛛网膜损伤→ 蛛网膜囊肿 , 其内桥静脉出血 → 血肿。血肿液化、溶解 →包膜,  外包膜血，血液内FDP↑,出血不凝→血肿渐长大→RICP。

二、临床表现

  1．慢性RICP；

  2．脑受压：轻，偏瘫，尿失禁，智能下降。

  脑内血肿

intracerebral hematoma

脑室出血和脑室血肿

intraventracular hemorrhage and hematoma

迟发性外伤性颅内血肿

delayed traumatic intracranialH.

    第五节   颅脑损伤处理

一、病情观察：

  1．意识

   a.传统：清醒，模糊，浅昏迷，深昏迷。

   b.GCS 评分

   c.昏迷曲线图。

2．瞳孔

3．  NS体征 ;

4．生命体征:  T、P、BP、R ;

 5．其它 : 烦燥 , 癫痫等。

二、监测

 1．CT：定时,伤后4-6小时阳性率高；

 2．ICP M. :脑挫裂伤ICP > 3kpa，予后差；

 3．BAEP:  了解脑干功能，判断预后。

三、分级

 1．轻 (Ⅰ): 脑震荡 , GCS : 13-15分 ;

 2．中 (Ⅱ) : 脑挫裂伤 ,小血肿,GCS:8-12分 ;

 3．重 (Ⅲ) : 脑干损伤,  血肿,GCS：3-7分。

四、处理

 1．急诊

   a. 轻 :  留查，CT，对症 ;

   b. 中：住院，CT，监测 ;

   c. 重 :  住院，手术，CT ，ICU。

 2．一般治疗 : 同I ICP 。

 3．脱水治疗: 同I ICP。

 4．手术治疗

   a.开放性损伤；

   b.颅内血肿

  保守治疗征：血肿量:幕上< 40ml，

  幕下< 10ml,

  中线结构移位: <0.5,

  ICP < 2.7 KPa,

  GCS > 9 分。

  手术指征：脑疝、脑疝前期 ;

  意识逐渐加深 ;

   局灶牲定位体征加重 ;

   ICp > 2.7 KPa ;

   血肿量:幕上>40ml,幕下>10ml;

   中线结构移位: >1cm ;

   保守治疗中病情加重。

  手术方式：血肿清除术，

   去骨瓣减压术，

   钻孔探查术，

   脑室引流术，

  钻孔冲洗引流术。

  5．对症治疗：高烧，精神症状 ,SAH , 癫痫，

   尿崩，消化道出血，肺水肿。

多媒体

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讲述  90分钟

简单讲述  2分钟

 简单讲述  2分钟

简单讲述  3 分钟

简单讲述 3 分钟

简单讲述  4 分钟

简单讲述  4 分钟

简单讲述  4分钟

讲   述    2分钟

详细讲解   6分钟

详细讲述   8分钟

简单讲述  2分钟

课间休息10分钟

讲   述   4分钟

讲   述   4分钟

讲 述 4分钟

简单讲述  2分钟

简单讲述  2分钟

讲  述 5分钟

简单讲述  5分钟

详细讲述  7分钟

讲   述 7分钟

课间休息  10分钟

简单讲述   6分钟

简单讲述   3分钟

简单讲述   3分钟

讲  述 28分钟

第二次课结束

小

结

颅脑损伤是神经外科常见病、多发病，了解其损伤机理、分类，掌握其临床表现对临床急救治疗有重要的意义。通过大课讲解，临床见习，可基本掌握颅脑损伤的有关知识。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

1.头皮损伤有哪些？

1.   颅骨骨折的分类？

2.   原发性脑伤的定义？

3.   什么是颅内血肿？

4.   怎样诊断颅内血肿？

5.   颅脑损伤的处理原则。

下

次

课

预

习

要

点

1.   颅内肿瘤的分类

2.   常见的颅内肿瘤有哪些？

3.   怎样诊断颅内肿瘤？

4.   颅内肿瘤的治疗原则？

5. 怎样鉴别硬膜下脊髓内肿瘤和脊髓外肿瘤？

实

施

情

况

及

分

析