第三十七章　艾滋病

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是由于感免疫缺陷病毒（HIV)所引起的一种传染性疾病。由于患者细胞免疫功能尤其是T辅助细胞免疫功能缺陷，导致各种条件性感染和肿瘤发生，预后差，病死率极高，成为目前危及人类健康与社会发展的世界性医学难题之一。
【病因病机】
病原体人类免疫缺陷病毒（HIV)可分为两型HIV-2是从西非地区所分离的，HIV-住院医师1则从欧美、中非等世界其他地区分离。HIV对外界抵抗力弱，对热和一般消毒剂不耐受，但对紫外线不敏感。
HIV大多经性交传染，尤其是同性恋者居多。其他途径有用HIV污染的针头作静脉注射、输血、经胎盘或产道感染、医护人员未注意防护的接触患者、哺乳等。
感染HIV后经一定潜伏期，由于患者细胞免疫功能障碍相继出现各种条件性感染和肿瘤发生。因此，病死率极高。
中医认为艾滋病的发病与内外因素有关：外因为感受瘟邪yin毒，损伤机体；内因为房室过度，正气受损，气血亏虚。二者互为因果，正虚邪实，瘟毒横窜脏腑，脏腑机能受损，最后导致脏腑阴阳气血的虚衰。
【临床表现】
艾滋病的平均潜伏期约8年~10年，其临床表现具有一定的　期性，根据其发展的过程，最初将其分为HIV感染者、艾滋病相关复合征（ARC)以及艾滋病（艾滋病完全型)三种临床表现类型；美国疾病控制中心（CDC)于1986年将其分为四型，其中第IV型又分5个亚型（A、B、C、D、E)。两种分类关系如下表：
艾滋病的临床分类
（一)I 型
急性HIV感染。可出现发热、咽痛、皮疹和全身淋巴结肿大，头痛、肌肉关节痛和腹泻等，类似于一过性传染性单核细胞增多症。患者血清HIV抗体阳性。
（二)II 型
无症状HIV感染。无自觉症状和阳性体征，HIV抗体阳性。
（三)III 型
全身淋巴结肿大，非腹股沟部位数目在3个以上，直径在1cm以上，持续3个月以上原因不明者。
（四)IV 型
⒈ A亚型　有非特异的全身症状，如持续一个月以上的发热、腹泻、体重减轻10%以上而无明确原因。
⒉ B亚型　出现神经系统症状，如疾呆、脊髓病、末梢神经病而原因不明者。
⒊ C亚型　出现条件性感染，而表现为C1类的卡氏肺囊虫肺炎、慢性隐孢子虫病、弓形体病、念珠菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病、鸟型分枝杆菌感染、巨细胞病毒感染、慢性播散性疱疹病毒感染、乳头瘤空泡病毒感染，或C2类的口腔毛状粘膜白斑病（EB病毒感染等)、带状疱疹、复发性沙门氏菌感染、奴卡菌症、结核病等。
⒋ D亚型　继发肿瘤主要包括Kaposi肉瘤、非何杰金淋巴病、脑的原发性淋巴瘤。
⒌ E亚型　出现其他并发症，如慢性淋巴细胞样间质性肺炎。

HIV感染的分期如下：
【实验室检查】
（一)HIV可通过病毒分离培养、抗体或抗原检测、病毒核酸检测等进行实验室诊断。
（二)免疫缺陷实验室诊断可选用周围淋巴细胞计数、CD4细胞计数、CD4/CD8细胞计数比值，观察总数或比值是否减少和β2微球蛋白是明显增高。
（三)条件感染的病原学检测，如卡氏肺囊虫、隐孢子虫、弓形体、念珠菌等。
【诊断与鉴别诊断】
根据流行病学、临床表现、实验室检查综合考虑，我国1990年制定的诊断标准如下：
（一)HIV感染者
受检血清经初筛试验，如ELISA、免疫酶法或间接免疫荧光试验等检查阳性，再经确证试验，如蛋白印迹法等复核确诊者。
（二)确诊病例
⒈ 艾滋病病毒抗体阳性，具有以下任何一项可为实验确诊艾滋病人。
⑴ 近期内（3~6月)体重减轻10%以上，且持续发热38℃ 1个月以上。
⑵ 近期内体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3~5次)1个月以上。
⑶ 卡氏肺囊虫肺炎。
⑷ Kaposi肉瘤。
⑸ 明显的真菌或其他条件致病菌中国卫生人才网感染。
⒉ 若抗体阳性者体重减轻，发热、腹泻症状接近上述第一项标准且具有以下任何一项时可为实验确诊艾滋病病人。
⑴ CD4/CD8比值<1，CD4细胞计数下降。
⑵ 全身淋巴结肿大。
⑶ 明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，如痴呆、丧失辨别能力，运动功能障碍。
AIDS需与原发性或继发性免疫缺陷病、血液病、中枢神经系统疾病以及传染性单核细胞增多症等仔细鉴别。
【辨证】
按虚劳进行辨证。
（一)肺胃阴虚型：此型多见于以呼吸系统症状为主或早、中期患者。症见发热、干咳无痰或少量粘痰或痰中带血，气短，胸痛，全身乏力，消瘦，口干，咽燥，盗汗，皮疹瘙痒，舌质红，苔薄黄花剥或黄腻，脉细数。
（二)脾胃虚损型：多见于以消化系统症状为主的患者。症见腹泻呈稀水样，少数夹有脓血或粘液，里急后重不明显，常伴有腹痛，并见发热，乏力，消瘦，恶心呕吐，食欲不振，腹痛腹泻，吞咽困难，口腔粘膜、舌部疼痛及有白斑，或有白色块状物（鹅口疮)，舌质淡，苔黄腻或白腻，脉濡细。
（三)脾肾两亏型：多见于晚期患者，预后极差。症见发热或低热缠绵，形体极度消瘦，神情倦怠，心悸气促，头晕目眩，腰膝酸痛，食欲不振，恶心或呃逆频作，腹泻剧烈或五更泄泻，腹痛肢冷，口干，盗汗，毛发枯槁，易脱落，爪甲苍白，皮肤瘙痒，或有鹅口疮，舌红无苔，或舌淡苔薄白，脉沉细无力或细数。
（四)热盛痰蒙型：此证多见于侵犯中枢神经系统的晚期垂危者，病情凶险，常在数天内死亡。症见发热，头痛，恶心呕吐，神志不清；或神昏谵语，项强肢厥，四肢抽搐；或伴癫痫，或呈痴呆状；或因周围神经损害，有肢体疼痛，行动困难等，苔黄腻，脉细数或滑数。
【治疗】
艾滋病的治疗目前尚无满意的方法，可选用以下药物或方法。
（一)中医治疗
⒈ 肺胃阴虚型：治宜益气养阴，清热化痰。方用参苓白术散、白合固金汤加减并服生脉饮或六味地黄丸。
⒉ 脾胃虚损型：治宜健脾益气，和胃止泻。方用补中益气汤、小柴胡汤、温胆汤加减，并可服香砂六君子丸，人参归脾丸等成药。
⒊ 脾肾两亏型：治宜益气健脾，温肾止泻。方用四君子汤合四神丸加减，或同时服用金匱肾气丸或十全大补丸等。
⒋ 热盛痰蒙型：治宜清热化痰，熄风开窍。方用安宫牛黄丸、钩藤饮加减。
近年来随着以中西医结合治疗艾滋病的研究的发展和国内外以中草药抗艾滋病的研究,已发现了一些能抑制HIV的方药如紫花地丁、丹参等。运用动物模型筛选出了有免疫增强或免疫调节的中药如人参、黄芪、熟地等。此外还发现了一些中药对某些条件感染的病原体有抑制作用，从而能控制其感染。
（二)西医治疗
⒈ 抗HIV药物
⑴ 叠氮胸苷　用量为300mg~~600mg/d，分次口服。儿童年龄在3个月以上者每6h给药1次，每次180mg/m2体表面积。
⑵ 双脱氧肌苷　用量为150~300mg，每日2次口服。儿童25mg~100mg，每日2次口服。儿童25~100mg，每日2次口服。
⑶ 双脱氧胞苷　用量为0.75mg，2次~3次/d，与叠氯胸苷联合用药。
⑷ 同他夫啶　作用与双脱氧胸苷相近，与前3种同为逆转录酶抑制剂。
可选用上述4种的2~3种联合用药。
⒉ 免疫调节剂
⑴ 干扰素α　早期用药，以300万U/次皮下注射，每日1次，2~4周以后改为3次/周，每疗程2~3月。
⑵ 白细胞介素2（IL-2)　可用重组IL-2每日250万U连续静脉滴24h，每周5d，共4周~8周。
⑶ 粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF)及粒细胞－集落刺激因子（G-CSF)。
⒊ 条件性感染治疗
真菌病毒和细菌如结核杆菌的感染，应选用敏感药物进行规范治疗。
⒋ 其他治疗
主要有抗肿瘤、支持与对症治疗等。中医药治疗本病的研究正在从抗感染和免疫调节等角度进行积极研究，取得较大进展。也可对具体病人进行辨证论治。
【预防与调摄】
（一)针对传染源的措施
⒈ 患者应避免生育，已生出的孩子应注意与母亲隔离，避免母乳喂养。
⒉ 加强国境检疫，严防艾滋病传入。
⒊ 高危人群不能献血、献器官、组织或精液，应对之进行抗体检测，阳性者禁止作供者。
⒋ 血源及其成分或血液制品在使用前尽量作HIV检测。
（二)针对传播途径和易感人群的措施
⒈ 普及艾滋病防护知识，加强易感人群防护意识，医护人员应特别注意防护。
⒉ 避免与患者及高危人群发生性接触，提倡使用避孕套，不用可能被污染的物品。
⒊ 不共用针头与注射器，医疗器械应严格消毒，尽量使用一次性针头与注射器。