第十章 外科病人的输液、输血
目的和要求
1、掌握外科病人最常见的水、电解质、酸碱平衡失衡的诊断、治疗。
2、掌握外科病人体液失调的综合防治，
3、掌握输液计划的制定。
4、了解输血的适应症和并发症。
实习内容
第一节 概述
水、电解质和酸碱平衡是保持人体内环境相对稳定，进行正常物质代谢的基本保证。创伤、手术以及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些失调成为外科疾病治疗中的一个重要内容。
人体通过肾脏排尿、消化道食物摄入、皮肤蒸发、肺呼吸等途径影响水和电解质的摄入与排泄。正常成人每天水、电解质生理需要量约为，水：2000～2500ml、NaCl：4～5g、KCl：3～4g。
体液的调节是在神经-内分泌系统调节下实现的。肾脏是维持水、电解质、酸碱平衡最主要的调节器官。人体由于疾病、创伤或不正确的治疗措施的影响超出了机体的调节能力，便会发生水、电解质、酸碱平衡的失调外科。临床上最常见的水、电解质和酸碱平衡失调有缺水、失钠、血钾紊乱和代谢性酸、碱中毒。
第二节 常见的水、电解质平衡失调
体液中水和每一种电解质成份都有密切关系，其中钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，钠离子的浓度改变直接引起细胞外液渗透压的升高和降低，影响水的分布和排泄。因此，水和钠离子关系尤为密切，缺水和失钠常同时存在。细胞外液中其他离子的浓度改变虽然产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的影响仅造成成份的失调如低钾血症和高钾血症。
（一)缺水与失钠
由于造成脱水的原因不同，在缺水和缺钠的程度上各有不同，水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于失钠或缺水少于失钠，其临床表现以及处理亦各不相同。
1、等渗性缺水（Isotonic dehydration)
外科最常见的一种缺水，水和钠成比例丧失，血清钠正常范围，细胞外液渗透压正常，损失的主要为细胞外液，引起循环血量减少为特征。
（1)病因：最常用的原因有：①消化液的急性丧失；②体液急性丧失在感染区或软组织内，这些丧失的体液其水、电解质成份与细胞外液基本相同。
（2)临床表现：同时具有缺水和失钠的症状。病人具有舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松驰等组织间液减少表现。短期内丧失量达体重5%以上，则出现明显尿少、脉搏细速，血压不稳甚或下降等血容量不足的症状。同时患者有疲乏、恶心、厌食、呕吐等缺钠症状。
（3)治疗：对等渗性缺水的治疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少，静脉输入平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量达到尽快补充。补充的量常根据缺水的程度进行估计，对已有脉搏细速，血压下降等血容量明显不足症状者，估计其丧失量已达体重5%。
需要指出，等渗盐水含钠离子和氯离子均为154mmol/L，等渗性缺水时血清钠和氯在正常范围内，分别为142mmol/L和103mmol/L，等渗盐水大量输入可导致血氯升高，产生高氯性酸中毒。因此，中～重度等渗性脱水的纠正常选用平衡盐溶液，其电解质含量与血浆内含量相仿。目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠和复方氯比钠溶液之比为1:2)与碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠和等渗盐水1:2)两种。
2、高渗性脱水（Hypertonic dehydration)
虽有水和钠的同时丧失，但缺水更多，血钠值高于150mmol/L，细胞外液渗透压升高，细胞内、外液量都减少，严重时脑细胞脱水。
（1)病因：①摄入水分不够，如食管梗阻。②水分丧失过多，如高热大汗，大面积烧伤暴露。
（2)临床表现：以脱水症状为突出，口渴明显。轻度缺水，失水量占体重2～4%，除口渴外，其他症状不明显。中度缺水，失水量占体重4～6%，病人极度口渴外，尿量减少，唇干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷等细胞外液明显减少症状。重度缺水时除上述表现外，尚出现谵妄、躁狂、高热、昏迷等脑细胞脱水、大脑功能障碍表现，其失水量达体重6%以上。
（3)治疗：补给5%葡萄糖液或0.45%氯化钠溶液。所需补充液体量的估计方法有：
①按失水的程度计算：如中度脱水，其失水量占体重4～6%，每丧失体重的1%，需补约400～500ml，估计需补2000～3000ml。
②根据血钠浓度计算：补水量(ml)=[血清钠测得值（mmol/L)—血钠正常值（mmol/L)]×体重（kg)×4
计算所得的补水量不宜在当日一次输入，一般先补给一半，余一半视病情进展再分次静滴或口服。
3、低渗性脱水（Hypotonic dehydration)
失钠多于失水、血Na＋低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态细胞外液减少明显，严重时脑细胞内低渗肿胀。
（1)病因：①消化液持续丢失，如反复呕吐，长期胃肠减压或慢性肠梗阻。②大创面的慢性渗液。③应用排钠利尿剂。
（2)临床表现：以失钠症状为突出，患者疲乏、软弱无力、恶心、呕吐、头晕、视物模糊、无口渴感。失钠程度加重，血Na＋<130mmol/L，每公斤体重失钠约0.5g，则细胞外液明显减少，除上述症状外，患者脉搏细速，血压不稳，尿量减少。血Na＋<120mmol/L，每公斤体重失钠达0.75～1.25g；患者的神志淡漠，反射减弱或消失，肌痉挛性抽痛，木僵甚至昏迷等大脑细胞水肿、脑功能障碍、周围循环衰竭表现。
（3)治疗：静脉补充含钠溶液或高渗盐水，纠正细胞外液低渗状态，补充血容量。一般给予等渗盐水或2:1液（2分等渗盐水+1分等渗乳酸钠液)。若为重度失钠，出现休克者，应先快速补足血容量，早期选用部分高渗盐水如3～5%氯化钠溶液，尽快纠正血钠过低，恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞内移出。
低渗性缺水的补钠量可按以下方法估计：
①按失钠程度计算：轻度：血钠<135mmol/L，每公斤失钠量约0.25～0.5g。中度：血钠<130mmol/L，每公斤失钠量约0.5～0.75g。重度：血钠<120mmol/L，每公斤失钠量达0.75～1.25g
②按血钠下降值计算：补钠量（g)=[血钠正常植（mmol/L)－血钠测得值（mmol/L)]×0.6×体重（kg)÷17。第一日补充计算值1/2，所以60kg成人当日补钠量（g)约等于血钠正常值—血钠测得值。
（二)钾的异常
体内钾总量的98%存在于细胞内，细胞外液的含钾量共约60mmol，仅占总量2%。肾保钾作用不明显，除少尿和无尿外，钾一般总是不断地从尿中排出，即使不摄入钾、肾脏也有排钾，呈“多进多排”、“不进也排”。因此，机体容易发生细胞外钾离子代谢紊乱，表现低钾血症和高钾血症，以前者为常见。
1、低钾血症（Hypokalemia)
当血清钾低于3.5mmol/L时，称为低钾血症。
（1)原因：①长期进食不足；②从肾脏途径排出过多：如长期应用利尿剂、皮质激素等。③从肾外途径排出过多：呕吐、腹泻持续胃肠减压等。④钾向细胞内转移：输入大量葡萄糖和胰岛素、碱中毒等。
（2)临床表现：其症状主要取决于血钾降低的程度和速度，临床表现常被缺水和原发疾病所掩盖。
①神经肌肉系统：以肌无力为最早表现，四肢软弱无力。
②胃肠系统：恶心、厌食、腹胀、肠蠕动减弱甚至消失，出现肠麻痹。
③心血管系统：传导阻滞和节律异常。ECG：T波低平、ST段降低、出现Ｕ波。
（3)治疗：积极去除病因，恢复饮食，采用分次、连续补钾，边治疗边观察。①能口服者尽量口服补充10%氯化钾10～20ml，每日三次。②不能口服者，宜静脉补充10%氯化钾。每日补充4～5g，重者6～8g。静脉补充氯化钾需注意：
①见尿补钾：成人尿量>30～40ml/h可以补钾；
②浓度适宜：一般低于40mmol/L即3‰；
③速度得当：不宜超过20mmol/h；
④总量控制：不超过100～200mmol/d；
⑤连续补充：由于补钾量是分次给予，要完全纠正体内缺钾，需连续3～5天的补充治疗。
2、高钾血症（Hyperkalemia)
血清钾超过5.5mmol/L，称为高钾血症
（1)病因：①进入体内（或血液内)的钾量过多；②肾排钾功能减退；③细胞内钾的移出：如溶血、组织损伤，以及酸中毒等。
（2)临床表现：高钾血症的临床表现无特异性，最危险的是可致心博骤停。高钾血症尤其血钾浓度超过7mmol/L，都会有心电图的异常变化。典型的ECG改变为：T波高尖、QT间期延长、QRS波增宽、PR间期延长。
（3)治疗：①严格禁止任何途径的钾离子摄入；②排出体内钾离子：可利尿排钾。对无尿、肾功不全者，可用导泻，口服阳离子交换树脂或腹膜和血液透析；③保护心脏：使用钙盐拮抗钾离子对心脏的毒性作用。纠正酸中毒，静脉给予5%碳酸氢钠，促使钾离子细胞内移。用25%葡萄糖溶液100～200ml，每3～4g糖加1单位胰岛素静滴，每3-4小时一次。
1、低钙血症（Hypocalcemia)：血清钙低于2.0mmol/L称低钙血症。
⑴ 临床表现：因低钙，神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐弱，口周、指（趾)端麻木，针刺感，重者全身肌肉痉挛，腱反射亢进。
⑵ 治疗：可用10%葡萄糖酸钙10～20ml或5%氯化钙10ml静脉缓慢注射，必要时8～12小时后重复注射。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素D，以逐渐减少钙剂的静脉用量。
2、低镁血症（Hypomagnesemia)：血清镁低于0.75mmol/L时称低镁血症。
⑴ 临床表现：低镁血症时可出现类似低钙血症表现。
⑵ 治疗：对长期消化道瘘，慢性腹泻，长期禁食的病人，出现低钙血症表现，经用钙剂无效时，需按低镁血症予以纠正。25%硫酸镁5～10ml肌肉注射或稀释后静脉注射。如果出现镁中毒，应立即静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液作为对抗治疗。
第三节 酸碱平衡紊乱
外科临床以代谢性酸中毒和碱中毒多见，尤其易发生于急症病例。
（一)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)
代谢性酸中毒是外科最常见的酸碱平衡失调，主要由于体内HCO3-原发性减少所引起。
1、病因：①有机酸产生过多：休克、严重感染、损伤、禁食、饥饿等；②HCO3－丢失过多：严重腹泻、胆瘘、胰瘘、肠瘘等；③H＋排出障碍：主要见于肾功能不全；④医源性因素：长期大量使用酸性药物。
2、临床表现：呼吸深快，呼出气可带酮味，患者面色潮红，口唇樱红，重度酸中毒者可伴血压下降，持续低血压、神志不清。实验室检查：CO2、CP降低、HCO3-降低、PH值下降。
3、治疗：①轻、中度代谢性酸中毒（HCO3->16～18mmol/L)，经补充液体纠正缺水，常可自行纠正，不必额外应用碱性药物。②重度代谢性酸中毒（HCO3-<10mmol/L)，补充液体的同时应用碳酸氢钠予以纠正。一般根据酸中毒的严重程度，补给5%NaHCO3溶液。首剂可100～250ml不等，用后2-4小时复查，根据结果决定是否再给予补充以及补给量。边治疗边观察、逐渐纠正酸中毒是治疗的原则。
（二)代谢性碱中毒
体内HCO3-原发性增多，导致PH值升高，称为代谢性碱中毒。
1、病因：①体内酸性物质丧失过多：如幽门梗阻、持续长期胃肠减压。②碱性物质摄入过多，现已较少见。
2、临床表现：临床症状往往为原发疾病所掩盖，表现无特异性，需仔细观察分析，有时呼吸变浅、变慢，可伴低钾血症和脱水症状。实验室检查可见CO2-CP增高、HCO3-升高、PH值上升、血K+、血Cl-降低。
3、治疗：去除病因，补充等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低钾血症、低氯血钾，必要时可补充盐酸精氨酸。严重的代谢性碱中毒（HCO3-45～50mmol/L，PH>7.65)，可应用稀释的盐酸，一般浓度为0.1mol/L或0.2mol/L。
第四节 水、电解质、酸碱平衡失调的综合诊治
（一)体液失调的诊断
1、多数水、电解质、酸碱平衡失调都能从病史、体征得出初步诊断，因此在判断这些平衡失调的类型和程度时必须注意：
⑴ 了解是否存在可导致水、电解质、酸碱平衡失调的原发病因及其特点。
⑵ 有无水、电解质、酸碱平衡失调的症状和体征。
⑶ 实验室检查：血Na＋、Cl-、Ca＋＋、Mg＋＋、动脉血气分析等。
2、综合以上病史、体征及必要的实验室检查以确定：
⑴ 是否有体液代谢失调的存在？
⑵ 血容量是否足够？
⑶ 是什么性质的脱水？
⑷ 是否有酸碱平衡的失调？
⑸住院医师 是否缺K＋？
⑹ 有无缺Ca＋＋或缺Mg＋＋？
（二)综合防治
1、一个病因往往同时引起水、电解质、酸减平衡的多种失调，在治疗和纠正过程中应分轻重缓急、依次予以调整纠正，采取综合措施进行防治。其原则为：
⑴ 控制病因，防止体液的继续丧失。
⑵ 补充血容量、保证循环状态良好，恢复肾、肺等重要脏器的调节功能。
⑶ 纠正严重的酸碱平衡失调。轻、中度的代谢性酸中毒和碱中毒在补足血容量后常可自行纠正，严重者则需给予碱性或酸性药物补充。
⑷ 补充电解质。必须在补充血容量部份纠正酸中毒及尿量增加的基础上开始补充钾。
2、液体疗法的目的：通过液体的补充，维持病人水、电解质、酸碱平衡，纠正已发生的平衡失调，保持机体内环境的稳定。在制定输液计划前须明确：
⑴ 已发生的水、电解质、酸碱平衡紊乱的类型和程度。
⑵ 水和主要电解质的正常需要量。
⑶ 病人主要脏器如肾、心、肺等的调节功能状态。
3、输液计划的制定：
⑴ 定量：当日的水和电解质的补充总量应包括生理需要量+额外丢失量+已丢失量（1/2-2/3)三部份。
生理需要量：成人每日生理需要补液总量为2000～2500ml，其中500ml为5%G.N.S，其余为5～10%G.S，另外10%氯化钾30～40ml。
①额外丢失量：准确记录胃肠减压、胆管引流、呕吐、腹泻、大量出汗等丢失量，以丢失液水、电解质含量全量补充。
②已丢失量：即患病后机体已经丢失的体液量，经过病因、临床症状，结合化验检查判断失水缺钠的性质程度，以及有无酸碱中毒，计算其补充量，对已经丧失的量一般于当日先补充估计量的一半，余一半在2～3日内补回，以防矫枉过正。
⑵ 定质：必须首先给予水、钠的补充，根据不同情况选用等渗盐水、平衡液、高渗或低渗盐水，必要时补充适量胶体溶液，以恢复血容量，保证循环良好，主要脏器灌注充分。选用碱性溶液纠正严重的酸中毒。尿量增加(成人尿量>40ml/h)后给予氯化钾的补充。
⑶ 定速：应先快后慢，头6～8小时补充全天量的1/2，后16小时补充其余1/2量，使血容量不足能在3～4小时得到明显改善。但老年、婴幼儿，心肺功能差者应适当减慢速度。
⑷ 液体次序安排：先晶体后胶体、先浓后淡、先盐水后糖水，见尿再补钾。
⑸ 调整计划：充分考虑机体自身的调节能力，密切观察病情变化、边治疗边调整。在观察的过程中，应特别注意尿量、心率、脉搏、中心静脉压变化情况，判断血容量不足、电解质、酸碱平衡紊乱纠正的效果，以调整液体的总量、速度和成分。
第五节 输血
输血（Bloodtransfusion)包括输入全血、成份血和血浆增量剂，是治疗外伤、失血、感染等疾病引起的血液成份丢失或破坏和血容量降低的重要手段。输入的多种血液成份能改善循环，增加血容量和携氧能力，提高血浆蛋白，增进免疫力和凝血功能。输血虽有治疗作用，但应当注意血液制品也有潜在的危险性，外科医生应当严格掌握输血的适应症，正确选用各种血液制品。
（一)输血的适应症
1、急性出血：失血量达总血容量20%或以上（>1000ml)时，需输注血浆增量剂、全血或浓缩红细胞。
2、贫血或低蛋白血症：输注浓缩红细胞、血浆、浓缩的白蛋白。
3、重症感染：根据情况输注全血、血浆、浓缩粒细胞等。
4、凝血机制障碍：根据不同的原发疾病，输注凝血因子、血小板、纤维蛋白原或新鲜全血和血浆。
（二)输血程序与技术
1、输血前必须重复鉴定血型和交叉配血试验。
2、输注前须经两人以上全面核对无误后方可输用。
3、途径：输血途径有静脉输血、动脉输血等。经周围静脉输注是最常用的输血途径。
医学检验网4、输注速度：成人一般5～10ml/min，小儿10滴/分钟左右。年老和心功能较差者应以较慢速度输注。急性大出血时，可加压快速输注。
5、血液中一般不应加入任何药物，以免发生溶血或凝血。
6、血液只能与等渗盐水或平衡液直接接触。
7、加强观察，输血后血袋保留2小时，以备检验复查。
8、库藏4℃冷血严禁任意摇晃，以防溶血。
（三)主要并发症
1、发热反应。
2、过敏反应。
3、溶血反应。
4、细菌污染反应。
5、循环超负荷。
6、疾病传播。
7、大量输血后的其他并发症如高钾血症、碱中毒、低体温等。
实习方法
1、教师选择有明显水、电解质、酸碱平衡紊乱的病人，由学生分组进行病史询问、查体，分析其病因、临床表现，对存在的体液失调作出正确、完整的诊断，拟定治疗方案和输液计划。
2、教师对学生作出的诊断和制定的输液计划进行评讲。
3、教师选择2～3个需输全血或成分血的病人，讲解输血的适应症、输血程序与技术以及输血的主要并发症。
思考题
1、体液失调的诊断应包括哪些内容？
2、液体疗法首先应纠正的体液平衡紊乱有哪些？
3、输血的适应症和并发症？
（刘 铭)
