第十五章  外科感染

（surgical infection)

目的要求

1、 掌握外科应用抗菌素的原则，了解常见外科感染抗www.med126.com/rencai/菌素的选用方法。

2、 掌握www.med126.com/yishi/脓毒症的临床表现、诊断和治疗原则；熟悉脓毒症、菌血症的概念、了解全身性炎症反应综合症的概念。

3、 熟悉疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎的概念，临床表现，诊断和治疗原则。

4、 熟悉手部急性化脓性感染的临床表现，诊断和治疗原则。

5、 熟悉破伤风、气性坏疽等有芽孢厌氧菌感染的临床表现，诊断和治疗原则。

6、 了解外科感染临床表现，诊断和治疗的共性。

实习内容

第一节  概述

外科感染的分类：

【诊断要点】

（一)临床表现

1、全身状态：注意生命体征变化、有无全身性炎症反应综合症表现、感染中毒症状、器官功能障碍、影响免疫功能状态的因素（糖尿病、免疫抑制剂等)。

2、局部表现：红、肿、痛、热；腹肌紧张。

3、特异性表现：肌肉强直痉挛、皮下捻发感/捻发音。

4、抗菌素使用情况。

全身性炎症反应综合症（Systemic inflammatoryresponse syndrome，SIRS)：指任何疾病因素（包括感染、创伤、烧伤等)作用于机体所引起的全身性炎症反应，应具备以下2项或2项以上体征：⑴ 体温 >38 OC或<36OC；⑵  心率>90次/分；⑶ 呼吸>20次/分或PaCO2<4.27KPa(32mmHg)；⑷ WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L,或幼稚细胞>10%。

（二)医技检查

1、实验室检查

⑴ WBC总数及分类、小便常规

⑵ 肝、肾功能

⑶ 病原菌检测：  病灶分泌物涂片镜检, 细菌培养及药敏

2、影像学检查

⑴ B超：检测胸腔、腹腔、关节腔、肝、胆、胰、肾、乳腺、阑尾等器官病变。

⑵ X线检查：用于肺、胸腔、脊柱、骨、关节等病变诊断。

⑶ CT、NMRI：可提供更直观的二维或三维图像，准确清晰。

  【治疗】

原则：抑制致病菌生长、清除坏死物、促进机体组织修复 ；局部和全身治疗并重。

（一)局部治疗

1、促进炎症局限、避免感染扩散：制动、局敷、理疗、局部封闭。

2、清除坏死物、引流病灶：穿刺或手术。

（二)抗菌药物的应用：抗菌素（详后)、局部外用抗菌剂、中医药。

（三)改善全身状态： 控制过度炎症反应；维持水、电解质、酸碱平衡；纠正营养代谢紊乱、低蛋白血症、贫血；纠正休克、防止器官功能损害；改善免疫功能状态。

   第二节  浅部化脓性感染

疖(furuncle)：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，常由金葡菌、表皮葡萄球菌或其它病菌引起。

痈(carbuncle)：相邻的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，可累及深层皮下结缔组织，炎症范围大、全身影响较重，初常由金葡菌单独引起，可迁延形成多菌感染。

急性蜂窝织炎(acute cellulites)：皮下疏松结缔组织的急性化脓性感染，多由乙型溶血性链球菌引起，病变扩展较快，常伴有毒血症、或菌血症。分类：一般性皮下蜂窝织炎、新生儿皮下坏疽、老年皮下坏疽、颌下急性蜂窝织炎、产气性皮下蜂窝织炎。

丹毒(erysipelas)：乙型溶血性链球菌引起的皮内淋巴管网急性炎症，病变范围包括局部皮肤及淋巴引流区，伴有全身性炎症反应。

【治疗】 

（一)局部：红肿期：局敷、理疗。

   成脓期：切开、清除坏死物、充分引流

（二)全身反应明显者：青霉素、红霉素、复方新诺明。

第三节  手部急性化脓性感染 

（一)甲沟炎/脓性指头炎：早期局敷；成脓期：甲沟旁/末节指侧切开引流。

（二)化脓性腱鞘炎：中、近指节肿痛、弯曲。指节侧面切开引流。

（三)化脓性滑囊炎：

1、桡侧：拇指肿痛、不能伸直外展，大鱼际触痛。拇指侧面大鱼际掌面切开引流。

2、尺侧：小指肿痛屈曲，小鱼际触痛。小指侧面小鱼际掌面切开引流。

（四)掌深间隙感染

1、鱼际间隙：大鱼际和“虎口”肿痛，示指、拇指屈曲，伸直剧痛。屈拇肌与掌腱膜之间切开引流。

2、掌中间隙：掌心、掌背肿痛，中指、无名指、小指屈曲，伸直剧痛 。中指、无名指指蹼间掌面，不超过掌横纹。

以上疾病在局部处理的同时均需早期应用青霉素、红霉素、复方新诺明类抗菌素。

第四节  全身性化脓性感染

（一)概念

1、脓毒症(sepsis)：由感染引起的全身性炎症反应综合症。有SIRS表现并证实细菌存在或高度可疑有感染病灶。

2、严重脓毒症：脓毒症伴有器官功能不全、低灌注或低血压者。低灌注包括乳酸性酸中毒、少尿、或急性意识状态改变障碍。

3、脓毒性休克：指脓毒症经足量液体复苏后仍伴有无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注或器官功能不全。

4、菌血症(bacteremia)：血培养检出病原菌。

5、肠源性感染(gut derived infection)：严重创伤、大面积烧伤等危重病人，肠粘膜屏障受损，肠内致病菌、内毒素经肠道移位导致感染。  

（二)临床表现：从SIRS、脓毒症、严重脓毒症到脓毒性休克的各种表现均可出现。可分为：

1、革兰氏染色阳性细菌脓毒症：细菌毒素致外周血管扩张、阻力降低。多高热、面红肢暖、可谵妄昏迷、高排低阻性休克。

2、革兰氏染色阴性杆菌脓毒症：细菌毒素致外周血管收缩、微循环淤滞 。多寒颤发热或体温不升、肢冷发绀、少尿无尿，低排高阻性休克。

3、真菌性脓毒症：多发生于菌群失调时, 表现酷似革兰氏染色阴性杆菌脓毒症。

（三)诊断要点

1、感染病灶 + 脓毒症表现

2、血液、脓液等体液细菌培养致病菌可确定种类。

（四)治疗原则：处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌、全身支持。

   第五节 有芽孢厌氧菌感染

一、破伤风

破伤风(tetanus)是由破伤风梭菌引起。

（一)临床表现：

1、潜伏期1~12天（多6~12天)

2、前驱症状：乏力头昏、咀嚼无力、肌痛肌紧、反射亢进。 

3、典型症状：苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张、通气困难；光、声、饮水诱发。

（三)诊断要点： 不洁分娩、创伤污染史 + 临床表现

（四)预防： 创伤后及时清创，TAT 1500~3000u皮下注射。

（五)治疗：

1、杀菌、清除毒素来源：清创，局部3%过氧化氢液冲洗；青霉素。

2、中和游离毒素：抗毒素、破伤风人体免疫球蛋白。

3、控制解除痉挛：苯巴比妥钠、冬眠合剂。

4、保持气道通畅、防治并发症。

二、气性坏疽

气性坏疽（gas gangrene)是梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。

（一)临床表现：创伤后8h~6日发病、烦躁不安、肤唇苍白、发热脉速、大汗、溶血；创伤处胀裂样剧痛、严重肿胀、蔓延迅速、皮下、组织间积气、恶臭。12h~24h病情急剧恶化。

（二)诊断：局部表现+分泌物涂片见革兰氏染色阳性的粗大杆菌+x线片示软组织积气。

（三)治疗：急诊彻底清创、大剂量青霉素、高压氧、全身支持。

  第六节  外科应用抗菌素的原则

（一)抗菌药物应用指征：

1、较严重的感染:  如:急性蜂窝织炎、急性阑尾炎、等。 

2、预防可能发生的感染：如：严重污染的创伤、开放性骨折、大面积烧伤、污染性手术、非污染性手术但若继发感染则后果严重者（如：心脏手术、人工材料置入等)、病员有感染高危因素者（如：糖尿病、免疫功能低下等)。

（三)抗菌药物的选择和使用：

1、根据体液、分泌物致病微生物检查和药敏试验结果选择抗菌素。

2、根据临床经验选择给药种类、途径、疗程: 感染病灶所在部位、病灶局部情况、全身病情。

3、根据药物在组织器官的分布浓度和渗透能力选择：

如：氯霉素、氨苄青霉素、头孢菌素等易穿透血脑屏障；氟嗪酸、甲硝唑、氯霉素等易穿透血胰屏障。

4、根据年龄、体重、器官功能状态、药物毒付反应选择用药剂量、间隔、种类。

5、应遵循的一般原则：能单用，不联合；能窄谱，不广谱；能短用，不长期；能一线，不二线。

（四)抗菌药物联合用药指征

严重感染、混合感染、较长期用药、致病微生物种类未明的严重脓毒症、  脓毒性休克等。

实习方法

学生在教师指导下对住院病员进行病史询问、查体；在教师主持下讨论明确诊断和决定治疗方案所需要的辅助检查手段；以及疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案。教师示教，学生参观脓肿切开引流、感染伤口的换药处理。

思考题

外科感染抗菌素应用的原则是什么？

脓毒症的临床特点，如何处理？ 

  （雷正明)