临床麻醉学教研室理论教案
| 课程名称 | 临床麻醉学 | 年级 | 04级 | 专业、层次 | 麻醉本科 |
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| 授课教师 |
| 职称 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 2 |
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| 授课题目（章、节) | 第二十七章 老年病人手术的麻醉 |
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| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 《临床麻醉学》第二版，徐启明主编，人民卫生出版社2005年11月 《现代麻醉学》第三版 曾因明主编，人民卫生出版社2004年7月 |
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| 目的与要求： 1、了解老年病人的生理改变及对麻醉的影响。 2、掌握老年病人常用麻醉方法及注意事项。 |
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| 教学内容与时间安排、教学方法： 1、概述 5min 2、老年人生理学特点 35min 3、老年人手术麻醉特点 40min 教学方法：多媒体及临床病例讨论 |
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| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点： （1)老年人生理学特点 （2)老年病人常用麻醉方法及注意事项。 教学难点： 老年人生理学特点 突破难点的方法： 多媒体 |
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| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 |
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| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | |||||||||
| 概述 医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长——老年病人的手术增加 W H O： 49—59 岁 中年 60—74 岁 较老年 75—89 岁 老年 》90 岁 长寿老年 老年人的年龄界限: 65岁 值得注意的是： 实际年龄和生理年龄可能有差异； 临床上单用年龄来计算病人是否老年有一定局限性。 一个人随着年龄的增长，机体也在发生着一系列复杂的病理生理改变： A 衰老性改变： B 老年人本身容易发生的 病理生理改变： C 长期生活过程中所患疾病 遗留下来的病理生理改变：
老年人生理学特点 n C N S 变化 1 反应迟钝，痛阈增高， 判断力不同程度的障碍； 中枢神经系统呈退行性改变(功能低下), 脑萎缩, 自主神经的兴奋性下降. 2 脑组织慢性供血不足； 脑血流量减少约 20%. 3 体温调节不灵敏； 中枢神经系统功能低下, 基础代谢率低（甲状腺功能减退)， 血管对寒冷的收缩反应减弱. n C N S 影响 (1) 对麻醉药敏感： 吸入全麻药 —— MAC随年龄增加而下降。使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷1MAC在年轻人0.84%、而老年人降至0.6%. 静脉全麻药 ——老年人对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高，硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为2.8mg/kg，而高龄降至1.8mg/kg. 在80岁时地西泮的半衰期可延长至90小时之久，较年轻人增加近4倍. 所以经验表明老年人使用静脉麻醉药应减量50% 。 阿片类药 ——老年人对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至15h、所以经验表明老年人使用阿片类药剂量应减少50%为宜. 肌松药——决定于药物各自的药代动力学 阿曲库铵: Hoffman消除，很少受增龄的影响。 琥珀胆碱: 血浆胆碱酯酶水解，老年人血浆胆碱酯酶的活力明显下降，所需剂量也下降。 泮库溴铵: 主要经肾排出，高龄可使清除率降40%,并使作用时间延长65%。 维库溴铵: 大部分以原形从胆汁腓出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。 肌松药的拮抗: 拮抗药剂量不宜减少,但一般不用. 局部麻醉药——用量宜少 老年人对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水 、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所 （2)对缺氧耐受力差； 脑血流量减少, 脑血管自动调节能力差. (3) 术中容易产生高热或体温不升 主要与环境温度有关. n 循环系统 变化 1 心输出量降低 : 心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。 自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。 2 常有心率和心律的改变: 冠脉 的血流储备减少 ，心肌缺血缺氧。 3 血容量减少： 血液粘滞性增加。 4 脱水状态: 以细胞内液减少明显. 5 末梢血管阻力增加： n 循环系统 影响 1 心脏代偿功能低下： 心输出量降低，心率和心律的改变.(表) 就麻醉和手术危险性而言，ECG以下几种情况应引起重视： 1、 心肌梗死 2、 多源性室性早搏 3、 2—3 度房室传导阻滞 4、完全性左束支传导阻滞或伴有右室肥大的右束支传导阻滞 5、 S--T 段或 T 波明显异常 或 多导联低电压的病人 6、 房颤伴心室率快的病人
2 对失水、失血的耐受力差： 血容量减少并处于一个脱水状态，加之心脏代偿功能低下，即对失水、失血的耐受性差，但又难于耐受过量的容量负荷. 输液原则：量出为入 3 &n卫生资格考试网bsp; 血压升高： n 呼吸系统 变化 呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面： 1、肺活量下降、功能残气量增加 —— 吸入气稀释 产生老年性“低氧血症”。 PaO2每增加10岁下降4mmHg。 2、气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青人的1/3左右 —— 呼吸道清洁作用降低 n 呼吸系统 影响 1、麻醉用药应对呼吸影响小 . 2、保持呼吸道畅通，充分给氧 . 3、术前呼吸道抗感染. 呼吸道抗感染是最好的排痰方法 充分的排痰是解决缺氧的关键手段 4、术前至少禁烟一周. 肝肾功能 变化 在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显 肝脏: 解毒功能降低: 肝血流量减少40~50%，肝细胞数目减少, 肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害; 可使药物作用增强或持续时间延长。 合成功能降低: 蛋白质合成功能降低－－血浆蛋白降低,血浆胆碱酯酶活性降低. 肾脏: 生理功能减弱 肾血流量减少，肾小球萎缩, 肾单位数目减少.肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药，药物的药效增强，作用时间延长。 肾浓缩能力降低保留水的能力下降，容易出现水、电解质失衡。 n 肝肾功能 影响 肝脏: 经肝脏代谢的药物, 药效增强，作用时间延长。 肾脏: 1、老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能降低，易发生失代偿. 2、需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确掌握用药剂量。 3、避免使用有肾毒性的药物. n 内分泌系统 变化 肾上腺: 肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下 ： 一般只能耐受中等程度的应激反应 。 影响 应激反应的能力下降. n 其它 变化 脂肪增多, 体内含水量减少(脱水状态), 骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。 影响 椎管内麻醉时穿刺困难、 插管困难. n 老年人血浆蛋白与药物的结合率降低, 使药物的非结合分子增加一倍以上，药物的药效增加，作用时间延长。 对老年病人而言，有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合: （1)白蛋白浓度降低，影响与麻醉药的结合； （2)血浆蛋白结合药物的效能降低； （3)同时服用多种药物可能影响血浆蛋白与麻 醉药的有效结合； （4)伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其 与药物结合的效能降低。 老年人药代动力学的特点 (1) 老年人脂溶性药物的分布容积增大，药物的作用时间延长。 (2)老年人血浆蛋白浓度降低，使药物的非结合分子增加，药物的药效增加。 (3)老年人肝脏的酶水平降低，影响药物的代谢，药物的作用时间延长。 (4)老年人肾脏排泄功能降低，药物的作用时间延长。 老年人手术麻醉特点 麻醉前评估 麻醉前访视 : 复习病史; 常规体检; 常规检查; 特殊检查; 麻醉前危险因素的评估: ASA分级： 心脏: 心功能分级： 心脏危险因素评分： 高血压危险因素评分： 呼吸: 呼吸困难程度分级: 呼吸储备功能测定: 憋气试验 肺活量测定 肺功能测定： 动脉血气分析: 肝肾功能评估:
老年人生理异常指标 ECG : 心肌缺血, 梗死, 房颤, 多源性及频发性室性早搏, 2—3 度房室传导阻滞 , 完全性左束支传导阻滞, 肺性P 波, 心胸比>0.5。 循环: 2—3期高血压，血压>160/100mmHg。 肺: 慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病， 桶状胸明显。 呼吸功能: 憋气试验<30秒，SaO2<90%， 中度以上阻塞性或限制性通气障碍， 实测肺活量 / 预测肺活量 < 85 % 老年人生理异常指标 肝脏: 肝功能异常, 血浆蛋白 < 50 g/L 白蛋白 < 29 g/L 肾脏: RPF<225ml/min GFR<40ml/min血 肌酐>133umol/L 血尿素氮>7.1mmol/L 其它: Hb <9g % 血清钾<3.0mmol/L 脑血管意外 糖尿病 麻醉前可以不处理的异常或非绝对禁忌的合并症: 1 单纯性高血压不合并有脏器功能障碍. 2 单纯心室肥厚不合并有脏器功能障碍. 3 一般心律失常或 S---T, T波改变. ECG异常: 多源性室早，伴有血液动力学紊乱的心律失常: 术前均需内科治疗 冠心病人： 70岁以上可超过50%。心肌梗死者围术期的再梗死发生率近年来有所降低，一般，在3个月内5.7%，3~6个月内2~3%。以前，既使是超过6个月围术期再梗死的发生率也>5%。 术中心肌缺血与心率过快，血压波动及冠状动脉痉挛有关。药物治疗主要是用β受体阻滞药，硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等.并给予吸氧，控制心率和血压，纠正心律不齐，保持病人安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛. 高血压病人： 如非急症手术，高血压病人术前均需内科治疗，使血压控制在接近正常水平，术前血压控制于145/90mmHg水平即可。至少160/100mmHg以下. 现公认抗高血压治疗应持续到麻醉前，不可突然停用降压药， 否则可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。 麻醉师术前必须了解病医.学全在线www.med126.com人所用抗高血压药物的种类和剂量，因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。同时还应了解电解质是否正常. 术前舒张压>110mmHg: 择期手术延期进行.
糖尿病人: n 单纯饮食控制的糖尿病人: n 口服降糖药的糖尿病人: 围术期改用胰岛素 n 用胰岛素控制的糖尿病人: n 术前控制血糖和尿糖 空腹血糖 ： 5.5~8.3mmol/L(100~150mg%) 尿糖： 定性（-)/（+)/（++)； 定量<0.5%/24hr 血酮（-)，尿酮（-)
围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是控制血糖，同时术中输注平衡液。 n 麻醉中血糖控制的指标： 血糖 8.3~11.1mmol/L， >13.9mmol/L 需胰岛素治疗 尿糖 （±~+)；尿酮体（-) 术中补充葡萄糖可按血糖情况，按比例同时给胰岛素（1U：2~4g葡萄糖)。 当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素5~10U，并反复检测血糖。
帕金森症： 症状严重者可产生限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛。如伴随有植物神经功能障碍可表现为呼吸道分泌增多、体位性低血压等。 常用治疗药物:左旋多巴. 麻醉选择虽无特殊，但麻醉期间血压容易波动，术后容易 发生呼吸抑制。 具有多巴胺对抗作用的丁酰苯类药（如氟哌利多)和丙嗪类药宜避免使用。 术前治疗帕金森症的用药在围术期应继续使用，停药后经5~12h即可症状复发或加重。
麻醉前准备 ECG检查： 40岁以上常规检查。 心功能估计： 屏气试验、心功能判断、心脏B超。 呼吸功能估计： 即往病史、呼吸功能测定、 生化检查： Hb 》10 g % 总蛋白 》6 g % 血小板 》10万/mm3 麻醉前用药： 原则 —— 用量宜小、宁少勿多。 麻醉选择 原则 —— 简单有效、 麻醉方法 n 局部浸润麻醉： 范围小、部位表浅的手术. 注意事项： 1 麻醉前用药： n 神经阻滞麻醉: 上肢手术 / 颈部手术 注意事项: 同局部浸润麻醉 n 腰麻：下腹部 / 下肢手术 特点: 1、 起效快； 2、 扩散广； 3、 时间长； n 腰麻： 注意事项： 1、 严格掌握适应证和禁忌证; 2、 严格控制麻醉平面; 《T6为好、老年人以== 或《T10为最安全 。 3、 减少腰麻用药量; n 硬膜外麻醉：腹部 / 下肢手术 特点: 1、 起效时间缩短； 2、 阻滞平面增宽； 3、 时间延长； n 硬膜外麻醉： 注意事项： 1、用药量宜小； 2 、麻醉平面不宜过广; 循环系统的代偿调节能力差,因此老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普通成人. 3 、心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜外麻醉; 4、 慎用强化药物 ；
强化麻醉 n 定义: 局麻时, 复合适当的镇静药, 镇痛药或安神药以增强麻醉效果, 称强化麻醉。 n 目的: 增加术中的舒适感, 或消除某些不适, 如:紧张，牵拉疼，恶心，呕吐。 n 条件: 必需在主要麻醉效果好的基础上使用. n 最佳程度: 呼之能应, 不呼则睡. n 注意事项： 1、强化麻醉并非把病人置于全麻状态. 2、如麻醉本身已引起呼吸,循环的抑制, 则禁用强化麻醉. n 插管麻醉：开胸 / 腹部大手术 麻醉诱导——经典模式 注意事项 1、 适宜的麻醉深度 2、 诱导时充分去氮吸氧 麻醉维持——复合麻醉 n 插管麻醉注意事项—— 1 保持呼吸道畅通，术中充分給氧； 2 调整正确的呼吸参数 ； 3 全麻用药量宜小； 4 以满足手术要求的最浅麻醉为宜； 5 加强术中监测 ； 6 及时补充血容量 ：量出为入 7 术后正确估计通气情况；适时拔管.
| 多媒体 多媒体 多媒体
| （★重点，☆难点， 5min
35min
40min
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| 小 结 | 本章介绍了老年人生理学特点及生理学改变对麻醉的影响。较详细的讲述了老年病人常用麻醉方法及注意事项。 | ||||||||||
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、椎管内麻醉在老年病人的应用？ 2、强化麻醉的应用？ | ||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | |||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | |||||||||||
