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临床麻醉学-理论教案:第二十七章
来源:泸州医学院 更新:2013/9/30 字体:

临床麻醉学教研室理论教案

 

课程名称

临床麻醉学

年级

04级

专业、层次

麻醉本科

 

授课教师

 

职称

课型(大、小)

学时

2

 

授课题目(章、节)

第二十七章   老年病人手术的麻醉

 

基本教材及主要参考书

(注明页数)

《临床麻醉学》第二版,徐启明主编,人民卫生出版社2005年11月

《现代麻醉学》第三版  曾因明主编,人民卫生出版社2004年7月

 

目的与要求:

1、了解老年病人的生理改变及对麻醉的影响。

2、掌握老年病人常用麻醉方法及注意事项。

 

教学内容与时间安排、教学方法:

1、概述  5min

2、老年人生理学特点  35min

3、老年人手术麻醉特点   40min

教学方法:多媒体及临床病例讨论

 

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点:

教学重点: (1)老年人生理学特点

(2)老年病人常用麻醉方法及注意事项。

教学难点:  老年人生理学特点

突破难点的方法:  多媒体

 

教研室审阅意见:

  教研室主任签名:

   年   月 日

 

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

概述

医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长——老年病人的手术增加

W H O: 49—59 岁  中年

60—74 岁  较老年

75—89 岁  老年

   》90 岁  长寿老年

老年人的年龄界限: 65岁

值得注意的是:  实际年龄生理年龄可能有差异;  临床上单用年龄来计算病人是否老年有一定局限性。

一个人随着年龄的增长,机体也在发生着一系列复杂的病理生理改变:

A  衰老性改变:

B  老年人本身容易发生的 病理生理改变:

C  长期生活过程中所患疾病 遗留下来的病理生理改变:

 

老年人生理学特点

C N S 变化

1 反应迟钝,痛阈增高, 判断力不同程度的障碍;

   中枢神经系统呈退行性改变(功能低下),

   脑萎缩,

   自主神经的兴奋性下降.

脑组织慢性供血不足;

   脑血流量减少约 20%.

体温调节不灵敏;

   中枢神经系统功能低下,

   基础代谢率低(甲状腺功能减退),

   血管对寒冷的收缩反应减弱.

C N S  影响

(1) 对麻醉药敏感:

 吸入全麻药 —— MAC随年龄增加而下降。使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷1MAC在年轻人0.84%、而老年人降至0.6%.

 静脉全麻药 ——老年人对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高,硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为2.8mg/kg,而高龄降至1.8mg/kg. 在80岁时地西泮的半衰期可延长至90小时之久,较年轻人增加近4倍. 所以经验表明老年人使用静脉麻醉药应减量50% 。

阿片类药 ——老年人对阿片类的增效作用更为显著,如吗啡的药效可增加4倍,芬太尼30ug/kg即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至15h、所以经验表明老年人使用阿片类药剂量应减少50%为宜.

肌松药——决定于药物各自的药代动力学

阿曲库铵Hoffman消除,很少受增龄的影响。

琥珀胆碱血浆胆碱酯酶水解,老年人血浆胆碱酯酶的活力明显下降,所需剂量也下降。

泮库溴铵主要经肾排出,高龄可使清除率降40%,并使作用时间延长65%。

维库溴铵大部分以原形从胆汁腓出,经肾排出仅为20%,所以高龄很少增加药效,偶尔延长作用时间。

肌松药的拮抗:   拮抗药剂量不宜减少,但一般不用.

局部麻醉药——用量宜少

   老年人对局部麻醉药的需要量也减少,可能由于细胞膜通透性的改变、脱水 、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所

2)对缺氧耐受力差;

 脑血流量减少,

  脑血管自动调节能力差.

(3)   术中容易产生高热或体温不升

主要与环境温度有关.

循环系统 变化

心输出量降低 :

  心肌收缩力减弱,心室顺应性降低。

  自主神经兴奋性下降,对循环系统的调节减弱。

常有心率和心律的改变:

   冠脉 的血流储备减少 ,心肌缺血缺氧。

血容量减少:  血液粘滞性增加。

脱水状态: 以细胞内液减少明显.

末梢血管阻力增加:

循环系统  影响

1 心脏代偿功能低下:

  心输出量降低,心率和心律的改变.(表)

就麻醉和手术危险性而言,ECG以下几种情况应引起重视:

1、 心肌梗死

2、 多源性室性早搏

3、 2—3 度房室传导阻滞

4、完全性左束支传导阻滞或伴有右室肥大的右束支传导阻滞

5、 S--T 段或 T 波明显异常 或 多导联低电压的病人

6、 房颤伴心室率快的病人

 

2 对失水、失血的耐受力差:

血容量减少并处于一个脱水状态,加之心脏代偿功能低下,即对失水、失血的耐受性差,但又难于耐受过量的容量负荷.

   输液原则:量出为入

3 &n卫生资格考试网bsp; 血压升高:

呼吸系统   变化

 呼吸储备功能明显降低,这主要表现在肺容量方面:

1、肺活量下降、功能残气量增加 —— 吸入气稀释

  产生老年性“低氧血症”。

  PaO2每增加10岁下降4mmHg。

2、气道反射和咳嗽反射减弱,约只有年青人的1/3左右

——  呼吸道清洁作用降低

呼吸系统  影响

1、麻醉用药应对呼吸影响小 .

2、保持呼吸道畅通,充分给氧 .

3、术前呼吸道抗感染.

  呼吸道抗感染是最好的排痰方法

  充分的排痰是解决缺氧的关键手段

4、术前至少禁烟一周.

    肝肾功能   变化

在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显

肝脏:   解毒功能降低:

  肝血流量减少40~50%,肝细胞数目减少, 肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害; 可使药物作用增强或持续时间延长。

合成功能降低:

  蛋白质合成功能降低--血浆蛋白降低,血浆胆碱酯酶活性降低.

肾脏生理功能减弱

   肾血流量减少,肾小球萎缩, 肾单位数目减少.肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药,药物的药效增强,作用时间延长。

   肾浓缩能力降低保留水的能力下降,容易出现水、电解质失衡。

肝肾功能 影响

肝脏:

经肝脏代谢的药物,  药效增强,作用时间延长。

肾脏:

1、老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能降低,易发生失代偿.

2、需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确掌握用药剂量。

3、避免使用有肾毒性的药物.

内分泌系统  变化

肾上腺:

肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下 :

一般只能耐受中等程度的应激反应 。

 影响

  应激反应的能力下降.

其它  变化

   脂肪增多,

   体内含水量减少(脱水状态),

   骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。

   影响

   椎管内麻醉时穿刺困难、

   插管困难.

n   老年人血浆蛋白与药物的结合率降低, 使药物的非结合分子增加一倍以上,药物的药效增加,作用时间延长。

对老年病人而言,有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合:

(1)白蛋白浓度降低,影响与麻醉药的结合;

(2)血浆蛋白结合药物的效能降低;

(3)同时服用多种药物可能影响血浆蛋白与麻

  醉药的有效结合;

(4)伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其

  与药物结合的效能降低。

老年人药代动力学的特点

(1) 老年人脂溶性药物的分布容积增大,药物的作用时间延长。

(2)老年人血浆蛋白浓度降低,使药物的非结合分子增加,药物的药效增加。

(3)老年人肝脏的酶水平降低,影响药物的代谢,药物的作用时间延长。

(4)老年人肾脏排泄功能降低,药物的作用时间延长。

老年人手术麻醉特点

麻醉前评估

麻醉前访视 :  复习病史;

   常规体检;

   常规检查;  

   特殊检查;

麻醉前危险因素的评估:

ASA分级:

心脏心功能分级:

  心脏危险因素评分:

  高血压危险因素评分:

呼吸呼吸困难程度分级:  

  呼吸储备功能测定: 憋气试验 肺活量测定

  肺功能测定:

  动脉血气分析:

肝肾功能评估:

 

老年人生理异常指标

ECG :   心肌缺血, 梗死, 房颤, 多源性及频发性室性早搏,

   2—3 度房室传导阻滞 ,   完全性左束支传导阻滞,

   肺性P 波,   心胸比>0.5。

循环: 2—3期高血压,血压>160/100mmHg。

: 慢支炎及哮喘病史,慢性阻塞性肺病,

  桶状胸明显。

呼吸功能:   憋气试验<30秒,SaO2<90%,

中度以上阻塞性或限制性通气障碍,

实测肺活量 / 预测肺活量 < 85 %

老年人生理异常指标

肝脏肝功能异常,   血浆蛋白 < 50 g/L 白蛋白 < 29 g/L

肾脏:   RPF<225ml/min GFR<40ml/min血

   肌酐>133umol/L 血尿素氮>7.1mmol/L

其它: Hb  <9g %   血清钾<3.0mmol/L

   脑血管意外 糖尿病

麻醉前可以不处理的异常或非绝对禁忌的合并症:

1 单纯性高血压不合并有脏器功能障碍.

2 单纯心室肥厚不合并有脏器功能障碍.

3 一般心律失常或  S---T,  T波改变.

ECG异常:

窦性心动过缓阿托品试验

多源性室早,伴有血液动力学紊乱的心律失常: 

   术前均需内科治疗

冠心病人:  

70岁以上可超过50%。心肌梗死者围术期的再梗死发生率近年来有所降低,一般,在3个月内5.7%,3~6个月内2~3%。以前,既使是超过6个月围术期再梗死的发生率也>5%。

   术中心肌缺血与心率过快,血压波动及冠状动脉痉挛有关。药物治疗主要是用β受体阻滞药,硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等.并给予吸氧,控制心率和血压,纠正心律不齐,保持病人安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛.

高血压病人:

   如非急症手术,高血压病人术前均需内科治疗,使血压控制在接近正常水平,术前血压控制于145/90mmHg水平即可。至少160/100mmHg以下.

现公认抗高血压治疗应持续到麻醉前,不可突然停用降压药, 否则可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。

  麻醉师术前必须了解病医.学全在线www.med126.com人所用抗高血压药物的种类和剂量,因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。同时还应了解电解质是否正常.

术前舒张压>110mmHg: 择期手术延期进行.

 

糖尿病人:

n   单纯饮食控制的糖尿病人:

n   口服降糖药的糖尿病人:  围术期改用胰岛素

n   用胰岛素控制的糖尿病人:

n   术前控制血糖和尿糖

空腹血糖 : 5.5~8.3mmol/L(100~150mg%)

尿糖:   定性(-)/(+)/(++);  定量<0.5%/24hr

血酮(-),尿酮(-)

 

围术期应控制血糖,但要求不宜过严,因发生低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是控制血糖,同时术中输注平衡液。

n   麻醉中血糖控制的指标:

血糖   8.3~11.1mmol/L,   >13.9mmol/L  需胰岛素治疗

尿糖 (±~+);尿酮体(-)

术中补充葡萄糖可按血糖情况,按比例同时给胰岛素(1U:2~4g葡萄糖)。

  当血糖超过14mmol/L时,可静注胰岛素5~10U,并反复检测血糖。

 

帕金森症:

症状严重者可产生限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛。如伴随有植物神经功能障碍可表现为呼吸道分泌增多、体位性低血压等。

常用治疗药物:左旋多巴.

麻醉选择虽无特殊,但麻醉期间血压容易波动,术后容易

发生呼吸抑制。

  具有多巴胺对抗作用的丁酰苯类药(如氟哌利多)和丙嗪类药宜避免使用。

术前治疗帕金森症的用药在围术期应继续使用,停药后经5~12h即可症状复发或加重。

 

     麻醉前准备

ECG检查:  40岁以上常规检查

心功能估计:   屏气试验、心功能判断、心脏B超。

呼吸功能估计:   即往病史、呼吸功能测定、
  术前呼吸道抗感染、禁烟一周.

生化检查:  Hb  》10 g %

   总蛋白   》6 g %

   血小板  》10万/mm3

麻醉前用药:   原则 —— 用量宜小、宁少勿多。

麻醉选择

原则 —— 简单有效、
对呼吸循环影响小.
  小手术: 局麻、神经阻滞。
 
腹部/下肢手术:   椎管内麻醉
  大手术: 插管全身麻醉

   麻醉方法

n   局部浸润麻醉: 范围小、部位表浅的手术.

注意事项: 1   麻醉前用药:
   2  手术中: 量、   静、   监。

n   神经阻滞麻醉: 上肢手术 / 颈部手术

注意事项: 同局部浸润麻醉

n   腰麻:下腹部 / 下肢手术

 特点: 1、 起效快;

2、 扩散广;

3、 时间长;

n   腰麻:  注意事项:

 1、 严格掌握适应证和禁忌证;

 2、 严格控制麻醉平面;  

《T6为好、老年人以== 或《T10为最安全 。

 3、 减少腰麻用药量;

n   硬膜外麻醉:腹部 / 下肢手术

特点: 1、 起效时间缩短;

   2、 阻滞平面增宽;

   3、 时间延长;

n   硬膜外麻醉:  注意事项:

 1、用药量宜小;

 2 、麻醉平面不宜过广;

  循环系统的代偿调节能力差,因此老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普通成人.

 3 、心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜外麻醉;

 4、 慎用强化药物 ;

 

强化麻醉

n   定义:

局麻时,  复合适当的镇静药,  镇痛药或安神药以增强麻醉效果,  称强化麻醉。

n   目的:

 增加术中的舒适感,  或消除某些不适,   如:紧张,牵拉疼,恶心,呕吐

n   条件 必需在主要麻醉效果好的基础上使用.

n   最佳程度呼之能应,   不呼则睡.

n   注意事项:

1、强化麻醉并非把病人置于全麻状态.

2、如麻醉本身已引起呼吸,循环的抑制, 则禁用强化麻醉.

n   插管麻醉:开胸  /  腹部大手术

  麻醉诱导——经典模式 

注意事项   1、 适宜的麻醉深度

   2、 诱导时充分去氮吸氧

麻醉维持——复合麻醉

n   插管麻醉注意事项——

1  保持呼吸道畅通,术中充分給氧;

2  调整正确的呼吸参数 ;

3  全麻用药量宜小;  

4  以满足手术要求的最浅麻醉为宜;

5  加强术中监测 ;

6  及时补充血容量  :量出为入  

7  术后正确估计通气情况;适时拔管.

 

 

 

 

 

 

多媒体

多媒体

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(★重点,☆难点,

5min

 

35min

 

40min

 

 

 

  

 

本章介绍了老年人生理学特点及生理学改变对麻醉的影响。较详细的讲述了老年病人常用麻醉方法及注意事项。

1、椎管内麻醉在老年人的应用?

2、强化麻醉的应用?

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