课程名称

临床麻醉学

年级

专业、层次

麻醉本科

授课教师

职称

课型（大、小)

大

学时

2

授课题目（章、节)

第八章   静脉全身麻醉

基本教材及主要参考书

（注明页数)

《临床麻醉学》第二版，徐启明主编，人民卫生出版社2005年11月

《现代麻醉学》第三版  曾因明主编，人民卫生出版社2004年7月

目的与要求：

1、掌握静脉全身麻醉的基本概念。

2、掌握静脉全麻的基本原则

3、熟悉常用静脉麻醉药的麻醉方法，适应证，禁忌证，注意事项，并发症防治。

4、了解巴比妥类和非巴比妥类静脉麻醉药的麻醉方法，适应证，禁忌证，注意事项，

并发症防治。

教学内容与时间安排、教学方法：

1、静脉全身麻醉的基本概念   5min

2、分类   10min

3、静脉全麻的基本原则 5min

4、常用静脉麻醉药的临床应用 60min

教学方法：多媒体及临床病例讨论

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

教学重点：（1)静脉全麻的基本原则

（2)常用静脉麻醉药的麻醉方法，并发症防治。

教学难点：常用静脉麻醉药的麻醉方法

突破难点的方法：多媒体

教研室审阅意见：

 教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

概述

基本概念：静脉全麻药经静脉注入人体，通过血液循环，作用于CNS而产生全身麻醉的方法。

优点：1、麻醉诱导快、平稳。（一次臂脑循环时间)

2、对呼吸道无刺激，病人舒适。

  3、麻醉操作相对方便, 只需一条静脉通道。

4、无手术室污染和燃烧爆炸的危险。

5、 药物种类齐全，麻醉效应可逆转。

缺点： 1、麻醉深度不易控制。（最大的缺点)

2、不宜单独使用某一种静脉麻醉药。

3、静脉全麻时，给药的速度，药物的计量，

复合用药等对呼吸和循环系统均有一定的抑制作用。   （肝肾功能不良者)

分类

Ø   按药物种类不同分类:

Ø   按临床应用不同分类:

Ø   按用药方法不同分类:

按药物种类不同分类:

巴比妥类静脉麻醉：   硫喷妥钠

非巴比妥类静脉麻醉：   氯胺酮

按临床应用不同分类:

静脉诱导麻醉：

静脉注射麻醉药, 使病人由清醒到神志消失并达一定的麻醉深度。

临床应用: 气管内插管的麻醉诱导  静脉麻醉的基础

静脉维持麻醉:

静脉诱导麻醉的基础上,  继续静脉注射麻醉药, 使麻醉维持在一定的麻醉深度,以满足手术麻醉的要求至手术结束。

临床应用:   全麻维持

静脉基础麻醉:

手术前静脉注射麻醉药,  使病人神志消失, 然后再加用其它麻醉方法, 以达到手术麻醉的要求 。

临床应用:  小儿基础麻醉

按用药方法不同分类:

单次注入法: 

一次注入较大剂量的麻醉药, 以达到 一定的麻醉深度。

优点===  操作简单

缺点===  用药剂量有时难以估计

临床应用===麻醉诱导  / 基础麻醉   / 短小手术

分次注入法： 

在单次注入法的基础上, 根据手术对麻醉的要求, 分次追加麻醉药,以维持一定的麻醉深度, 至手术结束.

优点===   不需特殊仪器既可维持麻醉  

缺点===  血药浓度波动大  

临床应用===  全麻维持  / 小手术

连续滴入法：

在单次注入法的基础上, 采用不同的速度 , 连续静脉滴入的方法, 以维持穏定的血药浓度, 保持麻醉深度的平稳.

优点===   无单次或分次注入法的缺点 

缺点===   需特殊仪器  

临床应用===   大,  中型手术的麻醉维持

静脉全身麻醉的药物输注系统  

滴注泵：

类似水车原理，输注速度1~~1000ml/h,适用于以较大容积稀释的静脉全身麻醉药，也适合各种速度的输血，输液。

输注泵：

电脑控制注射器活塞的前进速度，

适用于小容量精确给药。

靶控输注：   TCL 

给药的速度由“靶”来控制.

 靶－－血浆药物浓度/效应室药物浓度。

开环方式：按照预先设定的程序给药。

闭环方式：将各种指标反馈程序模板，

自动调整给药速度。

静脉全麻的基本原则

1、严格掌握适应证和禁忌症。

2、静脉复合麻醉时，注意各药物之间的相互作用。

3、选择适当的用药量。

4、静脉麻醉药经静脉注射后的起效时间与循环时间

有密切关系。

5、药物选择应满足手术的要求。www.med126.com[平衡麻醉]

6、加强术中监护。

常用静脉麻醉药的临床应用

硫喷妥钠静脉麻醉

特点

1、对CNS有镇静、催眠的作用，但无镇痛和肌松作用。

2、降低颅内压50%，是脑外科良好的麻醉药。

3、对交感神经有很强的抑制作用。

4、是良好的抗惊厥药。

5、选择性抑制呼吸中枢和循环中枢。

麻醉方法

u 单次注入法：    

基础麻醉:   肌肉注射法  15---20 mg/kg   IM (深部)  

全麻诱导:   静脉注射法  5 mg/kg IV

u 分次注入法： 

适用于<30分钟, 不需要肌松的短小手术.

 首量 : 2.5 % 硫喷妥钠   3---5 ml  IV

以后注药   1---2ml / 2---3min 以维持麻醉

但总量<0.5g   最大剂量不能>1g.

u 连续滴入法：  

用于辅助麻醉，抗惊厥.

0.1---0.5 %  硫喷妥钠 静脉滴注

适应症

u 全麻诱导

u 短小手术

u 辅助麻醉

u 控制痉挛

禁忌症

1、婴幼儿。

2、呼吸系统有疾病的人:   呼吸功能不良、呼吸道

梗阻或可能发生梗阻的病人。

3、循环系统有疾病的人:  心功能不良、休克、低血

容量、高血压、冠心病、电解质紊乱等病人。

4、严重的肝肾功能不全者。

5、咽喉部及肛门手术不宜单独使用其作静脉麻醉。

6、紫质症为其绝对禁忌症。

7、有巴比妥类药物过敏史或疑似过敏者。

注意事项

1、保持呼吸道畅通。（呼吸道分泌物增多)

2、密切观察呼吸和循环改变：

 (1) 抑制中枢交感神经系统并直接抑制心肌收缩

(2) 直接抑制呼吸中枢。

  呼吸__频率和幅度  、SPO2监测。

  血压__以血压来调控用药剂量。

3、保持输液通畅。（局部刺激，动脉炎)

4、除麻醉诱导插管外，一般使用硫喷妥钠麻醉时，

应避免咽喉部、肛门、会阴部的刺激，以免造

成喉痉挛。（抑制交感神经)

氯胺酮静脉麻醉

特点

1、起效快，作用时间短，镇痛作用强。

2、兴奋循环系统和交感神经中枢

:   “三高”现象

3、对呼吸中枢影响小。

4、可使唾液腺分泌增加。

5、有类精神病症状。

麻醉方法

u 单纯氯胺酮麻醉：

A   肌肉注射法：  

用于小儿基础麻醉/小儿短小手术

首剂: 4---6mg /kg  IM  (一岁以内10mg / kg )

30分钟左右可追加， 追加剂量：首剂1/3---1/2

一般而言,  IM 最大剂量不能 >100mg / 次

B   静脉注射法: 

用于小儿短小不需肌松的手术

首剂: 1--- 2mg /kg  IV  必要时10---15min 追加

 追加剂量 :  首剂量的1/2量 或 全量  

一般而言,   IV 最大剂量不能>100mg / 次

总量不能 > 6mg / kg

C   静脉滴注法: 

用于时间长,不需要肌松的手术。

0.1% 氯胺酮 静脉滴注;  

30---90 ug/kg/min   微泵输注

u 氯胺酮复合麻醉：

主要与镇静药合用，是目前小儿复合麻醉的常用方法：

A 氯胺酮咪唑安定复合；

B 氯胺酮异丙酚复合：

C 氯胺酮羟基丁酸钠复合；

D 氯胺酮普鲁卡因复合:

适应症

1、小儿麻醉。

2、麻醉诱导插管。

3、适用于老年病人、危重病人、烧伤病人、

或支气管哮喘的病人麻醉。

4、短小手术和某些诊断性检查。

5、辅助麻醉: 用于锥管内麻醉和局麻时

  使用亚麻醉剂量:   0.5mg/Kg/次

禁忌症

1、严重的高血压病人、脑血管意外史者。

2、颅内压增高者。

3、眼内压增高者。

4、心功能不全、冠心病人。

5、甲亢、嗜铬细胞瘤病人。

6、癫痫和精神分裂症的病人。

7、下列情况单独使用氯胺酮属绝对禁忌症,

但复合用药可考虑使用：  

眼部、口腔、咽喉部手术、气管内插管。

并发症

1、循环系统：

直接兴奋心血管中枢，血压增高、心率增快。

直接抑制心肌收缩力，循环功能抑制。

2、呼吸系统：一般影响比较小。

3、颅内压增高：脑血管扩张。

4、精神神经症状：复合麻醉。

5、分泌物增多：足量的抗胆碱能药。

芬太尼静脉麻醉

特点

1、镇痛效果确实可靠。

2、对循环影响轻，无心肌抑制作用和血压下降。

3、起效快：脂溶性高，易透过血脑屏障。

4、中枢性呼吸抑制作用:  主要表现为呼吸频率减慢。

5、兴奋迷走神经:  引起心动过缓。

6、静脉注射过快，可出现胸壁和腹壁肌肉僵硬，

  从而影响呼吸.

7、无催眠作用，不影响神志。

8、无组胺释放作用。

麻醉方法

u 单独使用：

麻醉前用药 :   特殊麻醉前用药

   0.1mg   im

u 辅助麻醉:

用于局麻、椎管内麻醉。

   作用：  增强镇痛作用。

0.1----0.2 mg  iv  必要 60---120 min 后重复使用

   氟芬合剂 :  1/2---1 剂  iv

u 全身麻醉诱导：  三种方法

A  经典模式：   非困难插管

   是目前临床上最常用的全身麻醉诱导方法

镇静安定药 + 静脉全麻药+麻醉性镇痛药 + 肌松药；

（ 芬太尼)

 2---6 ug / kg  IV   常用剂量:  0.1---0.3mg

B   咪芬合剂 + 表面麻醉：  主要用于困难插管

   咪芬合剂 1/2---1 剂   IV

C  单独使用芬太尼:  芬太尼 + 肌松药

芬太尼:  10---20 ug/k

   仅用于体外循环麻醉诱导插管。

u 全身麻醉维持：

用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中，

  作用：  提供镇痛 / 增强镇痛作用

芬太尼:1---2ug/kg iv 必要时 30---60 min 后重复使用

u 大剂量芬太尼复合麻醉： 

是目前临床上心脏和大血管手术的主要麻醉方法。  多用于体外循环的麻醉维持。

麻醉诱导插管：芬太尼 + 肌松药

芬太尼:  10---20 ug/k

麻醉维持： 间断静脉注射芬太尼  

芬太尼总量可达 50---100 ug/kg

适应症

1、全麻诱导插管

2、辅助麻醉

3、心内直视手术和长时间开胸和大血管手术

4、休克、危重、衰竭的病人

禁忌症

u 剖宫产

u 老年及 2 岁以下的小儿慎用

u 呼吸功能不全者

注意事项

u 芬太尼镇静作用差: 

临床上常复合应用镇静安定药: 氟芬合剂、咪芬合剂 。

u 加强循环系统管理：

芬太尼兴奋延髓迷走神经核－－心动过缓。

u 加强呼吸系统管理：

呼吸频率减慢：  芬太尼对呼吸中枢有直接抑制作用，

主要表现为呼吸频率减慢，严重时

可导致呼吸停止。

延迟性呼吸抑制：   特别是大剂量使用芬太尼后。

呼吸遗忘：  说明呼吸中枢有抑制。

呛咳反应：   未用镇静药时。

u 胸壁和腹壁肌肉僵硬：

瑞芬太尼静脉麻醉

优点

（1)麻醉平稳：

  镇痛作用约等于芬太尼，超短效、无蓄积、

易于调整剂量。

（2)付作用小：

   呼吸抑制、恶心、呕吐、肌肉僵硬。

（3)不依赖肝肾功能：  体内非特异酯酶水解。

（4)重复使用/持续输注无蓄积：

麻醉方法

(1)全麻诱导插管：

   经典模式：瑞芬太尼  2~4ug/kg   iv

(2)全身麻醉维持：

   用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中，

  瑞芬太尼  o.25~2ug/kg/min   微泵输注

注意：  瑞芬太尼停药后作用消失快，术后疼痛

发生早，应重视术后早期镇痛。

异丙酚静脉麻醉

特点

1、起效快，时间短，苏醒快，无明显镇痛作用。

（是目前临床上应用最广泛的静脉麻醉药)

2、抑制循环系统，比等效剂量的硫喷妥钠明显。

   （直接抑制心肌收缩力和扩张外周血管---血压下降)

3、抑制呼吸中枢,   尤其是与芬太尼合用时。

4、神经外科手术的良好麻药。

  （降低颅内压和脑代谢率，对www.med126.com脑缺血－再灌注损伤有预防和治疗作用)

麻醉方法

麻醉诱导: 

经典模式中   成人:  2 mg/kg  IV

麻醉维持:

用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中。 [无镇痛作用]

连续滴入  微泵输注:   50---100  ug/kg/min

   分次注入 首剂: 2 mg/kg IV 以后4---5 min追加1次

辅助麻醉:  

 用于椎管内麻醉/区域麻醉

镇静:   微泵输注   25---75  ug/kg/min

门诊小手术和各种诊断性操作：

多与麻醉性镇痛药合用

适应症

u 麻醉诱导

u 静脉复合麻醉

u 诊断性检查的麻醉

禁忌症

u 对异丙酚过敏者

u 严重循环功能不全者：

 心功能不良、休克、低血容量、高血压、冠心病等病人。

u 有精神病或癫痫病史。

注意事项

u 呼吸和循环功能抑制：

呼吸功能抑制呈剂量相关性

循环功能抑制主要是抑制交感神经系统，

   临床表现为血压下降。

u 注射部位疼痛：

u 过敏反应：

u 其它：

咪唑安定静脉麻醉

特点

1、作用比安定强, 镇静, 催眠, 抗焦虑.

可作为麻醉前用药

2、对循环系统影响小: 用于心血管手术的麻醉

3、降低颅内压:  开颅手术

麻醉方法

1、麻醉前用药:  5---10  mg IM

2、麻醉诱导:   经典模式中   0.1---0.4mg /kg   IV

  成人一次剂量  最好 < 7mg

3、麻醉维持:   常用于复合麻醉中 [无镇痛作用]

  维持剂量一般是诱导剂量的   1/3---1/4

适应症:

u 心血管手术及缺血性心脏病人的手术

u 颅内手术

u 门诊小手术和各种诊断性操作

  （和镇痛作用强的药物合用)

禁忌症：

  1、药物过敏病史

  2、青光眼

  3、严重疼痛的病人

  4、剖宫产术

依托咪酯静脉麻醉

特点

1、无镇痛作用:   常用于复合麻醉中

2、对循环功能影响轻，并有扩张冠状动脉的作用:

  用于冠心病、心功能不良的病人

3、抑制肾上腺皮质功能: 

不宜长期使用，这是依托咪酯最主要的付作用。

麻醉方法

1、麻醉诱导:  冠心病, 心功能不良,  休克

经典模式中：成人  0.3 mg/kg  IV  ( 0.1---0.4 mg/kg )

2、麻醉维持:  与其它全麻药复合应用 [ 无镇痛作用 ]

   因作用时间短，麻醉维持最好是滴注或泵注。

注意事项

1、一般不单独使用，多复合用药。

  （无镇痛作用，恶心、呕吐、发生率高。)

2、重症糖尿病人及高血钾病人禁用。

3、肾上腺皮质功能不全，免疫功能低下，紫质症，

脓毒败血症、器官移植的病人禁用。

（抑制肾上腺皮质功能)

4、与某些药物合用，可诱发血压骤降，应引起重视:

（ 抗高血压药, 钙通道阻滞药)

多媒体

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（★重点，☆难点，

5min

10min

5 min

60min

小

结

本章介绍了静脉全身麻醉的基本概念，静脉全麻的基本原则。较详细的讲述了常用静脉麻醉药的麻醉方法，适应证，禁忌证，注意事项及并发症防治。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

1、静脉全身麻醉的基本概念。

2、静脉全麻的基本原则

3、常用静脉麻醉药的麻醉方法，适应证，禁忌证，注意事项，并发症防治。

下

次

课

预

习

要

点

实

施

情

况

及

分

析