临床麻醉学教研室理论教案
| 课程名称 | 临床麻醉学 | 年级 | 04级 | 专业、层次 | 麻醉本科 |
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| 授课教师 |
| 职称 | 课型（大、小) | 大 | 学时 | 4 |
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| 授课题目（章、节) | 第二十五章 小儿麻醉 |
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| 基本教材及主要参考书 （注明页数) | 《临床麻醉学》第二版，徐启明主编，人民卫生出版社2005年11月 《现代麻醉学》第三版 曾因明主编，人民卫生出版社2004年7月 Anesthesia，R Miller the 5th edition：2088 |
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| 目的与要求： 1、掌握与麻醉有关的小儿一般解剖生理特点（呼吸系统和心血管系统)，熟悉药理特点及麻醉特点； 2、熟悉小儿麻醉的麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻醉方法与装置、麻醉管理和监测； 3、掌握小儿术中输血输液、输血的原则，了解术后管理。 |
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| 教学内容与时间安排、教学方法： 1、概述 5min 2、小儿发育的生理学特点 40min 3、小儿麻醉药理学特点 35min 4、麻醉前准备 10min 5、小儿麻醉管理 60min 6、麻醉后处理 10min 教学方法：多媒体讲解及临床病倒讨论 |
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| 教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点： 教学重点：（1)小儿发育的生理学特点（呼吸和循环系统)；（2)小儿术中输血输液。 教学难点：小儿发育的生理学特点。 突破难点的方法：将小儿发育的生理学特点同成人进行比较，并结合临床病倒讨论。 |
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| 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年 月 日 |
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| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | |||||||||
| 概述（introduction)： 为小儿提供麻醉安全保障的基础在于完全地理解小儿在发育的生理学、药理学及心理学方面和成人的差别。 The provision of safe anesthesia for the pediatric patient depends on a clear understanding of the physiologic, pharmacologic and psychologic differences between children and adults. 第一节 小儿发育的生理学特点 Section I Developmental physiology of the Children 1、呼吸系统（Pulmonary system) (1)气道的解剖学特点 Anatomy of the Airway A、婴儿的舌头相对口咽腔大，增加了呼吸道梗阻和喉镜检时技术上的难度； The relatively large size of the infant’s tongue in relation to the oropharynx increases the likelihood of airway obstruction and technical difficulties during laryngoscopy. B、婴儿的喉头位置较高，直型喉镜片较弯形喉镜片更易显露声门； The larynx is located higher in the neck, thus making straight blades more useful than curved blades. C、婴儿的会厌短粗，形态各异，且与喉入口成一定角度，使用喉镜控制会厌显露声门存在一定困难 The epiglottis is shaped differently, being short and stubby, and is angled over the laryngeal inlet, control with the laryngoscope blade is therefore more difficult. D、声门呈前倾角，盲探插管时易进入喉前连合而不易滑入气道； The vocal cords are angled , so that a “blindly” passed endotracheal tube may easily lodge in the anterior commissure rather than slide into the trachea E、婴儿的喉部呈漏斗状，最狭窄处在环状软骨水平；成人最狭窄部位在声门开口，气管导管通过声带后易进入气管内，而小儿最狭窄部位在环状软骨，气管导管易通过声门而不一定通过声门下,基于此10岁以下小儿最好选用无套囊导管。 The infant larynx is funnel-shaped, the narrowest portion occurring at the cricoid cartilage. In the adult , an endotracheal tube that passes the vocal cords will readily pass into the trachea, because the glottic opening is the narrowest portion of the larynx. In the infant or young child, an endotracheal tube that easily passes the vocal cords may be tight in the subglottic region because of the narrowing at the cartilage. For this reason, uncuffed endotracheal tubes are the preferred choice for patients younger than 10 years of age. F、小儿气道相对狭窄，导致气道阻力增大，其阻力与气道半径的4次方成反比。 The small diameter of the airways increases resistance to air flow; resistance is inversely proportional to the radius raised to the fourth power. （2)呼吸动力学特点 Dynamics of Respiration A、小儿气道及胸壁的顺应性较好，但周围组织对其支撑作用差，胸腔内负压难以维持，呼气末易发生功能性气道闭合，导致A-aDO2增大； The airway of the infant is highly compliant and poorly supported by surrounding structures. The chest wall is also highly compliant, so that the ribs provide little support for the lungs; that is , negative intrathoracic pressure is poorly maintained. Thus, each breath is accompanied by functional airway closure and an increased A-aDO2. B、婴幼儿肺泡表面积仅为成人的1/3，BMR高，VO2高，呼吸功能储备有限，围术期易发生低氧血症； C、小儿呼吸功为成人3倍，呼吸频率为成人2倍，VA较大，FRC与成人相似，吸入麻醉诱导和苏醒均较成人快； D、婴儿Vt较小，Vd/Vt=0.3，任何器械导致的机械性无效腔增加对小儿呼吸的影响很大。 E、婴儿有膈肌和肋间肌肌纤维为II型纤维，而成人为I型（该纤维具有重复运动的能力)。任何导致呼吸做功增加的因素均会引起呼吸肌疲劳。 2、循环系统（Cardiovascular System) (1)胎儿循环存在两处分流即卵圆孔和动脉导管。肺循环阻力>体循环阻力。娩出后分流处闭合，肺循环建立，体循环阻力下降。 （2)婴儿心肌结构发育不完善，心室顺应性差，故对容量治疗敏感，不能耐受后负荷的明显增加。 （3)婴儿BMR高，CO大，故HR较快，但能耐受高达200bpm的心率而无心衰迹象。缺氧或迷走神经刺激易致心动过缓。 （4)新生儿SVR低，ABP较低（约80/50mmHg)，数月后达90/60mmHg，16岁时接近成人水平。 （5)婴儿的血容量在出生时为90ml/kg，后逐渐减至80ml/kg，6~8岁时达75ml/kg。能耐受占全身血容量20%的失血量及HCT为25%是避免输血的最低水平。 （6)新生儿大部分血红蛋白为胎儿型（HbF)，HbF与氧亲和力高（P50小)，使ODC左移，且HbF携氧能力低。 3、肾脏（Kidney) (1) 由于肾脏灌注压低，肾小球及肾小管功能未成熟，故新生儿肾功能未完善。5月时接近成熟，但早产儿可能推迟。肾功能直到2岁左右才发育成熟。因此，新生儿处理自由水和液体负荷的能力可能受到损害，通过肾脏排泄的药物的半衰期可能延长。 Renal function is markedly diminished in the neonate because of low perfusion pressure and immature glomerular and tubular function. Nearly complete maturation of glomerular filtration and tubular function occurs by approximately 20 weeks after birth, although maturation is somewhat delayed in premature infants. Complete maturation of renal function occurs by about 2 years of age. Thus, the ability to handle free water and solute loads may be impaired in the neonate, and the half-life of medications excreted by means of glomerular filtration will be prolonged. （2)新生儿体液占体重的比例较大，细胞外液（ECF)>细胞内液（ICF)。其处理体液的能力较强，每天处理的体液量占总体液的15%，所以一旦停止摄入会迅速导致脱水。 4、肝脏（Liver) （1)新生儿肝功能尚未发充成熟，大多数代谢药物的酶系统未被诱导。随着婴儿的成长，肝血流增加，更多的药物输送至肝脏，酶系统发育且被诱导，代谢药物的能力逐步增强。 At term, the functional maturity of the liver is somewhat incomplete. Most enzyme systems for drug metabolism are developed but are not yet induced (stimulated) by the agents they metabolize. As the infant grows, the ability to metabolize medications increases rapidly in two ways:(1) hepatic blood flow increases, and (2) the enzyme system develop and are induced. （2)早产儿肝糖原储备为0，也不能处理蛋白。当食物中蛋白含量太高，体重并不增加，且易出现低血糖及酸中毒。 5、胃肠系统（Gastrointestinal System) 出生时，pHi（胃pH值)为碱性，出生后第2天接近于成人正常生理水平。婴儿吞咽协调功能直至出生后4~5月才发育完全，故新生儿的胃食道返流发生率较高。 At birth, the gastric pH is alkalotic; by the second day of life, pH is in the normal physiologic range for older patients. The ability to coordinate swallowing with respiration does not fully mature until the infant is 4 to 5 months of age. Therefore, the incidence of gastroesophageal reflux in newborns is high. 6、体温调节（Thermoregulation) （1)新生儿由于体表面积相对较大，且处理冷刺激的能力有限，热量容易散发而易致低体温。 The infant is particularly vulnerable to hypothermia because of both the large ratio of body surface area to weight and a limited ability to cope with cold stress. （2)3个月的婴儿不能通过寒颤反应产热，主要靠体内（颈、上胸部及血管周围)棕色脂肪代谢产热。该代谢通过交感神经系统控制。麻醉手术期间的低体温可能抑制呼吸、减少CO、延长药物代谢、增加术后通气不足、返流及误吸的危险。术中需加强保温措施。 第二节 小儿麻醉的药理学特点 Section II Pharmacology of the Children 影响因素包括：身体体积构成（脂肪、肌肉及水的比例)、蛋白结合率、体温、血液分布、血脑屏障成熟度及肝肾的相对大小及成熟度等。 The response of the infant and child(and particularly the neonate) to medication is modified by many factors: body composition, protein binding, body temperature, distribution of cardiac output, matreation of the blood-brain barrier, and relative size(as wellas functional maturity) of the liver and kidneys. 1、吸入麻醉药（Inhaled Anesthetics) （1)氧化亚氮（Nitrous Oxide,NO2) 为吸入麻醉的辅助气体，其溶解性低，可导致含气间隙的体积增大，新生儿可能因此而导致肺部的损害。 （2)氟烷（Halothane) 有果香味，既往是小儿麻醉的常用药，起效快，但血/气分配系数高，麻醉恢复慢；对心血管系统抑制明显；可能导致肝功能的损害；增加心肌对儿茶酚胺的敏感性而致心律失常。 （3)安氟醚（Enflurane) 诱导不如氟烷平稳，常致患儿屏气、咳嗽及喉痉挛。小儿的MAC高，可产生呼吸循环的抑制。高浓度使用时，EEG显示出现神经系统兴奋及癫痫样发作。 （4)异氟醚（Isoflurane) 心血管及呼吸抵制作用类似于氟烷和安氟醚；血/气分配系数低，麻醉诱导和苏醒迅速。有刺激性，易致屏气、咳嗽和喉痉挛。 （5)七氟醚（Sevofluane) 诱导时间短，麻醉平稳，呼吸道激惹率低，已取代氟烷用于小儿麻醉的常用吸入麻醉药。起效快、恢复快。代谢率为3%，代谢产物与显性碱石灰发生反应的产物有肾毒性。 （6)地氟醚（Desofluane) 血/气分配系数低，但呼吸刺激性强，几乎不能用于小儿麻醉诱导。沸点低，需特殊挥发器。可兴奋小儿交感神经系统及有潜在一氧化碳中毒的危险，限制其在小儿麻醉中的应用。 2、静脉麻醉药（Intravenous Anesthetics) （1)氯胺酮（Ketamine) 国内小儿静脉全麻常用的药物。唯一具有镇痛作用的静脉全麻药。静脉注射后可产生呼吸抑制及呼吸道分泌物增加。适用于体表及其他对镇痛要求高的手术病人。不用于颅内高压的病人。 （2)硫喷妥钠（Thiopental) 目前已少用。 （3)丙泊酚（Propofol) 脂溶性强，T1/2keo为2min，起效快，适用于麻醉诱导。T1/2CS<25min，苏醒快，适合于静脉维持。使用剂量：<2岁 2.9mg/kg；6~12岁 2.2mg/kg。麻醉维持剂量：50~150ug/kg/min。主要缺点是注射疼痛。 （4)咪唑安定（Midazolam) 是美国FDA批准的唯一能用于婴儿的苯二氮唑类药物，其为水溶性，静脉给药无痛。口服后能很快吸收，t1/2β约2h。对呼吸循环影响较小，适合于小儿镇静。同阿片类合用时，可能增加其呼吸抑制的作用 3、麻醉性镇痛药（Narcotics) （1)芬太尼（Fentanyl) 小儿常用的麻醉性镇痛药，t1/2keo为3.7min 。麻醉剂量时对心血管抑制轻。主要副作用为呼吸抑制和减慢心率。 （2)阿芬太尼（Alfentanil) 清除时间比芬太尼短，其药代动力学与剂量无关。应用于小儿更为安全 （3)舒芬太尼（Sulfentanil) 主要用于心脏手术的麻醉，其药代动力学与年龄有关。可引起严重心动过缓和无节律。 （4)瑞米芬太尼（Remifentanil,REM) 通过组织非特异性酯酶代谢。T1/2keo为1.6min，t1/2CS<5min。适合于持续输注。现已开始用于小儿麻醉。 4、肌肉松驰药（Muscle Relaxants) （1)去极化肌松药(Depolarizing Muscle Relaxants)：琥珀胆碱(succinylcholine)：高度水溶性，静脉注射后迅速分布至细胞外液，故所需剂量较大（2~3mg/kg)；起效迅速（60sec)，是唯一短效肌松剂。 常见副作用：心动过缓（用药前需给阿托品，术前肌注效果差)；心脏窦性停搏（应用阿托品预防)、横纹肌溶解、高钾血症、咬肌痉挛和恶心高热。 （2)非去极化肌松剂（Nondepolarizing Muscle Relaxants) A、罗库溴铵（Rocuronium):甾类，短时效，无组胺释放，插管剂量：0.6mg/kg，持续时间10~15min。肝肾代谢 B、维库溴铵（Vecuronium):甾类，中时效，无组胺释放，插管剂量：0.08~0.15mg/kg, 持续时间20~30min；维持1~2ug/kg/min。肝肾代谢。 C、阿曲库铵（Atracurium):苄异喹啉类，中时效，有组胺释放作用，插管剂量：0.3~0.5mg/kg，持续30min左右，维持：6~10ug/kg/min。通过Hoffman效应代谢； D、哌库溴铵（Pipecuronium):甾类，长时效，无组胺释放，插管剂量：0.1mg/kg，持续时间70~110min 第三节 麻醉前准备 Section III Preoperative Preparation 1、目的及方法： 了解小儿疾病状态、拟施手术和患儿及其家庭的心理状况。通过对上述情况的了解，结合麻醉手术的危险程度，进行综合分析，对患儿的全身情况和麻醉耐受力作出较准确的估计。 2、禁食（Fasting) 目的：减少术中胃内容物返流、误吸的危险。 禁食指南 3、麻醉前用药（Premedication) （1)常用药物 （2)给药途径 （3)注意事项 第四节 小儿麻醉管理 Section IV Anesthesia for Pediatric and Neonatal Surgery 1、麻醉诱导(Induction of Anesthesia) （1)途径：吸入、静脉、肌肉或直肠给药 （2)方法：静脉诱导最可靠、最快速；吸入诱导可通过面罩或T管（age<10yrs)吸入氟烷或七氟醚进行。 （3)诱导期间可能发生的问题及处理 2、困难气道（The Difficult Airway) （1)发生原因：小儿解剖结构的特殊性。 （2)麻醉诱导时尽量保持自主呼吸；声门显露不佳时，可用管芯（stylet)将导管塑形；插管结束后应听仔细听诊双肺呼吸音；严重困难气道者，可借助光导纤维喉镜；也可使用喉罩通气道（LMA)或经喉罩插管。 3、饱胃患儿的处理（The Patient With a Full Stomach) 处理原则：同成人。 4、气管导管选择（Choice of Endotracheal Tubes) 导管大小 插管深度。 5、局部麻醉（Local Anesthesia) 主要用于门诊小儿手术。普鲁卡因，利多卡因及MAC（Monitored Anesthesia Care) 6、脊髓麻醉（Spinal Anesthesia) （1)适应症：同成人； （2)局麻药用量的计算：按脊柱长度和年龄。 7、硬膜外麻醉（Epidual Anesthesia) （1)适应症： （2)常用局麻药及浓度 8、臂丛阻滞（Brachial Plexus block) 适应症及常用药物和浓度。 9、麻醉期间监测（Monitoring the Pediatric Patient) （1)常规监测：皮肤色泽、呼吸音、心音 NIBP、ECG、SpO2、体温、PetCO2。 （2)特殊监测：MAP（IBP)、CVP、BGA 10、体液治疗（Intravenous Fluid and Transfusion Therapy) （1)体液治疗的重要性： （2)输液量的计算： A、生理需要量 B、禁食量。=禁食时间×每小时维持量。第1h补充总量的1/2，第2，3h各补充25%。 C、麻醉引起的体液丢失量； D手术引起的体液选择量：与手术部位、手术时间及出血情况有关，从1ml/kg/h至15ml/kg/min不等。 （3)输液种类的确定 （4)最大允许失血量（MABL)的计算： 第五节 麻醉后处理 Section V Postanesthesia Management 1、呼吸系统常见并症及处理 2、循环系统觉并发症及处理 总结： | 多媒体 双语教学 多媒体 提问 多媒体 图片 举例说明 提问 表格1 多媒体 表格2 multimedia 表格3 表格4 表格5及图片 图片 表格6 图片 表格7 举例 病案讨论 图片 | （★－重点，☆－难点， 2min 总时间40min ★☆通过比较成人和小儿的解剖学特点来讲明小儿发育的生理学特点 15min 小儿和成人的喉头位置？ 利用图片比较小儿和成人喉头最狭窄部位。 通过临床病例说明减少小儿呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅的重要性 5min 这一呼吸动力学特点与成人的不同解释了临床上为什么小儿很快发生缺氧的原因 小儿全麻醉期间为什么要尽量采用控制呼吸？ 8min 3min 3min 说明：小儿全麻后苏醒延迟的主要原因 3min 4min 结合第十二章麻醉期间体温管理，说明小儿麻醉期间保温的重要性。 第一节课结束
总时间35min 5min 举例说明：水溶性分布→琥珀胆碱；脂溶性分布→硫贲妥钠；肌肉分布→芬太尼。
10min 重点介绍七氟醚在小儿麻醉中的应用 10min 强调氯胺酮仍是国内目前小儿麻醉常用的静脉全麻药。 着重介绍丙泊酚在小儿麻醉中应用的优点——苏醒快和质量高，这与其药代学密切相关。 5min 重点介绍瑞芬在小儿静脉快通道麻醉中的应用 5min 简单介绍临床上用于小儿麻醉的两大类肌松药。 第二次课结束 总时间10min 2min 3min 结合小儿发育的生理学特点，强调小儿术前禁食的重要性和存在的问题，从而提出合理的禁食时间。 5min 总时间60min ★本章重点之一 5min 重点介绍诱导期间可能发生的问题及处理措施。 5min 重点介绍小儿困难气道的处理 3min 5min 2min 5min 重点介绍小儿脊麻用药量的计算 5min 第三节课结束 3min 7min 介绍小儿麻醉期间常用的监测项目，强调麻醉医生的临床观察是最基本的，也是最重要的监测。 2min 10min 2min 2min 4min:10kg小儿的EBV=70*100=700ml，如病儿Hct=42%，则BABL=（700*（42-30))/42=200ml。 病案讨论 总时间10min 第四节课结束 | |||||||||
| 小 结 | 本章介绍了小儿的生理解剖学特点（与成人比较)、药理学特点、小儿麻醉前准备、常用麻醉方法及药物选择、麻醉期间的管理及并发症的防治。 | |||||||||||
| 复 习 思 考 题 、 作 业 题 | 1、小儿呼吸道同成人相比有什么不同？ 2、举例说明影响小儿麻醉药反应的因素。 3、小儿术前禁食的目的是什么？长时间禁令可能发生什么问题？目前的禁食观点是什么？ 4、如何选择气管导管？如何判断气管插的深度？ 5、小儿麻醉期间应监测哪些项目？ 6、病案：一25kg患儿术前禁食８小时，拟在氯胺酮全麻下行下腹部包块切除术（中型手术，4ml/kg/h)，手术时间２小时，术中失血约５0ml。请计算术中输液量。 | |||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | 第二十八章 产科麻醉（双语教学) | |||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | ||||||||||||
