第三节 绒毛膜癌
一、概念
1．定义：是一种继发于正常或异常妊娠后的高度恶性的滋养细胞肿瘤，多发生在育龄妇女。
2．临床特点：阴道不规则流血、腹痛、转移灶症状、HCG升高。
3．中医病名：癥瘕
二、病因病理
1．西医病因病理
⑴病因
参见（参见本章第二节侵蚀性葡萄胎)内容。
⑵病理
①大体观察：大多数原发于子宫体，最常见于胎盘着床部位，子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤，呈结节状、息肉状，表面呈紫色而切面为暗红色，常伴出血、坏死及感染，质软脆，极易出血。
②镜下检查：肿瘤实质细胞由郎罕细胞、中间型细胞和合体细胞所构成，其特点有三：①三种滋养细胞恶性增生，可见原有细胞层次及器官样序列，但排列紊乱，异型明显，均可有核分裂。②瘤www.med126.com/jianyan/细胞缺乏伴生间质，也没有固有的血管。③连续切片也找不到绒毛及其退变的“鬼影”结构。
⑶转移：主要经血行播散发生远处转移，最常见转移部位是肺、依次为阴道、脑、肝。
2．中医病因病机
参见侵蚀性葡萄胎。
三、诊断要点
2．症状：持续的阴道不规则流血，量多少不定；继发失血性贫血；下腹胀痛或急性腹痛；感染；转移症状因部位不同而各异。
3．体征：子宫增大，柔软，形状不规则；阴道内见到紫蓝色结节，有酱油色和特臭的分泌物。发生远处转移时则有相应的体征。
4．实验室及其他检查：HCG测定，病理诊断，彩色多普勒超声检查。
四、鉴别诊断
注意与妊娠物残留、侵蚀性葡萄胎相鉴别。
五、治疗
1．西医治疗
⑴化疗：
①常用药物——甲氨喋呤、放线菌素D、更生霉素、5-氟尿嘧啶、环磷酰胺、长春新碱、依托泊甙等。
②用药原则——I期低危病例常用单一药物治疗，I期高危病例和Ⅱ～Ⅲ期病例宜用联合化疗，Ⅳ期病例则用强烈联合化疗。
③疗效判定——在每一疗程结束后，每周测定一次血β-HCG，在每个疗程结束后18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。并结合妇科检查、B超、胸片、CT等检查。
④副反应——造血功能障碍、消化道反应、肝功能损害。
⑤停药指征——化疗医.学全在线www.med126.com需坚持到症状及体征消失，HCG每周测定1次，连续3次正常，再巩固2~3个疗程方可停药。随访5年无复发者称为治愈。
⑵手术：全子宫或次广泛子宫切除术。有生育要求者尽可能不切子宫，以保留生育功能；育龄妇女必须切除子宫时，应考虑保留卵巢。
⑶放疗：主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
⑷随访：治疗结束后应严密随访5年，第1年每月随访一次，第2~3年每3个月随访一次，第4~5年每年随访一次。随访内容同葡萄胎，随访期间严格避孕。
2．中医治疗
参见（本章第二节侵蚀性葡萄胎)内容。
难点提示：
1．与妊娠物残留鉴别：不全流产或残存葡萄胎亦可有阴道持续性不规则出血，血或尿HCG测定亦可不正常，但含量不会太高。通过刮宫术和病理检查可区别。
2．与侵蚀性葡萄胎鉴别：两者均可有葡萄胎排空史，症状、体征和血及尿HCG含量增高等基本相同，主要区别是标本中是否有绒毛结构。有绒毛结构者诊断为侵蚀性葡萄胎，反之为绒癌。此外，葡萄胎排空后在6个月以内发生恶变者，多为侵蚀性葡萄胎；在1年以上发生恶变者，基本上为绒癌。绒癌还常继发于流产或足月产或异位妊娠之后，而侵蚀性葡萄胎完全来源于葡萄胎。
