第三节妇产科疾病诊断与辨证要点

一、月经病的诊断与辨证要点

月经病的诊断，主要是以月经周期、经期和经量的异常情况，月经的非生理性停闭，以及伴随行经或绝经前后出现的突出症状为依据，但应注意月经后期、闭经等与妊娠停经相鉴别，经期延长、月经过多、崩漏等与胎、产病症及肿瘤等引起的下血证相鉴别，月经过少、痛经与异位妊娠、先兆流产相鉴别等。

月经病的辨证，主要是以月经的期、量、色、质、臭气，伴随月经周期性出现突出症状的特点，结合全身证候与舌脉征象为依据。

1．以期而论一般周期提前，多为血热或气虚；周期推后，多为血虚或血执业医师寒；周期先后无定，多为肝郁或肾虚；经期延长，多为气虚和血热。

2．以量而论量多者，以血热和气虚为常见；量少者，以血虚或血寒为常见；量或多或少者，以肝郁、肾虚为多见。

3．以色而论色鲜红或紫红者属热，黯红者属寒，淡红者为虚，黯淡者为虚寒。

4．以质而论粘稠者属热属实，清稀者属寒属虚，有血块者属瘀。若兼气味臭秽者多属热，气味血腥者多属寒，恶臭难闻者多属瘀血败浊成毒为患，病多险恶。

5．以经期伴随症状而论在经前或行经之初出现者，多属实证；在经后或行经末期出现者，多属虚证；平时持续存在，经期加重者，多属湿热蕴结或气滞血瘀。

以上是分别概括介绍其辨证要点，临证时应举一反三，抓住特点综合分析，才能做到准确无误。

二、带下病的诊断与辨证要点

带下病的诊断，主要是以带下量明显增多，或色、质、气味异常，或伴全身或局部症状为依据，临床应借助妇科体格检查和实验室辅助检查进一步明确引起带下异常的原发疾病的病因和病位，分清炎症性带下病如阴道炎、子宫颈炎等与非炎症性带下病。带下病尚须与白浊相鉴别，白浊是从尿道中流出的秽浊如脓的液体，且在发病之初有小便淋沥涩痛；赤带尚须与经间期出血、经漏以及淋证相鉴别；尤其要注意与引起阴道异常排液的妇科恶性肿瘤相鉴别。

带下病的辨证，主要是根据带下的量、色、质、气味异常的特点，结合全身与局部症状的临床特点来分析。一般正常带下无色、无臭，其量不多。若带下量多，色白质稠，如唾如涕，绵绵不断，多属脾虚；量多质薄，清稀如水，兼腰膝酸软，多属肾虚；量多质稠，色黄或黄白相兼，多属湿热；兼阴中瘙痒，属湿热蕴结酿虫生风。古代医籍中载有白、黄、赤、青、黑“五色带”名，结合临床辨证，色白者多属虚属寒，病变涉及脾、肾；色黄者多属湿热蕴结，为肝郁脾湿下注；若带下黄绿如脓，为湿热成毒；色赤为肝火炽盛。带下色黑者，临床少见偶或有之。此外，还有赤白相兼者，多属湿热或虚热为患。湿热者，少腹坠胀，阴户瘙痒；虚热者，多伴五心烦热，或兼潮热盗汗等。若带下五色并见，多为内脏虚损，秽液下注，或为恶性癌瘤晚期之排液所致，尤宜审慎。若带下腥臭多属寒证；若酸秽腐臭，则为热证；若带下恶臭难闻，为热毒内炽之象。

三、妊娠病的诊断与辨证要点

妊娠病是指在妊娠期发生的与妊娠有关的疾病。诊断妊娠病首先要确定妊娠，古称“候胎”。生理性早、中、晚期妊娠的诊断已如前述。诊断时要注意分清是母病动胎还是胎元本身有缺陷，是病理性妊娠本身的疾病还是妊娠期合并发生的内、外科病症，除了根据孕妇出现的与妊娠有关的临床主证诊断妊娠病外，还需借助实验室辅助检查。同时还要分辨哪些是妊娠早期容易出现的疾病，哪些是妊娠中、晚期发生的疾病。如妊娠期阴道流血和腹痛，若发生在妊娠早期，要鉴别是先兆流产、不全流产、完全流产，还是异位妊娠；若发生在妊娠中期，要鉴别是晚期流产，还是葡萄胎；若发生在妊娠晚期，要鉴别是早产，还是前置胎盘或胎盘早期剥离等。

妊娠病的辨证，主要是抓住妊娠病不同临床主症的特点，结合全身兼证和舌脉征象，运用脏腑、气血、八纲辨证的方法进行综合分析和证候归纳。如妊娠恶阻应抓住主症呕吐的特点，即呕吐物的颜色、口味、性状进行分析，一般呕吐清涎，色浅，味淡，多属脾虚；呕吐物夹有痰涎，伴中脘痞满，舌苔厚腻，为脾虚夹痰；呕吐物带酸苦味或辛辣味，伴口干、舌苔黄腻，多属肝胃郁热。又如妊娠肿胀应抓住肿胀主症发生的部位、范围、程度等特点辨其性质与证型，首先分清属于水肿还是气肿。一般肿胀延及大腿、外阴和胸腹部，程度较重，皮薄色白而光亮，按之凹陷，即时难起，为水肿，属脾虚、肾虚或脾肾阳虚；肿胀部位不定，程度不重，皮厚而色不变，按无明显凹陷，随按随起，为气肿，属气滞湿阻。

四、产时病的诊断与辨证要点

产时病发生在子宫出现规律性收缩，正式进入临产以后，直至胎儿娩出后24小时以内。如分娩出现异常，病多危急，应按现代新法接生的要求及时做出诊断和相应处理，诊断要点参照异常分娩各节。

产时病的辨证，应始终围绕失血与耗气的特点辨其虚实，但是除了产力异常、胎膜早破、产后出血的部分情况可以参照月经病、妊娠病中的血病进行气血和八纲辨证、采用中医药疗法治疗外，大多非中医药物所能奏效，故其辨证要点此处从略。

五、产后病的诊断与辨证要点

产后病是分娩结束后至产褥期中发生的与分娩和产褥有关的疾病。产后病的诊断主要依据近期有分娩史，全面了解病人产前有无妊娠合并症及其治疗效果，产时有无异常，是否顺产、滞产、手法或器械助产、剖宫产，出血多少、有无创伤等，并把握好时限以及与分娩和产褥有关等要点，诊断一般不难。历代医家十分重视对产后病的研究，早在东汉时期成书的《伤寒杂病论·妇人产后病脉证并治篇》中根据产后阴血亏虚、元气虚弱的特点提出了“新产三病”，即“痉”、“郁冒”、“大便难”。唐代以后又提出产后败血上冲有“冲心”、“冲肺”、“冲胃”三种危重症；清代把产后发生呕吐、盗汗、泄泻三种伤津耗液的病证称为“产后三急”，告诫人们应引起高度重视。而现代产科所强调的产后急重病症，则主要是指产后出血、产褥感染以及各种原因引起的产科休克。

产后病的辨证应注重“产后三审”，即一审小腹痛与不痛，以辨恶露有无停滞；二审大便通与不通，以验津液之盛衰；三审乳汁与饮食多少，以察胃气的强弱。除此之外，亦应抓住产后病不同临床主症的特点，结合全身兼证和舌脉征象，运用脏腑、气血、八纲辨证的方法进行综合分析和证候归纳。

六、妇科杂病的诊断与辨证要点

凡不属经、带、胎、产疾病范畴之内，而又与女性特殊解剖和生理病理特点有密切关系的一类疾病，称为妇科杂病，如癥瘕（包括女性生殖器肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎性肿块等)、不孕症、脏躁、子宫脱垂、阴痒、阴疮、外阴色素减退疾病、盆腔瘀血综合征等，诊断主要依据各病症特有的临床表现，结合辅助检查进行，但应注意与内、外科疾病相鉴别。

妇科杂病的辨证依然是抓住各病症不同临床主症的证候特点，结合全身兼证和舌脉征象，运用脏腑、气血、八纲辨证的方法进行综合分析和证候归纳。