第十一章 止血药
第一节 概述
一、中医传统理论
定义：凡能促进血液凝固而使出血停止的药物，称为止血药。
功效：具有收敛、凝固、清营、凉血等作用。
药性：有寒温之分，多入肝、肺、心、脾经。
分类：化瘀止血药、收敛止血药、凉血止血药、温经止血药。
适应证：用于因寒热失调，情志内伤，气血功能紊乱或外伤引起的血不循常道溢于脉外引起的各种出血证，如咯血、衄血、咳血、便血、尿血及崩漏等出血症，并用于创伤性出血。
二、出血证
出血证的病机：热迫血行，溢于脉外，其中包括阴虚火旺和热入营血；
气虚，气不摄血；
血瘀；
经脉虚寒。
三、主要药理作用
在正常人体内，血液凝固和纤维溶解这两个过程是处于动态平衡的，也就是说，血液在生理功能上存在凝血和抗凝血两个对立而统一的矛盾过程，二者相辅相成使血液在生理情况下，既能保持血液不断循环流动，又能在损伤的局部发生凝固止血，所以是机体的一种保护性生理过程。在病理情况下，上述平衡被打破，或发生血栓、栓塞性疾病，或发生出血性疾病。
造成出血的病因主要有：
1)血管损伤、血管通透性和脆性增加
2)凝血障碍，如血小板减少或机能障碍以及凝血因子缺乏或功能障碍
3)纤维蛋白溶解系统功能亢进
本类药物能明显缩短凝血时间、凝血酶原时间、出血时间。基本作用环节概括如下。
1、作用于局部血管：槐花收缩局部小血管，降低毛细血管通透性，增强毛细血管抵抗力；三七、小蓟、紫珠草收缩局部小血管；白茅根降低毛细血管通透性。
2、促凝血因子生成：大蓟促进凝血酶原激活物生成；小蓟含有凝血酶原样www.med126.com活性物质；三七增加血液中凝血酶含量；白茅根促进凝血酶原生成；艾叶、茜草等促进凝血过程而止血。
3、作用于血小板：三七增加血小板数，提高血小板的粘附性，促进血小板释放、聚集；白及增强血小板第三因子的活性；地榆增加血小板功能；蒲黄、小蓟、紫珠、仙鹤草增加血小板数而止血。
4、抑制纤维蛋白溶解酶（纤溶酶)：如白及、紫珠、小蓟、艾叶等抗纤维蛋白溶解而止血。
四、常用研究方法
1、止血时间测定（小鼠断尾法)：以小鼠为实验动物，实验时剪去小鼠尾巴末端约0.5cm，以滤纸片每隔30秒接触一次断尾处，检查出血情况，直至滤纸片上未能检到血液，作为出血时间长短的指标。比较给药组和对照组出血时间有无差异，判断该中药有无止血作用。
2、凝血时间测定
（1)试管法：一般以家兔为实验动物。用注射器取血适量，去针头后，轻轻推入试管内，秒表记录时间，每隔半分钟轻轻倾斜试管一次，观察血液是否凝固。自血液进入注射器起到血液完全凝固（不流动)为止，作用凝血时间，比较给药前后凝血时间的变化，判断该中药的止血作用。
（2)玻片法：用眼科弯镊迅速摘去小鼠一侧眼球，即有血液流出。于载玻片上滴一滴血，血滴直径约5mm，立即用秒表记时。每隔30秒用清洁大头针自血滴边缘向里轻轻拨动一次，并观察有无血丝挑起。从采血开始至挑起血丝止，所历时间即凝血时间。比较给药组和对照组凝血时间的差异，可判断该中药对凝血时间有无影响。
3、凝血酶原时间测定
本实验是在枸橼酸钠抗凝血液中加入过量的组织凝血活酶及Ca2+，以排除此两种因素的影响，凝血时间的长短便主要和凝血酶原及其他因子含量有关，故称凝血酶原时间。本实验一般以www.med126.com/hushi/家兔为实验动物，比较给药前后凝血酶原时间的变化可作用该中药有无止血作用的指标。
第二节 常用药物
三七
[传统理论概述]
本品为五加科人参属植物三七Panax noioginseng F.H chen的干燥根。
性温、味甘、微苦，归肝、胃经。
主要功效：散瘀、止血、消肿、定痛。
[主要化学成分]
主要成分有三七皂苷、黄酮苷等。
三七皂苷与人参皂苷相似，为达玛烷系四环三萜皂苷，总皂苷含量可达8—12%，其中所含单体有人参皂苷Rb1、Rb2、Rc、Rd、Re、Rf、Rg1、Rg2、Rh等九种，但以Rb1和Rg1为主。三七总皂苷水解所得苷元为人参二醇和人参三醇，但因无齐墩果酸而与人参不同。
氨基酸：止血有效成分三七氨酸。
黄酮苷中有三七黄酮A（槲皮素)、三七黄酮B。
[药理作用]
1、止血
三七有较强的止血作用，可使止血时间明显缩短，已证明主要是通过收缩血管而止血。止血有效成分是一种氨基酸——三七氨酸。
该物质既有较强的止血活性，又有一定的神经毒性，大剂量时可麻痹神经，使运动失调。三七止血一般生用，因三七氨酸不稳定，经蒸烫后，易分解破坏。
2、抗血栓：
三七具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集，抗血栓形成。
有效成分：是三七皂苷，主要是人参三醇苷Rg1。
作用：PNS能显著抑制胶原、ADP诱导的血小板聚集。大鼠静脉给药能抑制实验性血栓的形成。在凝血酶诱发的大鼠弥散性血管内凝血（DIC)模型，静脉注射Rg1能显著抑制血小板的减少和终结蛋白降解产物（FDP)的增加，表明具有抗DIC，减少凝血因子消耗的作用。等等。
机制：以上作用表明，三七抗血栓形成作用环节包括了抗血小板聚集、抗凝血酶和促进纤维蛋白溶解过程。Rg1可使血小板内cAMP含量增加，减少血栓烷素A2（TXA2)的生成，抑制Ca2+、5-HT等促血小板聚集的活性物质释放，发挥抗血小板聚集作用。
3、促进造血
三七“祛瘀生新”。现代研究证实三七具有补血作用。
经60Co-γ射线照射小鼠，PNS腹腔连续注射6天，对多能造血干细胞的增殖具有明显的促进作用，脾结节中，粒、红二系细胞有丝分裂活跃，脾脏重量增加。
对环磷酰胺引起的小鼠白细胞减少，PNS也有促进恢复作用。
在大鼠急性失血性贫血，三七注射液可显著促进红细胞、网织红细胞、血红蛋白的恢复。
4、对心血管系统的作用
①对心脏的影响
PNS具有降低心肌收缩力，减慢心率，扩张外周血管，降低外周阻力的作用。
PNS具有钙通道阻滞作用。
②对血管血压的影响
三七或其总皂甙对多种动物具有降血压作用，尤以降低舒张压作用明显。
PNS对不同部位血管具有选择性扩张作用，对大动脉如胸主动脉、肺动脉扩张作用弱，而对小动脉如肾动脉、肠系膜动脉及静脉如门静脉、下腔静脉扩张作用强，并能显著降低冠脉阻力（CR)，增加冠脉血流量（CBF)。
成分：PNS作用比单体强，Rb1作用大于 Rg1。
机理：近年来研究证明与其阻Ca2+内流有关。
③抗心肌缺血
作用：三七能对抗脑垂体后叶素引起的家兔急性心肌缺血。三七注射液对实验性急性心肌梗死犬有明显治疗作用。在家兔冠脉结扎致急性心肌缺血实验中，PNS于结扎前与再灌注前5分钟静脉注射，可显著改善缺血心电图，缩小心肌梗死面积。
机理：扩张冠脉，促进实验性心肌梗死区侧支循环的形成，增加冠脉流量，改善心肌血氧供应。
抑制心肌收缩力，减慢心率，降低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。
抗脂质过氧化，提高超氧化物歧化酶（SOD)活力，减少丙二醛（MDA)的生成。
提高耐缺氧能力，明显延长小鼠在常压缺氧条件下的存活时间。
④抗脑缺血
三七抗脑缺血作用，除与扩张脑血管，增加局部血流量有关外，尚与延缓缺血组织ATP的分解，改善能量代谢，以及抑制脂质过氧化，提高脑组织中SOD活性，清除氧自由基等作用有关。
⑤抗心律失常
机理：降低自律性；减慢传导；延长动作电位时程（APD)和有效不应期（ERP)，消除折返激动；阻滞慢钙通道，使慢内向电流峰值显著降低。三七中人参三醇皂苷同抗心律失常药乙胺碘呋酮的电生理特点极为相似，能使动作电位时程（APD)和有效不应期（ERP)延长，阻断早搏的冲动传导、消除折返而产生抗心律失常作用。
⑥抗动脉粥样硬化
机制：PNS升高动脉壁前列腺素I2含理，降低血小板血栓素A2含量，从而纠正前列腺素I2-血栓素A2之间的失衡，稳定血管内环境。并能抑制β-脂蛋白、总脂、磷脂有游离脂肪酸的升高。
5、抗炎：对急、慢性炎症都有明显抑制作用。
作用：
PNS对致炎剂引起的毛细血管通透性升高具有明显的抑制作用。
PNS对致炎剂引起的大鼠足跖肿胀，巴豆油和二甲苯所致的小鼠耳肿胀有显著的抑制作用。
PNS对大鼠棉球肉芽肿的形成也有明显的抑制作用。
成分：有效部位在皂苷，初步认为是人参二醇皂甙为主。
机理：与垂体—肾上腺系统有一定的关系，PNS能使大鼠肾上腺中维生素C含量下降，豚鼠腹腔注射PNS，血浆中皮质类固醇浓度升高。但对摘除肾上腺的大鼠仍有明显的抗炎作用，说明PNS的抗炎作用不完全依赖于垂体-肾上腺系统。
6、保肝
三七具有抗肝损伤作用。
三七也具有抗肝纤维化作用。
三七还具有一定的利胆作用。
三七促进肝脏蛋白质合成。
7、抗肿瘤：可能是PNS增强了补激活的免疫细胞的杀伤能力。
8、镇痛作用：三七为治疗跌打损伤的常用药，有确切的镇痛作用。对小鼠扭体法、热板法及大鼠光辐射甩尾法等多种疼痛模型有镇痛作用。有效成分是人参二醇皂甙。
9、镇静：三七人参皂苷b1能显著减少小刀的自发活动，使其安静；延长硫喷妥钠的睡眠时间，与戊巴比妥钠有协同作用；能对抗咖啡因、苯丙胺所引起的中枢兴奋作用。表明三七人参皂苷有明显的中枢抑制作用。
10、延缓衰老
11、对免疫系统的影响：增强机体的免疫功能。主要成分是NS和三七多糖。
12、对代谢的影响：三七对糖代谢朋双向调节作用。能使蛋白合成增加。促进RNA合成。
[归纳总结]
综上所述，与三七散瘀止血，消肿定痛相关的药理作用十分广泛，包括止血、抗血栓、促进造血、扩血管降血压、抗心肌缺血、抗脑缺血、抗心律失常、抗动脉粥样硬化、抗炎、保肝、抗肿瘤、镇痛等作用，主要有效成分是PNS、PDS、PTS以及三七氨酸。
[现体应用]
1、上消化道出血
2、眼前房出血
3、冠心病
4、脑血栓
5、高胆固醇血症
6、肝炎：
[不良反应]
治疗量如口服三七粉每次1—1.5g时，一般无明显副作用，少数人出现胃肠道不适，或有少量出血，如痰中带血、齿龈出血，朋经量增多。剂量较大（如一次口服生三七粉10g以上)，可能引起房室传导阻滞。
