2012年度卫生高级主任医师职称神经外科学考试试题(二)
除常规外，还应注意以下内容：
1、呼吸：节律、方式
2、密切注意高血压
3、有无脑脊液自切口处流出
术后处理
气管插管
有时，术后气管插管需保持24-48小时，因为许多并发症都是由呼吸道受阻引起，由此病情迅速恶化。然而，气管插管可以成为气管内刺激物，使高血压加重及病人躁动，因此经常需要镇静。但这往往掩盖神经系统体征并抑制呼吸。如果后颅窝开颅术的病例并不复杂，医学.全在线www.med126.com术日清醒较早，多数医师要求拔管。
高血压
所有病例均应避免高血压，以免细小血管出血（如，手术结束前应该准备好硝普盐，在麻醉清醒期及术后应点滴硝普盐，保持血压≤160mmHg)。
术后有任何突发BP变化均应通知医生（后颅凹病变术后常引起血压升高，见下)。
后颅凹水肿和/或血肿
在后颅凹，少量占位性病变即可能迅速致命，因为后颅凹容积很小，且可迅速导致脑干直接受压。通过压迫导水管使CSF循环受阻，引起急性脑积水，而易致小脑扁桃体下疝。后颅凹压力增多常由血压突然增高或呼吸节律改变引起，见表23-2紧急处理（直到晚期才会影响到瞳孔反射、意识水平和颅内压)
表23-2后颅凹肿胀的紧急处理
为了快速脑室穿刺，常常在后颅凹手术时行枕骨预防性钻孔（Frazier孔)，在脑血肿或脑积水的病例，应该用脑穿针（如果不易找到，可用腰穿针)紧急经皮脑室穿刺。从钻孔处刺针，指向前额中心。在急性脑积水的病例，应在进针3-5cm后可见脑脊液流出。注意：在准备重新打开伤口进行诊断性治疗时，这一方案可多节省几分钟的宝贵时间。刚开始时不会出现脑积水，因为脑积水的形成往往需要一段时间。
CSF漏
5-17%病例出现。CSF漏是脑膜炎的潜在感染源，因此必须及时处理。CSF漏提示CSF流体动力学异常（即脑积水)除非CSF被分流或流体动力学正常，堵漏的操作易失败，。
CSF可经以下处漏出：
1、皮肤切口
2、经咽鼓管（枕下听神经瘤切除术的可能的CSF漏通路见P416)
A．从鼻腔流出（CSF鼻漏)
B．咽后部流出
3、穿破鼓膜者，CSF从外耳道流出（CSF耳漏)
治疗：
初期的治疗为姑息性，冀希望于CSF流体动力学正常化和/或漏部位在几天内形成癍痕。
1、抬高床头
2、腰部蛛网膜下腔引流
3、如果CSF从皮肤切口漏出
A．再次缝合加强切口。如，消毒局麻后用3-0尼龙线缝合
B．或者，在切口涂上几层火棉胶
如果持续脑脊液漏，需要手术修补，一般内容见CSF漏P167，枕下入路听神经瘤术后CSF漏见P417。
第V或VII神经损伤
导致角膜反射减弱，可引起角膜溃疡；开始时用等渗眼药水滴眼（如Natural Tears®)q 2-4h & prn，或用湿化物（如Lacricert®)qd，夜晚应用眼垫或将眼睑被动闭合。
miscellaneous
我们已描述了幕上脑出血，可由一过性血压升高引起25。
23．4．2翼点开颅医学.全在线www.med126.com
指征
1．动脉瘤
A．所有前循环动脉瘤
B．基底动脉尖端动脉瘤
2．海绵窦直接手术
3．鞍上肿瘤
A．垂体腺瘤（当鞍上部分巨大时)
B．颅咽管瘤
[NextPage]
23．4．3颞部开颅
指征
1．颞叶活检：单纯疱疹性脑炎
2．颞叶切除术：以切除癫痫灶，外伤后减压…
3．位于颞叶的血肿（硬膜外或硬膜下)
4．颞叶肿瘤
5．小的，位于侧方的听神经瘤26
6．达到中颅凹底（包括ovale孔/Meckel洞、迷路、包含面神经的上鼓室部分)
技术
颞部开颅有两种基本方法：
1．沿皮切口线行小的颅骨切开术或颅骨切除术：对于皮层活检或慢性硬膜下血肿引流，这种开颅较合适。也可保证达到中颅凹底。关颅很简单
2．沿问号形头皮切口颅骨切开术：对于暴露颞叶肿瘤或急性血肿有帮助
颞叶切除术
٭危险要点：
1．优势半球：：Wernicke语言中枢。尽管有变异（见颞叶切除术P280)，切除颞极后部4-5cm以内的脑组织通常是安全的
2．非优势半球：可以切除颞极后6-7cm以内的脑组织，而不引起视放射损伤
3．侧裂（大脑中动脉)：最好从颞极向后切除颞叶直至理想范围，然后再逐步深入
4．切颞叶内侧时，应确保脑干不受损伤。
23．4．4额部开颅
指征：
1．暴露额叶：以切除肿瘤，额叶切除（见下)
2．达到III脑室或某些鞍区肿瘤，包括颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤
3．修补筛窦CSF漏
额叶切除
٭危险要点：
1．中线处（深处)有大脑前动脉
2．中线处有上矢状窦（SSS)（注意：可以损伤SSS的前1/3，绝大多数的病例不会产生静脉血栓，但损伤SSS的后2/3几乎全都出现静脉血栓)
3．避免不小心越过中线的胼胝体损伤对侧半球
4．优势半球：Broca区（运动性语言中枢)位于额下回
23．4．5颅底手术
“颅底手术”的名词常意味着对达到颅底的一些困难区域的兴趣再现和与此相伴随的各种手术技术的发展。超出本书内容的一些知识和文献列于此处（请参考规范的参考文献27)。
Dolenc 入路
翼点开颅硬膜外切除前床突A（A。注意：这种方法可能很困难，在动脉瘤的病例，这种方法比硬膜下磨除前床窦更危险)，以利于：
1．硬膜下暴露颈内动脉近端（磨除前床突可额外暴露颈内动脉约6mm)医学.全在线www.med126.com
2．达到颈内动脉硬脑膜外段（在海绵窦与颈内动脉进入硬膜之间)，约7mm长
3．达到岩骨段颈动脉（通过磨除Glasscock三角表面的骨质)
4．达到海绵窦
5．从侧方达到鞍区
指征
1．颈内动脉眼动脉段动脉瘤
2．海绵窦病变
A．血管性病变29（如，颈内动脉海绵窦漏)
B．海绵窦肿瘤
3．颅底肿瘤
23．4．6岩骨区开颅30
指征
1．岩尖病变（如岩斜脑膜瘤)
2．斜坡病变（如脊索瘤)涉及双侧后颅凹和幕上部分
优点
保留静脉窦，不需要耳科仪器。减少对小脑和颞叶的牵拉程度。
23．4．7侧脑室病变的入路
复习经典文献31（P561-74)综述如下：
1．前房（也就是三角区)：各种入路包括：
A．颞中回入路：通过扩大了的颞角
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B．颞顶侧方入路
C．顶枕上方入路
D．经胼胝体入路（见下)
E．经颞角入路：切除颞极达到颞角
F．枕叶切开或枕叶切除：仅用于术前存在同向偏盲的患者
2．额角
A．额中回
3．侧脑室体部
A．经胼胝体
B．额中回：通常只有等肿瘤切除后才能暴露供血血管（尤其是主要由脉络膜后动脉供血者)
4．颞角
A．颞中回
B．经颞角
23．4．8第III脑室病变的入路
复习了经典的显微解剖32和手术入路33，综述如下。
第III脑室前部的病变入路34：
1.皮层造瘘：需经侧脑室且仅适于伴有脑积水的病变；尤其适于病变由III室长入一侧侧脑室者。癫痫发生率为5%（比经胼胝体高)。见P608。
2.经胼胝体：更适于无脑积水者（见下)
A．经胼胝体前部：III脑室两侧壁的暴露较好；有损伤双侧穹窿的危险
B．经胼胝体后部：可达四叠体或松果体区；有损伤深静脉的危险
3.经额下：允许四种不同的入路
A．视交叉下：在视神经和视交叉之间
B．视神经-颈动脉间隙：在由视神经为内界、颈内动脉为外界、大脑前动脉为后界构成的三角内
C．终板：视交叉上35
D．经蝶：需要磨除鞍结节、蝶骨平台和蝶窦前壁
4.经蝶
5.颞下
6.立体定向：可用于抽吸胶样囊肿（见立体定向抽吸胶样囊肿，P439)
[NextPage]
切除肿瘤的一般原则
综述33。入路时，所有病例均要保留深静脉的完整，不能牵拉深静至破裂的程度。
穿过肿瘤包膜留置一缝线，可用于牵拉肿瘤，便于操作。医学.全在线www.med126.com
肿瘤应先囊内切除；先抽吸，然后打开囊壁，囊内切除。囊壁就会塌陷，易与周围组织分离。如果囊壁的活动性很差，往往是由于囊内肿瘤切除不完全所致。
应判断肿瘤表面的血管是否供应正常脑组织，在囊内切除肿瘤后，应将这些血管从囊壁上分离下来。
经胼胝体入路达到侧脑室或第III脑室
经顶部开颅，从半球间达胼胝体（CC)。对于优势半球在左侧的患者，常选用右侧开颅。
指征：
主要适于侧脑室或III脑室的肿瘤或病变，包括：
1．胶样囊肿
2．颅咽管瘤
3．囊尾幼虫囊肿
4．丘脑胶质瘤
5．AVM
技术32，33，36
分离切断综合征：胼胝体后部切开（通过压部)引起这一综合征更为常见。这一部位有很多的视觉信息交叉。从胼胝体膝部尖端后方1-2cm处向后切开长度<2.5cm，可以减少这种风险，对于穹窿间入路，胼胝体切开必须严格沿中线进行。
合并症
1．静脉栓塞，可能因为：
A．损伤重要的皮层引流静脉：术前做血管造影或矢状位T2相MRI38帮助设计皮瓣以避免这种情况
B．上矢状窦（SSS)血栓39，与静脉窦损伤有关的因素包括40：
1.牵拉损伤：避免静脉窦表面放置牵开器（中线变形不能超过5mm)
2.过度牵拉静脉窦硬膜瓣或过度牵拉上矢状窦本身（侧方变形应<2cm)
3.开颅时静脉窦周围颅骨损伤
4.上矢状窦附近区域双极电灼过度
5.患者高凝状态，包括脱水
2．一过性缄默症：这是由于牵拉双侧扣带回或与胼胝体中部相连的丘脑部分的损伤所致
经皮层入路达到侧脑室或第III脑室
指征：
在没有脑积水的情况下，很难准确进入脑室系统，因此，对于正常大小的侧脑室、第III脑室和Monro孔，经胼胝体进入更好（见P607)。
1．侧脑室内肿瘤
2．第III脑室顶肿瘤
3．第III脑室肿瘤明显突入一侧侧脑室
入路
1．顶后入路
2．颞中回：当侧脑室颞角扩大时有帮助
3．额中回：平行于额中回做一4cm切口，在运动性语言中枢（Broca医学.全在线www.med126.com区)的前上方和运动区的前方（同一个点也可用于额部脑室成形术，见p615 Kocher的观点)
23．4．9半球间入路
指征：
适于毗邻中线的深部的、但比胼体表浅的肿瘤（那些从中线“掉下去”的病变)，与上面的经胼胝体入路相同。除非病变侧可以位于下方，这样可以利用脑组织的重力牵开半球，减少牵拉脑组织的压力，从而减少机械性损伤。
23．4．10枕部开颅术
指征：
枕叶病变包括：大脑镰后部的脑膜瘤或仅在幕上的小脑幕脑膜瘤、枕叶脑内出血。
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