2012年度卫生高级主任医师考试普通内科仿真习题(三)
【诊断与鉴别诊断】
（一)诊断
详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物应用史以及家族史。体格检查须全面、系统，并注意有无黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。血脂检查的重点对象包括：①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；③有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化证据者；④有皮肤黄色瘤者；⑤有家族性高脂血症者。医学全在线www.med126.com从预防的角度出发，建议20岁以上的成年人至少每5年测定一次血脂，建议40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查；对于缺血性心血管疾病及其高危人群，则应每3～6个月测量一次。首次发现血脂异常时应在2～4周内，再予复查。
（二)诊断标准
根据《中国成人血脂异常防治指南（2007年)》，中国人血清TC的合适范围为＜5.18mmol/L（200mg/d1)，5.18～6.19mmol/L（200～239mg/d1)为边缘升高，≥6.22mmol/L（240mg/d1)为升高。血清LDL-C的合适范围为<3.37mmol/L（130mg/d1)，3.37～4.12mmol/L（130～159mg/d1)为边缘升高，≥4.14mmol/L（160mg/d1)为升高。血清HDL-C的合适范围为≥1.04mmol/L（40mg/dI)，≥1.55mmol/L（60mg/d1)为升高，<1.04mmol/L（40mg/d1)为减低。TG的合适范围为<1.70mmol/L（150mg/d1)，1.70～2.25mmol/L（150～199mg/d1)为边缘升高，≥2.26mmol/L（200mg/dI)为升高。
（三)分类诊断
根据前述系统进行表型分类，并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常。对原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。
【治疗】
血脂和脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关，TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危险因素，其中以LDL-C最为重要，而HDL-C则被认为是冠心病的保护因素。纠正血脂异常的目的在于降低缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中)的患病率和死亡率。医学全在线搜集整,理www.med126.com自20世纪60年代以来，许多研究均证实降低血浆胆固醇能减少冠心病的发病率和死亡率。初步研究结果表明，血浆胆固醇降低1％，冠心病事件发生的危险性可降低2%。随着循证医学的发展，大量临床试验结果相继面世，这些临床试验包括冠心病的一级预防和二级预防、饮食治疗和调脂药物治疗，涉及不同类型冠心病患者以及特殊人群（老年人、冠状动脉介入治疗后患者、糖尿病和高血压患者)，为评价各种干预措施、制定群体防治策略以及个体化治疗方案提供了科学证据。
（一)治疗原则
1．继发性血脂异常应以治疗原发病为主，如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在，如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予相应治疗。
2．治疗措施应是综合性的。治疗性生活方式改变（therapeutic Iifestyle changes，TLC)为首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征，必要时考虑血浆净化疗法或外科治疗，基因治疗尚在探索之中。
3．防治目标水平 治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。《中国成人血脂异常防治指南（2007年)》建议：
（1)首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层（表8-4-4)。危险性越高，则调脂治疗应越积极。
低危患者指10年内发生缺血性心血管病危险性<5％；中危患者指l0年内发生缺血性心血管病危险性为5％～10％；高危患者为冠心病或冠心病等危症，10年内发生冠心病的危险性为10％～15％；极高危患者指急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病。
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冠心病包括急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及旁路移植术后患者。
冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15％，包括：①有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血)等；②糖尿病；③有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险大于20％。
血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括：①高血压（血压≥140/90mmHg或已接受降压药物治疗)；②吸烟；③低HDL-C血症[HDL-C<1.04mmol/L（40mg/d1)]；④肥胖（体重指数（BMI)≥28kg/m2)；⑤早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁或一级女性亲属发病时<65岁)；⑥年龄（男性≥45岁，女性≥55岁)。HDL-C≥1.55mmol/L（60mg/d1)为负性危险因素，它的出现可抵消一个危险因素。
此外，代谢综合征的存在也增加了发生心血管病的危险。医学全在线www.med126.com代谢综合征的诊断标准见第八篇第五章。
（2)根据血脂异常患者心血管病危险等级指导I临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平（表8-4-5)。此外，血清TG的理想水平是<1.70mmol/L（150mg/d1)，HDL-C的理想水平为≥1.04mmol/L（40mg/d1)。
（二)治疗性生活方式改变（TLC)
1．医学营养治疗 为治疗血脂异常的基础，需长期坚持。根据患者血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。高胆固醇血症要求采用低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食，增加不饱和脂肪酸；外源性高甘油三酯血症要求改为严格的低脂肪饮食，脂肪摄入量<30％总热量；内源性高甘油三酯血症要注意限制总热量及糖类，减轻体重，并增加多不饱和脂肪酸。
2．增加有规律的体力活动 控制体重，保持合适的体重指数（BMI)。
3．其他 戒烟；限盐；限制饮酒，禁烈性酒。
（三)药物治疗
1．常用调脂药物
（1)羟甲基戊二酰辅酶A：（HMG-CoA)还原酶抑制剂（他汀类) 竞争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶（HMG-CoA还原酶)活性，从而阻断胆固醇的生成，继而上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL，轻度升高HDL-C水平。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。他汀类是目前临床上最重要的，应用最广的降脂药。主要制剂和每天剂量范围为：洛伐他汀（lovastatin)10～80mg，辛伐他汀（simvastatin)5～40mg，普伐他汀（pravastatin)10～-40mg，氟伐他汀（fluvastatin)10～40mg，阿托伐他汀（atorvastatin)10～80mg，瑞舒伐他汀（rosuvastatin)10～20mg。医学全在线www.med126.com除阿托伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均为晚上一次口服。他汀类副作用较轻，少数患者出现胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少严重者横纹肌溶解而致急性肾衰竭。他汀类与其他调脂药（如贝特类、烟酸等)合用时应特别小心；不宜与环孢霉素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素以及吡咯类抗真菌药（如酮康唑)等合用。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。
（2)苯氧芳酸类（贝特类)：激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR)α，刺激LPL、ApoAI和ApoAⅡ基因表达，抑制ApoCⅢ基因表达，增强LPL的脂解活性，促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。医学全在线www.med126.com适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。主要制剂如下：非诺贝特（fenofibrate)0.1g，每天3次或微粒型0.2g，每天1次；苯扎贝特（bezafibrate)0.2g，每天3次或缓释型0.4g，每晚1次。吉非贝齐（gemfibrozil)和氯贝丁酯（clofibrate)因副作用大，临床上已很少应用。主要副作用为胃肠道反应；少数出现一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高，如明显异常应及时停药；可见皮疹、血白细胞减少。贝特类能增强抗凝药物作用，两药合用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。
（3)烟酸类：烟酸属B族维生素，其用量超过作为维生素作用的剂量时，有调脂作用。作用机制未明，可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。能使血清TG、VLDL-C降低，TC和LDL-C也降低，HDL-C轻度升高。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有：烟酸（nicotinic acid，niacin)0.2g，每天3次口服，渐增至1～2g/d；阿昔莫司（acipimox，氧甲吡嗪)0.25g，每天1～3次，餐后口服。烟酸主要副作用为面部潮红、瘙痒和胃肠道症状，偶见肝功能损害，有可能使消化性溃疡恶化，糖尿病患者一般不宜用烟酸。烟酸缓释片能显著改善药物耐受性及安全性，从低剂量开始，渐增至理想剂量，推荐剂量为1～2g，每晚一次用药。阿昔莫司副作用较少。
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（4)胆酸螯合剂（树脂类)：属碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻断其胆固醇的重吸收。通过反馈机制，上调肝细胞膜表面的LDL受体，加速血中LDL清除，降低TC和LDL-C。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂及每天剂量范围为：考来烯胺（cholestyramine，消胆胺)4～16g，考来替哌（colestipol，降胆宁)5～20g，从小剂量开始，1～3个月内达最大耐受量。主要副作用为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。也可干扰其他药物的吸收，如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素、脂溶性维生素等，可在服用本类药物前1～4小时或4小时后服其他药物，必要时补充维生素A、D、K。
（5)依折麦布（ezetimibe)：肠道胆固醇吸收抑制剂。口服后被迅速吸收，结合成依折麦布-葡萄醛甘酸，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收；由于减少胆固醇向肝脏释放，促进肝脏LDL受体合成，又加速了LDL的代谢。可降低血清LDL-C水平，适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症，单药或与他汀类联合治疗。常用剂量为10mg，每天1次。常见副作用为头痛和恶心，有可能引起转氨酶升高。医学全在线www.med126.com
（6)普罗布考：通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可降低TC和LDL-C，而HDL-C也明显降低，但认为可改变后者的结构和代谢，使其逆向转运胆固醇的功能得到提高。适应证为高胆固醇血症，医学.全在线www.med126.com尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常用剂量为0.5g，每天2次口服。常见副作用为恶心。偶见QT间期延长，为最严重的不良反应。
（7)n-3脂肪酸制剂：n-3（ω-3)长链多不饱和脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA)和二十二碳六烯酸（DHA)等，是海鱼油的主要成分。调脂机制尚不清楚，可降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。常用剂量为0.5～1g，每天3次口服。鱼油腥味所致恶心是常见的不良反应。有出血倾向者禁用。
2．调脂药物的选择 药物选择须依据患者血脂异常的分型、药物调脂作用机制以及药物的其他作用特点等。
（1)高胆固醇血症：首选他汀类，如单用他汀不能使血脂达到治疗目标值可加用依折麦布。
（2)高甘油三酯血症：首选贝特类和烟酸类，也可选用n．3脂肪酸制剂。
（3)混合型高脂血症：如以TC与LDL-C增高为主，首选他汀类；如以TG增高为主则选用贝特类；如TC、LDL-C与TG均显著升高，可考虑联合用药。医学全在线www.med126.com他汀类与依折麦布合用可强化降脂作用而不增加副作用。他汀类与贝特类或烟酸类联合使用可明显改善血脂谱，但增加肌病和肝脏毒性的可能性，应予高度重视。轻型混合性高脂血症可联合应用他汀类与n-3脂肪酸制剂。
（四)其他治疗措施
1．血浆净化治疗 通过滤过、吸附和沉淀等方法选择性去除血清LDL。为有创治疗并需每周重复，价格昂贵，仅用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受的严重难治性高胆固醇血症者。
2．手术治疗 在少数情况下，对非常严重的高胆固醇血症，如纯合子家族性高胆固醇血症或对药物无法耐受的严重高胆固醇血症患者，可考虑手术治疗，包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术和肝脏移植术等。
3．基因治疗 可能成为未来根治基因缺陷所致血脂异常的方法。
调脂治疗一般是长期的，甚至是终生的。不同个体对同一治疗措施或药物的疗效和副作用差异很大，直监测血脂水平以指导治疗。医学.全在线www.med126.com在药物治疗时，必须监测不良反应，定期检查肌酶、肝功能、肾功能和血常规等。
【预防和预后】
普及健康教育，提倡均衡饮食，增加体力活动及体育运动，预防肥胖，避免不良生活习惯，并与肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相结合，以降低血脂异常的发病率。经积极的综合治疗，本病预后良好。
（程桦)
2012年高级职称各省考试信息》》
