上次课主要讲了半夏泻心汤证。半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的干扰，然后使中焦斡旋失司，气机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆消痞。半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，干姜、甘草来温下寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子，今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。
这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮后去滓再煎。煮后去滓再煎，到底它有什么样的科学意义和价值？现在在临床上还研究得不够，因为没有更多的人去对照。比方说，这组病人，用煮后去滓再煎的方法来服药，那组病人，用一般的煮服方法来服药，进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难，因为它疾病的轻和重不同，就比较难以统计。但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮后去滓再煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作用差，这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发现，如果煮了一遍后，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴胡皂甙的含量；然后把药汤加热浓缩以后，再去测定具有解热作用的柴胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作用好的那两种柴胡皂甙。也就是说煮后去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡来说，可以提高它的解热作用。这仅仅是实验研究证实了它煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。
今天在临床上，如果病人的条件许可，对和解剂采取传统的煮后去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。我们说，在《伤寒论》中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊 (阿胶不是烊化吗？) 他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮要略》里，用的就不严格了。加上药，加上水，该用煮字的时候，结果有多处换成了煎字。这是怎么回事？因为到了晋朝以后，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要略》把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一定是晋朝的人在抄书的时候，觉得煮和煎没有什么差别，因此就把许多煮字换成了煎字。这在读《金匮要略》时，不能对所有的《金匮要略》中的煎字，按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。这是我提醒大家要注意的。所以一本书的语言特色，不仅提示了作者是什么地方的人，具有地方色彩，也提示了这本书是什么时代的人抄写，或什么时代的人整理的。因为语言也有它的时代特色。
接着看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上所列的心下痞证的第四个，水气痞。原文157 条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外感病，用过汗法之后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤了里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个问题。再加上原文说“胁下有水气”，这实际是提示了有水邪的干扰。胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，“胁下有水气” 提示了有水邪的干扰，再加上胃气虚，于是就出现了心下痞硬的主证。这个硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞，按之软”，“按之心下软，但气痞耳”，几次这样提，所以这个硬不是医生按着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这是个自觉症状。
上面的胃热气逆，它的表现是什么？干噫食臭。噫这个字，古代汉语里有两个读音，如果做叹语读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天。”噫就是这个字。这是作叹词。如果作“饱食之息”的话，《说文解字》解释：饱食之息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完了“咕噜”打个嗝，这个就叫噫（ai4)，因此，“噫”同嗳气的“嗳”。所以在这里我们不应当读“噫（yi)食臭”，而应当读“嗳（ai)食臭”。食臭的臭当气味讲。实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫“其臭如兰”，说芳香的味道像兰花一样，如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味了。现代汉语里，臭字只是臭味而没有香味的意思。干噫食臭是指的什么呢？有两种情况：(1) 打嗝有饮食的气味，饮食味，比方说早晨说的油饼，到了中午打个嗝，还有早晨油饼的味道，中午吃饭之前打嗝，还是油饼的味道，你说他消化得好吗？消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡醒打个嗝，还是晚上的包子味、饺子味，你说他消化好吗？遇到这样的病人，可以写干噫食臭，就是饮食味。(2) 是饮食的馊腐味，打一个嗝，过度发酵的，发酸发臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现。临床上这两种情况，都可以看作是张仲景所说的干噫食臭。这是胃热气逆的表现。
下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以就出现了肠鸣，下利，原文：“胁下有水气，腹中雷鸣下利”，腹中雷鸣听起来似乎有点夸张，可是肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐隐约约像远处雷声的飘来。有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声从中国卫生人才网什么地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个病人笑了，说“大夫，不是打雷，是我的肚子”。最初我学《伤寒论》的时候，觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹中雷鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。当遇到这病人，我才觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就像隐隐的雷声一样，所以这肠鸣音，不是声音大得像雷声，而是咕隆隆像雷声。这是脾寒气陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进，看成是肠道有一些水液，既然是有水，在临床还应当见到小便少，或者轻度的水肿。后世医家补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现。正因为如此，我们把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃降逆，散水消痞。生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变成一两，干姜的量减少了，而另外又加生姜四两。用生姜干什么？化饮消水。后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景的时代，生姜就有消饮化水的作用，他没有把皮和姜分开。今天我们又返本归真，回到了张仲景的时代，生姜不再分皮了，要化饮消水，开生姜就行了，药房没有生姜皮。
生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应证，在病机上、在主证上非常相似，只不过它兼有水气。而且在临床辨证上可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时用生姜泻心汤，光靠生姜消水邪不够，常常要加茯苓。
下面看158 条，甘草泻心汤证。“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃医学全.在线www.med126.com中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”这个证候，是胃气虚，又有客热上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后，上面出现了胃热气逆，本来已经形成了，再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦，他能够安宁吗？干呕心烦不得安，这是上面的症状。
下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷，因此就出现了“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”。腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。在《伤寒论》中，出现“谷不化”的，一个是现在讲的甘草泻心汤证，一个是今后要在少阴病篇中讲的，四逆汤证，通脉四逆汤证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。那个病机前面说过，底下没有火，饭做不熟。那个下利，也可能是一天一次，但是不管多长时间拉一次，它都是饮食不能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，不是火不暖土，是粮食从消化道走的时间太短，走得太快，就像锅里放上米，放上水，在火上应该是半个小时把饭做熟，你只用了五分钟，你就想吃饭，米当然是生的。所以“下利日数十行”，拉得太快，肠蠕动太快，所以还没有来得及消化，因此对这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的方法。医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有形之邪还没有排尽，所以就“复下之”，再用下法。结果导致了心下痞硬更加严重。仲景怎么解释呢，说“此非结热”，这个心下痞硬而满，不是热邪结在中焦，“但以胃中虚”，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说的胃气虚，“客气上逆”，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃气虚，又加上客热上扰，“故使硬也”，这才使气机壅滞在中焦。由于气机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是一个实证，而只是无形气机的壅滞，“甘草泻心汤主之”，用甘草泻心汤来治疗。甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。非常遗憾的是，赵开美《翻刻宋版《伤寒论》》中这个方子没有人参。可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认为这是《宋版《伤寒论》》它所依据的本子，应当是把人参丢了。宋代国家校正医书局林亿等人在校这一条的时候有一个注释，说这个应当有人参，原底本没有，所以我们也没有敢随便敢把它加进去。为什么应当有人参，因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参，用甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这么认为。所以在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。也有个别注家说，这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘草泻心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就还应当要用人参补气。这是后世有些人认为。其实这个想法我并不太赞成。为什么？汉代的人参所用的人参，不是我们今天的东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候东北地区，还不属于汉代所管，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什么人参？用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的长治，山西晋东南地区，在汉代，晋东南地区有五加科的人参，也有桔梗科的党参，人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白山的人参作用有什么不同呢？上党地区的五加科的人参，作用介于现在的人参和西洋参之间，既有比较好的补气的作用，也有很好的补津液的作用，所以在白虎加人参汤的适应证中，热那么盛，热盛耗津，热盛耗气，出现了大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴那么厉害，热那么盛，它仍然要用人参，它绝不是我们今天的东北的人参。要是东北的人参它还不助热呀？所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品种。这个品种它的功效，我刚刚说过，它介于人参和西洋参之间，既有补气的作用，又有很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是，上党人参已经绝种了。
四五十年前，有个老药工还曾经在长治的某个山上的洞前见到过两颗。当地的老药工，我访问过他，他说党参和人参挖下来，经过炮制，从表面看这个根，有时候不容易区别。怎么鉴别呢？找两个年龄相同，体质差不多的小伙子，哪个是党参，哪个是人参，分不清楚的话。让这两个体质差不多的小伙子，一人各拿一根参含上，让他们去长跑，长跑个一万米或五千米，跑完之后，口不渴，心不跳，不疲劳的哪个小伙子，他含的就是上党人参。又累又渴、口干舌燥的，小伙子含的就是上党的党参。说明上党的人参，有很好的益气生津的效果。这当然是一种传说的故事，实际上从外观上就很容易鉴别。非常可惜，这个品种现在没有了。我们根据这一结论，连白虎加人参汤中，那么重的热还要用人参，仲景怕它助热吗？不怕它助热。所以对于甘草泻心汤适应证来说，中虚最严重，下利最严重，应当用人参。当然我们今天要用的话，要根据情况，可以不必用真正的东北的人参，可以用党参来补中气之虚。这是我们讲的胃虚客热上扰痞。
下面看心下痞证的第六个，胃虚痰阻痞。胃虚痰阻痞，我们讲义上放到了后面，打开讲义的第86 页，看原文161 条，旋覆代赭汤证。“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”这是胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现了心下痞硬这样一个主证。但是非常有意思的是，这个证候只有胃气上逆。它的表现是什么？“噫气不除”，噫气的噫，我们刚才说了，就是说气从胃里头往上噫，这个噫字就是嗳字，气从胃里头往上跑，这叫噫气。噫气不除是什么意思？一个是说噫气频作，久不缓解，噫气频繁发作，很长时间不能缓解，这是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是，心下痞硬不因噫气而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞，常常噫气之后，心下痞这个症状暂时可以得到缓解。所以不少病人说，大夫，我这个胃胀，有时候肚子胀，可是胃胀的时候打个嗝，胃胀就缓解一些。肚子胀的时候，有时候排点气，肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞硬，噫气不除，提示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞，心下痞硬这个症状，因为噫气可以暂时缓解，可是现在噫气不除，说明它不是一个单独的无形气机的壅滞，而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞，所以光打个嗝，排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思，一个是噫气频繁发作，一个是心下痞硬这个症状，不因噫气而缓解。揭示它不是一个单独的气机的壅滞，而且已经有了有形痰浊的阻滞，打个嗝是不管用的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞，我们应当注意的是，它没有脾寒气陷的下利，下面这段没有。这和我们前面讲的，三个泻心汤适应证不一样的地方，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利，旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法，和胃降逆，化痰下气。方子用了旋覆花、代赭石，这两个药化痰镇逆，配合起来用化痰镇逆消痞，对噫气不除有很好的治疗效果。半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。既然有胃虚，人参，甘草，大枣这三个药仍然是必须要用的。这里再特别谈谈旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中，旋覆花用了三两，代赭石用了一两，这是三次治疗量，“去渣，再煎，取三升，温服一升”，这是三次治疗量。因此一次治疗量，旋覆花用了15 克，代赭石只用了5 克，旋覆花很轻，15 克可能是一大团，代赭石很重，5 克可能就是这么一点点。这和我们今天一般用药的情况不一样。为什么在《伤寒论》中，代赭石的量比旋覆花的量要轻？因为它所治疗的是胃虚，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用会伤胃气。代赭石还可以入肝，重用会直抵下焦，镇肝气之逆，要想作用于胃的话，用量就不能用太多，这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话，我们应当注意，旋覆花量重，代赭石量轻。只治疗噫气不除。可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。
呃逆和噫气是一回事吗？它们不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛，在《伤寒论》中呃逆叫做“哕”，以后遇到这个字我还会说。“哕”字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中医书上，哕是指的干呕。宋朝以后，它的含义就发生了变化，是指的干呕。旋覆代赭汤今天在临床上，常用于治疗呃逆不止，也就是指的膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是胃气的上逆，有的病人涉及到了肝气的上逆，有的病人涉及到膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤来治疗肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆所导致的呃逆不止，也有很好的疗效。这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。治疗呃逆不止的时候，正因为常常兼有肝气和膈气的上逆，所以我们代赭石可以多用，比方说，旋覆花用10 克的话，代赭石可以用20 克，可以用30 克。旋覆花用15 克的话，代赭石可以用30 克，40 克等等。就看这个人的体质。所以今天在临床上，经常看到大夫们开方，代赭石用的量是30 克，旋覆花用10 克。它治疗的是什么呢？不是噫气不除，而是呃逆不止。这是我提醒大家的，关于代赭石用量的问题。
旋覆花，它的小毛毛非常细微，非常纤细，煮在药罐子里头，如果过虑不干净的话，容易混在药汤里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，使咽喉发痒引发咳嗽。所以我们要求布包煎，布包起来煎。可是布包起来在煮药的过程中，人们发现，旋覆花总是浮在药面上了，因为它比较轻，所以就感觉到它的有效成份，不能很好地被提取出来。施今墨老先生在世的时候，他主张旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎，旋覆花和代赭石同包煎，这样就解决了旋覆花要用布包起来，不至于使绒毛和药液混合在一起；也解决了更好地提取旋覆花中的有效成份的问题。因为代赭石比较重，把旋覆花压在药液下来。施老先生的这种煎药方法，我觉得应该提倡，旋覆花和代赭石同包煎。可是现在药房的师傅不习惯这样做，如果把旋覆花和代赭石同包煎，他会把方子给你打回来，说你把这个布包煎写成同包煎了吧？你还得给他作解释。因为我就遇到过这种事情。旋覆代赭汤是治疗噫气不除，呃逆不除的一个非常好的方子。所以这一条是我们学习的重点。
上述我们把6个治疗心下痞的方证都谈完了。我想之所以这样来命名，后世注家对这六个方证的命名，并不都是一样的。我这样的命名，我已经作了解释，只是供大家参考。
所谓“热痞”是无形热邪留扰中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；所谓“热痞兼阳虚”是中焦有热痞，又兼有肾阳不足，表阳不固的“恶寒汗出”；所谓“痰气痞”是胃气虚又夹有痰邪，治疗用半夏泻心汤；所谓“水气痞”是胃气虚，斡旋失司，又兼有水邪的干扰，所以我们把它叫做水气痞；所谓“胃虚客热上扰痞”那就是甘草泻心汤证，它胃虚比较严重，下利比较严重。实际上我们这里所说的胃虚，就是指的中虚，中气虚，下利比较严重，又伴有外来的客热上扰，所以上面有“心烦，干呕不得眠”，下面有“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣。”所谓“胃虚痰阻痞”，和上面的5 个泻心汤证都不一样，尤其是和半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是胃气上逆的噫气不除，而没有脾气下陷的下利不止，以此来作区别。
《伤寒论》在谈完心下痞证，必然要和某些相类似的证候进行鉴别。大家想想，这三个泻心汤证都有下利，需要和有下利的方证相鉴别。看159 条，讲义的85 页，“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，肠泻心汤巳。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”当我们读到这一条原文的时候，会有人说，张仲景怎么辨证不准确，一会儿用泻心汤，一会儿用理中汤，一会儿用赤石脂禹余粮汤，一看不行，再去利小便。所以过去就有人写文章，说仲景辨证水准不高，他常常以药试人，因此他书中所说的误治太多了。你看一个下利的症状，他就辨不准确，试了四个方子，最后还不知道效果。他就举的这一条。实际上这一条我们不应当把它看成是以药试人，应当把它看成是论述治利四法，他把治疗下利的四种方法，四个方子都罗列在这里，让你进行鉴别，让你进行比较，以便你在临床上不要发生错误。
这治利四法分别指的是泻心汤类，燮（念XIE)理升降法。泻心汤类是指的半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子，它就有调理升降的作用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气，下面有肠鸣下利，这不是升降失调吗？用泻心汤就可以燮理升降。燮理就是调理的意思。
第二个理中汤类。为什么说类呢？包括理中汤，包括理中汤加附子，甚至可以包括四逆汤，这叫温中补虚法。这种方法适用于什么样的下利呢？适用于脾阳虚，或者脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。
第三种方法，赤石脂禹余粮汤。它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用于治疗什么样的下利呢？适用于治疗下利滑脱，关门不固的下利。有的人下利，拉肚子，在床上坐着，在凳子上坐着，怎么觉得裤子里头湿乎乎，粘乎乎的，一看已经拉了，没有感觉。这就叫下利滑脱，关门不固，所以只好用涩法。赤石脂，禹余粮这两个药，都是高岭土，高岭土也就是陶土，我们做陶器的土，它们是涩肠的，固脱的，有涩肠固脱的作用。如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话，它在肠道对粘膜形成一个被覆作用，被覆胃肠粘膜，在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层，对肠粘膜的溃疡，胃粘膜的溃疡它有一种保护作用。它还有一种吸附作用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液，所以对纯虚无邪、下利滑脱的证候，有很好的涩肠固脱的效果。关于涩法，我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证，到时候我们还会和赤石脂禹余粮汤来联系。
最后一个方法，叫利小便实大便法。这属于水走后阴，大便稀溏，不能制止，所以我们就用利小便的方法使水走前阴，使大便逐渐干燥。这就叫利小便以实大便的方法。这一条讲的是治利四法，利尿用什么药呢？《伤寒论》后面劳复病篇就提供到一个方了，用五苓散。通过利尿的方式来治疗下利。
