中医问诊单 根据提示认真填写,字迹要工整。可另附页详细说明。 请详细填写下列条目—— 性别:男 年龄:63职业: 婚否:已婚 身高: 173 cm 体重: 65kg 肤色 黑 籍贯:山东 现住址:山东 联系电话: 现在主要症状: 会阴坠胀,非常难受,几乎无法忍受,撒尿等待,不顺畅。浑身无力,半点力气都没有,每天都想躺在床上。胸膛憋闷,不透气,气不足。吹蜡烛都感觉力气不足。多年胃病,十二指肠溃疡,现在轻多了,但隐隐约约还是有感觉。化验过尿液、前列腺液、血液,指标均正常。血压正常范围内偏低,年轻时也这样,血压70/100。从二十几岁到近六十岁,近四十年,隔三差五的嘴里起溃疡。经常左眼白眼珠发红。 主症特点(哪些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状。): 发病经过: 从五十岁左右开始变得厉害,越来越严重。 西医病名: 无 发病季节: 四级 发病原因: 不知道 是否长期用过激素: 没有 是否大量用过消炎药:消炎药治胃病,一辈子几乎没断过。 是否做过手术: 没有 面色:(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):正常,有光泽 眼象:(白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色):白睛颜色正常,偶尔有血丝,不多,瘀斑没有,黑点没有,不干涩,正常。 舌象:舌质颜色(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?舌尖红,舌边红): 舌质淡红,没有瘀斑,舌尖和舌边都红。 舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中): 舌体较胖,舌边有齿痕,不干燥。 舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?): 厚,发黄,腻,有裂痕。 脉象:(按病历本直接写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。) 左:寸 关 尺(次数,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿) 右:寸 关 尺(次数,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿) 2、请选择下列身体部位所出现的症状: 【提示:凡是分泌物(包括汗液,尿,痰,脓,涕,月经,白带等)填上其颜色,质(稀与稠,粘与否),量(多,少),气味。 疼痛性质包括:(胀痛,刺痛,酸痛,沉重痛,牵掣痛,麻痛,放射痛,灼痛,冷痛,热痛,走窜痛,隐隐作痛,绞痛,疼痛得热缓解,得冷缓解等)】 出汗情况(有,无,少汗,多汗,白天汗,醒时出汗,睡后出汗,出汗时伴发热?活动时出汗?): 出汗正常,年轻时,很多年夜间盗汗,主要是胸膛上很多汗,现在正常了。 部位(全身,头汗,手足心汗,心汗,半身汗): 全身出汗正常,没有特别的出汗点。 耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):小时后中耳炎,右耳穿孔,听不到任何声音了,左耳正常, 目(红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色): 昏花,眩晕,不流泪。 口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?):几十年的溃疡,隔三差五出溃疡,其余正常。 呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?酸水,干呕而不吐): 从来不呕吐。 鼻(不通,流涕,左孔,右孔): 小时候有鼻炎,后来痊愈,其余正常 咽(干,痛,痒,吞咽困难): 正常 胸(满,闷,胀,痛,热,凉):不满、不涨。胸膛内部发干,感觉干燥不润,很难受,每天胸闷,很严重。 乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 胁(胀,痛,热,凉,左,右):。 腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):正常。 外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩): 正常。 心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快) : 烦躁 心下(满,堵,胀,烧): 正常 胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质):十二指肠溃疡。 头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):正常 项(僵,痛,酸,重,胀):正常 肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右):正常 臂(痛,凉,热,酸,麻,左,右): 正常 手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右):正常 背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右):正常 腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间):偶尔腰痛,其余正常 腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,左,右,内,外):左腿大腿根部,三年前深静脉堵塞,现在基本消肿,正常。 膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):正常 足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右): 几十年的脚气,重度。 足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右): 正常 足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位): 正常 3、请选择与下列项目对应的身体状况—— 饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):喝水很多,喜热,不敢喝凉水,一喝进去胃就不行,不喜酸,喜欢吃辣但不敢吃,喜欢咸,喜欢甜。 食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 正常,厌油腻。 睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):睡眠多,平时易困倦,少梦,易入睡,睡后不易醒。 大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?): 年轻时干燥,拉不出来,现在正常,颜色黄,无灼热感。正常 小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?尿后遗沥不尽?夜尿繁多?): 次数很多,量少,不顺畅,颜色正常,频繁,不浑浊,无灼热感,不痛,但不通畅,气味正常,遗沥不尽,夜尿不多。 房事:(有无 多少 阳亢 阳痿 早泄 手yin 曾堕胎) 正常。 皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?):正常。 月经(周期,多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块?有无痛经?): 白带(有,无,多,少,白,黄,赤,腥,臭): 胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?): 4、请回答身体有如下哪些症状 发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。 怕冷,怕风,气短,有痰但不多,心烦严重,乏力倦怠,少气懒言,嗜卧,站立觉累 5、七情何者为重 (喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸):愤怒,其余正常。 以上5个要素必填 6、过去曾服过的药物及疗效。 处方:附子60干姜60桂枝10炙甘草30山萸肉30茯苓30肉桂10穿山甲10红参20五灵脂15白术30三七粉10泽泻30猪苓10川牛膝10菟丝子30枸杞30杜仲30巴戟天30 高压锅压两次药液混合,第一次压一个钟,第二次15分钟,一日三次服喝这个药,会有些反应,尿道有可能会更痛,不明白,打我电话!6剂 患者6剂药喝完前列腺增生处轻松许多,要求继续服药处方: 麻黄10附子90细辛30肉桂10杏仁10(研碎)茯苓30泽泻30人参20五灵脂30小茴香10巴戟天30黄芪120炙甘草30大枣20干姜60生姜60熟地45升麻6枳实15枸杞30菟丝子30沙苑子30车前子15制首乌30,5剂 王医生,您好! 父亲的这5副药吃完了。 情况没有太大的变化,比较稳定的在好转,父亲的表述是前列腺好了一半左右。 谢谢您 麻黄10附子90细辛30肉桂10川牛膝30乳香3茯苓30泽泻30石菖蒲30白芷10威灵仙30黄芪120大黄3(后下)巴戟天30红参20五灵脂30核桃30yin羊藿30菟丝子30枸杞30补骨脂30益智仁30生姜60炙甘草30枣30,,,10剂
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