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本草求真:略论中医名家缪希雍“补血须用酸枣仁”
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:谷建军 关键词:缪希雍 吐血枣仁 王肯堂
    缪希雍,字仲淳,号慕台,明代著名医学家。对伤寒、脾胃、血证、中风诸证均颇有心得,给后世医家以很大启发。其对血证提出的“吐血三要法”,得到诸多名家的首肯与赞赏。如王肯堂、张璐、叶天士、唐宗海等诸大家论治血证时,纷纷引用其“吐血三要法”。而“补血须用酸枣仁”这一观点正说明了三要法的至要之处。
    对吐血证,时医多以凉血止血之法为治。缪氏针对时弊,提出了“见血休治血”的“吐血三要法”:首先宜降气、不宜降火;其次宜行血、不宜止血;再次宜补肝、不宜伐肝。在缪氏《先醒斋医学广笔记》[1]中对三要法只有提纲挈领的论述,而王肯堂在其著作《灵兰要览·呕血》[2]一篇中对三要法进行了深入的探讨。
    《灵兰要览·呕血》篇记载:“岁巳卯秋,始晤缪仲淳于白下,相得甚欢,忽谓余曰:补血须用酸枣仁。余洒然有省。”缪氏于巳卯(约1580年)秋,与王氏相会于白下(即南京),二人相谈医理,王氏对其医学造诣大为折服,缪氏并传其名方资生丸于王氏。对“补血须用酸枣仁”一言,王肯堂更别有心得。
    王氏外兄虞检庵病呕血,虽用补法,亦终致不起,病中“未尝瞑目而卧也”。对呕血这一伴见症,王氏一直未明其因,“余一时思不及此,心常缺然。”直至与缪氏会后,闻其说“补血须用酸枣仁”,方大悟:“肝为藏血之脏,故人卧则血归于肝。今肝脏虚极,不足以摄血,荣卫之气,亦不复行于表分,故不复瞑目而卧,则血无所归矣。血无所归,故积久而复吐出,自然之理也。”说明呕血者目不瞑是由于肝虚不能藏血。
    不寐的病机各异,有太阴土虚,阴阳不归而不寐者;有阳明气逆,上而不下则不寐者;有阳明厥阴开合不利而不寐者;有肝之阴血虚,致肝不藏魂而不寐者(《本草崇原集说·酸枣仁》)。王肯堂独将血证不寐之理归于肝虚不能藏血,笔者原亦不明其理,一般认为酸枣仁的作用是养心安神、大补心脾、除虚烦不眠,与肝虚有何关系?然而遍查本草资料才发现,酸枣仁的药性与一般认识竟大不相同。
    从归经上看,有资料认为酸枣仁入肺经,如《神农本草经三家合注·酸枣仁》叶天士认为:“枣仁气平,禀天秋敛之金气,入手太阴肺经。”有认为入心经,如《本草约言·酸枣仁》:“酸枣仁,味酸,气平……入手少阴心、足少阳胆、足厥阴肝。”但大多数认为入肝胆经,如《本草图解·酸枣仁》:“酸枣仁味酸性收,故其主治多在肝胆二经……世俗不知其用,误为心家之药,非其性矣。”《本草求真·酸枣仁》:“本肝胆二经要药,因其气香味甘,故又能舒太阴之脾。”《本草纲目·酸枣》:“其仁甘而润……皆足厥阴少阳药也。今人专以为心家药,殊昧此理。”《本草征要·酸枣仁》:“味酸平无毒,入肝胆二经。”
    从功用上看,除《神农本草经》等言其“主治心腹寒热、邪结气聚、四肢酸痛、湿痹”外,多数资料认为酸枣仁主治多寐、不寐及多汗等症。而对其主治不寐的机理亦多从补肝胆的角度出发。如《本草图解·酸枣仁》:“酸枣仁味酸性收,故其主治多在肝胆二经,肝虚则阴伤而烦心不得卧。肝藏魂,卧则魂归于肝,肝不能藏魂,故目不瞑。酸枣仁味归肝,肝受养,故熟寐也。” 《本草求原·酸枣仁》:“酸枣仁,酸甘平而润,凡仁皆润,专补肝胆之血。”《本草从新·酸枣仁》:“生用酸平,专补肝胆,今人专以为心家药,殊未明耳。”《医宗必读·酸枣仁》:“胆怯者,心君易动,惊悸盗汗之所自来也;肝虚者,血不归经,则虚烦不眠之所自来也。枣仁能补肝益胆,则阴得其养而诸证皆安矣。”
    从以上对酸枣仁性味归经及功用的论述中可知,“酸枣仁得木之气”,补肝胆是其本性,“兼土化”,补脾乃其兼性,“其主治多在肝胆二经”,有养肝阴、补肝气之效(《神农本草经疏·酸枣仁》)。故王肯堂从缪氏“补血须用酸枣仁”一言中便悟出“宜补肝不宜伐肝”之理。后世《本草述钩元·酸枣仁》亦云:“补阴者,滋阴而俾之生也,生化之机合,缪氏故谓补血无如酸枣也……其为肝胆血分之要剂。”
    吐血之症,往往症见肺卫,其本却在肝。“先医谓肝无补法”(《灵兰要览·呕血》),对呕血常用平肝、伐肝之品,“以至爪青囊缩而不起”。故王肯堂说:“肝藏血,血阴物也,阴难成易亏。又肝为东方木,为发生之脏,宜滋养不宜克伐……失血之后肝脏空虚,汲汲焉实之不暇,而敢以纤毫平肝之药伐之哉!”深悟缪氏“宜补肝不宜伐肝”之旨,其中亦暗含缪氏之“阴无骤补之法,非多服药不效”的血证治疗原则。
    在吐血三要法中,前二法乃治其标,后一法是治其本。对补血养肝之法,王肯堂说:“若补血养肝,血有所归,如茯神龙眼肉、酸枣仁等,随证择用。”
    参考资料
    [1]  明·缪希雍.先醒斋医学广笔记.见:缪希雍医学全书[M].北京:中国中医药出版社 1999.
    [2]  明·王肯堂.灵兰要览[M].南京:江苏科学技术出版社,1987.
-----------学习。
-----------“首先宜降气、不宜降火;其次宜行血、不宜止血;再次宜补肝、不宜伐肝。”

首先,血行本有路,若非外伤,见吐血,肯定是血行到“路”外了,因血随气行,那么必定是气也走“岔路”了,因气行浮越,所以宜先降气。

其次,血为什么会出来,除了走错路,还因为血在某处不得疏散,才会夺路而出,就好像公路上塞车,不老实的司机会把车开到路下寻径欲奔。所以,其次因行血,疏散淤血之意也。

既然血出,必然有失血之虞,再次宜补肝,正为生血补阙计。

这三条应该是一个完整的程序,单行一条,或有表面疗效,肯定难收全攻。
-----------补肾即是补肝,亦为补肝之一法.
-----------出血症,应见肝风散发太过,故血不归径,以酸枣仁通收故效。

根据实则泻其子,虚则补其母原则,肝喜调达,直接补之,易生郁塞,补肾则无此弊,故普通肝气虚,补肾为正策,但对出血症,一来其速恐迟,二来补其疏散之功或难有益。

[ 本帖最后由 医 于 2007/4/23 01:13 编辑 www.med126.com]
-----------陈国华

  缪仲淳《先醒斋医学广笔记》云:治吐血有三法:“宜行血不宜止血,……宜补肝不宜伐肝,……宜降气不宜降火”,后世医家认为,对于出血证之治疗,“只要能本着缪氏三法,则就抓住了治疗要点”。笔者学之,则不以为然。因上述三法,作为统治出血之纲,与临床实践不尽相符。为此,特不揣冒昧,提出如下拙见。

  关于“宜行血不宜止血”
  缪氏认为,出血证当用行血之法,并认为“行血则血行经络,不止自止”。这样观点,很难令人接受。血之所以不循经络,多由经络受伤所致。经络受伤,则血从经络而出。此时若不止血,反用行血之法,血不仅不止,反而会因行血再伤经络而致出血过多。血者,“中焦受气取汁,变化而赤”之物,能载气运行周身,营养五脏六腑,四肢百骸。因此,失血一分,则气耗一分,失血越多,则气耗越大,甚至血脱而气亡。基于上述,笔者认为,凡出血证,不用止血之法,以保其血,而以行血之药伤之,是为欠妥。当然,出血可致瘀血,如吐血而血积胃中,或跌打出血,血滞皮下、肌肉或筋膜之中。此时若仍在出血,必致出血多而瘀血也多,不止血但行血,其瘀血如何祛之呢?笔者认为,应当止血行血并用,以化瘀行血。
  《血证论》云:“止血者,非徒止其溢入胃中之血,使不出而已也。盖大吐之时,经脉之血辐辏而至,其溢入胃中者,听其可吐也,可下也。即停留胃中,亦与糟粕无异固无大害也。独动于经脉之中,而尚未溢出者,若令溢出,则不可反还矣!惟急止之,使犹可复还经脉,仍循故道,复还而为冲和之血。”所谓动于经脉中之血,笔者认为,是指病因作用下之血,尽管如此,仍宜先止血,并在止血之前提下,尽快找出出血之原因,并予对因进行治疗。
  就是瘀血引起的出血,亦应在止血之同时,运用行血之法。否则,一味逐瘀,经络损伤不复,出血焉能自止。又出血加重瘀血,瘀血导致出血,故不止血,瘀血也难消除。用既止血又行血之法,就可以克服纯用止血或行血难以奏效的问题。犀角地黄汤、胶艾四物汤可谓是代表方,三七花蕊石可谓是代表药。
  用止血收敛之药,有两个弊病:一是敛邪;二是不利于瘀血尽快消散。但是,上述弊病,是完全可以克服的。何以言之?用止血药之同时,加用消除引起出血原因之药,驱除邪气,则止血不敛邪;用止血而又具有行血功效之药,则止血而不妨碍消瘀矣!
  唐容川治吐血有四法:一止血,二消瘀,三宁血,四补虚。《丹溪心法附余》治崩漏云“治法初用止血,以塞其流;中用清热凉血,以澄其源;未用补血,以复其旧。”两个医家治出血,均强调先用止血之法,分步骤者,是言血证整个过程之各阶段也。它们彼此联系,相互影响,不是孤立的。为了便于理解,才这样分的。因此,在治疗血证时,千万不可生搬硬套,当灵活运用。可以说治血之法,分之为三、为四,合之则其法多矣!临床上,往往一方加减,诸法皆在其中,是其例也。

  关于“宜补肝不宜伐肝”
  缪氏认为“宜补肝不宜伐肝”,笔者认为,补肝之法,于吐血之初,邪气嚣张之时,应为禁用。即是吐血则止,用之也不适宜。因为吐血不仅耗血伤气,而且胃气亦弱。就是要用补肝养血之药,也宜在补益胃气之前提下,酌情予之,切不可尽用补肝之品。不然,就会犯“实实之戒”,甚至引起再次出血。故补肝益血之法,宜于出血止后,脾胃运化正常时用之。
  失血之后,必然导致血虚。心主血,肝藏血,脾统血。因此,血虚可发生在心脏,也可发生在肝脏或脾脏,更可累及上述之二脏或三脏。缪氏认为血虚仅发生在肝脏,故与临床不尽相符。
  吐血之后,伤及肝脏者,当然应补肝。需要指出的是,也有当补而不宜者,不可不知。如失血伤肝,也无脾胃症状,但用补肝养血之药,即见腹胀腹泻,此乃虚不受补也。服健脾益胃之药,不补血而血自生。所以然者,以脾胃为生化气血之源也。又如吐血之后,心下痞满,肠中有水声,纳少无味,苔白滑者,为失血伤胃,饮停胃中也。宜用二陈汤加白术枳实砂仁治之。此时,病者虽有肝血不足之证,亦不可用补肝之法,否则,必致痞满加重。又如出血之后,患者身热恶寒,心烦,但头汗出,苔薄黄,脉浮而数者,外寒束表,火邪内郁,不能外达而上炎也。当清而和散之。用小柴胡汤加荆芥防风、甚宜。若只见肝虚之证,不见内伤之邪,强施补肝之方,必留邪为患。
  肝虚者,不宜伐肝,伐肝则如催命矣!即是失血之后而肝血无虚,伐肝之法,亦宜慎用。为什么呢?因为伐肝之法,是为肝之实证而设。肝无病而用之,也易伤也。肝血受伤,则肝气则亢,相火易动;肝气受伤,则疏泄不足,藏血失职。前者易于动血;后者易成气不摄血。所以,妄用伐肝之法,可使患者再次出血。又肝者,气血升降出入之枢纽也。肝脏被伤,则气血失和,气血失和,则于补肝养血有弊无利。然而,失血之后,肝罹实证者,伐肝之法,当非禁也。
  如邹某某,男,52岁。主诉咳血半月,血止后右胁下隐隐作痛,嗳气频仍,食少脘痞,口苦微烦,苔白腻,脉沉滑等,已月余不解。此乃肝郁犯胃,胃湿阻滞之候。遂用四逆散合平胃散麦芽佛手藿香,数剂而愈。
  又如刘某某,女,32岁。述患崩证血止后7天发病,其证烦躁不安,坐卧不宁,多言好动。前医治之,服中药10余剂,其效不佳。今诊,病人尚见右胁下痛,按之其痛稍加,舌质微紫,脉沉稍数等。此乃崩后如狂也。本病即《内经》所谓血在下则狂。血在下者,瘀血在下焦肝也。遂用血府逐瘀汤加石菖蒲远志郁金茯苓,2剂知,5剂已。

  关于“宜降气不宜降火”
  缪氏此论,在中医界之影响是既广且深的。笔者认为,治疗出血证,只强调降气,不重视清泻火邪,则为不全之论。为什么呢?因为:
  1.出血由火邪而致者,十有七八,炎性上炎,遂至气逆,并非气逆引起火邪。临床上,气逆之证,最为常见,但导致出血者并不多。何以故?以气逆无火,焉能迫血妄行也。如鼻衄、咳血,多由肺火上炎,致肺气上逆;吐血、齿衄,多由胃火炽盛致胃气上逆;耳痛、目肿,多由肝火上冲致肝气上逆。上述诸证,若仅用降气之品,不用清泻之药,试问,能达到止血之目的吗?
  2.纵观历代医家治疗出血之方,多数是清热泻火或滋阴退热为主,稍佐降气或不用降气之药。单纯用降气之方来止血者,几乎不见。如《血证论》治咳血之人参泻肺汤,治吐血之泻心肠,治齿衄之六味地黄汤,即是其例。
  总之,缪氏治血三法,虽有其正确的一面,但作为纲领来指导临床用药,不仅易使医者发生误解,而且尚存一些不足之处。因此,学习缪氏治血三法,应取其长,避其短,千万不可刻板用之。
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