大黄在急危重症治疗中的应用(Internet网上专题讨论)
沈洪医生：北京解放军总医院急诊科副教授(shenhong@public.east。cn。net)
中西医结合理论与实践的探索无疑对医生们有着巨大的吸引力，也取得了令人瞩目的成果。用什么观点、方法看待和研究古老而新异的中医药，能使博大精深的祖国传统医学与现代科学方法、先进的实验科学手段更好地沟融，中为本、西为用，从而创造中西医学相得益彰的学术交互境地。本期我们先就大黄这一具有清泻热毒、荡涤六腑、活血祛瘀、推陈致新功效的中药进行讨论，尤其是治疗急危重症中的应用，以呈现出其广阔的研究前景和令人瞩目的临床效果。
彭磊医生：黑龙江牡丹江市中西医结合医院(Penglei@public.helongjia大黄具有荡涤胃肠实热，清除燥结、积滞，加强肠蠕动，解除肠麻痹，清除肠内有毒物质的作用，为苦寒攻下之要药，常用于急、慢性便秘，对于习惯性便秘者单用生大黄粉1.5～3.0 g于睡前吞服，经过8～12小时即可缓慢排便。用于胃肠实热积滞、便秘、腹痛、高热、神昏者，多配以芒硝、枳实、厚朴，如大承气汤；用于温热下痢腹痛、泻而不爽者，多配以黄连、芍药、木香等，如芍药汤；用于寒积便秘者，多配以附子。近年来多用于治疗急性单纯性肠梗阻，急性阑尾炎等。
大黄的主要致泻成分为蒽醌甙类的番泻甙，其中番泻甙A的致泻作用最强。番泻甙A易水解，因此临床上取大黄致泻作用时，煎药多注明后下，以免久煎破坏其致泻的主要成分番泻甙A。
以大黄为主药的大承气汤治疗粘连性肠梗阻，国内也有报道，其中对粘连性肠梗阻进行有效的胃肠减压是治疗关键，也是积极作为术前准备的重要措施，并为中药大承气汤灌注治疗提供了一条良好的给药途径。“六腑以通为用”，通则不痛立足于通。实验研究发现，肠梗阻患者肠壁存在不同程度渗出，在某种程度上易发生大肠杆菌生长及腹膜炎，门脉系统血管活性肽(VIP)明显增加。VIP是胃肠功能抑制剂，其可使胃肠功能低下，大承气汤能有效降低VIP含量，解除VIP对胃肠功能的抑制，增加胃肠蠕动和张力，并增加胃肠道血流。方中大黄有苦寒泻下，破结导滞的作用。番泻甙的致泻作用部位在结肠中远段，对小肠和结肠近段的运动无明显影响，因此，使用大黄既不影响营养物质在小肠内的吸收，又可促进肠蠕动，降低内毒素所致肠粘膜通透性的增高，抑制多种细菌生长，防止肠坏死；辅以芒硝咸寒软坚，二药相须为用荡涤肠胃之积滞，腑气一通，痛随立减，热通痛消。因此，以大黄为主治疗粘连性肠梗阻，简便安全，祛邪而不伤正，但要在严密观察下辨证施治；而对绞窄性肠梗阻的防治，仍待进一步探讨。
刘刚医生：洛阳89820部队医院副主任医师(Liugang@public.tpt.Henan。cn)
大黄含有多种成分，其药理作用也不同：①大黄中结合型蒽甙有致泻作用，以番泻甙A作用最强，作用部位在结肠，机制主要是增加肠张力和蠕动，减少水分吸收等；②大黄能促进胆汁分泌，增加胆汁中胆汁酸和胆红素的含量；③大黄注射液有保肝作用；④大黄能抑制胰腺分泌；⑤大黄可减低毛细血管通透性，改善其脆性，并能增加血小板含量，促进血液凝固，对内外出血有明显的止血作用；⑥口服大黄有降血脂作用；⑦大黄煎剂对多种病原体包括细菌、病毒、真菌、阿米巴原虫、阴道滴虫和血吸虫有不同程度的抑制作用；⑧大黄酸和大黄素有明显的利尿作用；⑨大黄酸、大黄素和芦荟大黄素有明显的抗炎作用；大黄多糖对肿瘤亦有明显的抑制作用；酚甙Lindleyin具有类似阿斯匹林样的抗炎镇痛作用；中枢性解热作用。
李艳丽医生：河南三门峡市黄河医院主治医师(Liyanli@public.tpt.Henan。cn)
大黄具有清热解毒、抗菌消炎功效，近年来常用于治疗急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、痢疾、伤寒、痈肿、咽喉肿痛、口舌生疮、牙痛、目赤等。这是由于大黄中蒽醌衍生物有较强的抗菌作用，其中以大黄酸、大黄素和芦荟大黄素抗菌作用最强。大黄的体外试验表明，最敏感的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌，其次为肺炎双球菌、白喉杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。对多数皮肤真菌也有抑制作用。其抗菌机制是大黄蒽醌衍生物对细菌的核酸和蛋白质的合成有明显的抑制作用。
李纯医生：北京铁路分局丰台医院急诊科主治医师(Lichun@public3.bta。net。cn)
病毒性肝炎相当于中医的“黄疸、胁痛”等病证，重症肝炎符合“急黄”的特点。目前西医治疗一般采用护肝疗法，但重症肝炎病死率仍高达70％～90％。中医以大黄及其为主的复方并配合西药治疗各型病毒性肝炎，均取得良好效果。用单味精制大黄片治疗急性病毒性肝炎，大黄片组各种症状和指数及转氨酶异常等消失时间明显短于西药组。用生大黄(60 g泡水分3次口服)治疗重症病毒性肝炎，并与综合支持疗法对照组比较。结果治疗组在黄疸消退、症状缓解及肝功能恢复正常的平均时间均优于对照组。用大黄治疗肝性脑病，给药后72小时观察疗效，总有效率88.2％。
王现文医生：河南巩义市人民医院主治医师（Wangxw@263)
有报道采用大黄提取物鼻饲治疗重型颅脑损伤合并高热、肾功能衰竭、上消化道出血及颅内高压的患者20例，用药后3小时体温下降1.1 ℃，平均颅内压下降0.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，消化道出血量下降(700±250)ml，消化道出血发生率下降30%，粪便潜血试验转阴时间缩短21小时，血肌酐下降35 μmol/L，病死率下降10%。提示中药大黄对重型颅脑损伤具有多靶点治疗作用，认为其机制为：①大黄中的有效成分大黄素具有明显的抗水肿作用；大黄多糖可抑制Ca2＋内流，阻断神经元细胞内Ca2＋超载；②大黄可迅速降低血液中的尿素氮和肌酐，在肾功能衰竭时能经肠道透析替代部分肾功能，并对损伤的肾小管上皮细胞有修复功能；③大黄具有促进血小板聚集的功能，促进凝血，对消化道出血、出血性胰腺炎具有明确的治疗作用。因此，大黄是一种理想而有效的治疗重型颅脑外伤后多脏器功能不全的药物，尤其是其降颅压作用较为显著。
何忠杰医生：解放军三○四医院急救部副主任医师(hzj@public2.east。cn。net)
在危重病的救治中，一些发热症状用常规的治疗效果不理想时，让人们想到了中医学中“肺与大肠相表里”，而采用大黄以达到“清热解毒”的目的。我们在创伤致多器官功能不全的危重患者救治中，注重发挥大黄独特的作用，也收到了较好的效果。随着肠道功能成为继人们对心、肾、肺等脏器和系统功能的关注之后的又一个重点，肠道不再被简单看作是一个消化器官和系统，它还是全身最大的“菌库”及“菌群易位”的源头。肠粘膜屏障功能的保护已成为危重患者救治的重要措施。有研究表明：①大黄能保护肠粘膜屏障，抑制肠道内“细菌易位”和肠道中内毒素吸收。②在创伤致多器官功能障碍综合征(MODS)的发生过程中，大黄能明显抑制肿瘤坏死因子α、白介素1β的基因表达，抑制程度可达到部分消除“二次打击”的“放大”效应，但它不能完全抑制肿瘤坏死因子α的基因表达，说明创伤所致的系统炎症反应激活的信号转导通路是多通道的，大黄仅能阻断某些信号通路转导，它在某种意义上阻断或部分阻断了恶性循环，能减轻创伤后炎症反应。③大黄具有多种药理效应，如：清除自由基，抑制炎性介质磷脂酶A2（PLA2)和血小板激活因子(PAF)，促进胃肠内肠肽分泌等作用。
沈洪医生：北京解放军总医院急诊科副教授(Shenhong@public.east。cn。net)
MODS是近年来危重病研究的热点，其发病机制除微生物及其毒素直接损害细胞外，还与内源性介质引起炎症反应，氧自由基损害，花生四烯酸衍生物对细胞的损害，氧供需障碍和能量代谢紊乱致血管通透性增加及机体吞噬能力下降等有关。对上消化道出血、急性肾功能衰竭者等MODS患者采用大黄通腑泄浊、祛瘀止血，结果显示38例中死亡24例，病死率63.16％。有些作者研究大黄对内毒素性休克大鼠炎性介质作用的机制发现，大黄预防用药组和大黄治疗组平均动脉压(MAP)显著高于内毒素组注射内毒素4小时后的MAP；注射内毒素后4小时，血清和小肠组织中PLA2活性及PAF含量均明显增高；与内毒素组注射内毒素后4小时比较大黄预防组和治疗组血清和小肠组织中PLA2活性和PAF含量显著降低。病理检查显示：大黄能促进肠粘膜内杯状细胞大量增生，增加肠腔内粘液的分泌，保护肠粘膜。内毒素模型的生化检查结果表明：大黄对肠道、肝脏和血浆中的氧自由基有明显清除作用，同时大黄可提高内毒素休克大鼠肠道跨膜电位。因而得出结论：大黄对内毒素性休克所致炎症反应有明显的预防和治疗作用。
杜捷夫医生：北京解放军总医院急诊科主治医师(dif@cgw。net。cn)
在大鼠低血容量性休克实验中观察到，大黄可明显降低低血容量性休克大鼠肠粘膜通透性，抑制肠道内毒素的吸收〔血浆内毒素含量：休克组为(0.557±0.069)EU/ml；大黄组为(0.345±0.055)EU/ml，P<0.01〕，血浆内毒素水平明显低于休克组和安慰剂治疗组；大黄治疗组大鼠各器官含菌量明显低于休克组和安慰剂治疗组，“细菌易位”发生率及器官易位细菌数也明显少于休克组。病理形态学改变可见大黄治疗组大鼠小肠病理改变程度明显轻于休克组和安慰剂治疗组。由此可见大黄能保护肠粘膜屏障，抑制肠道内毒素吸收，降低肠粘膜及肠毛细血管通透性。由于大黄具有保护肠粘膜屏障功能和减轻小肠缺血性损伤及改善微循环、增强细胞保护机制的作用，临床上常取其具有的“通里攻下、活血化瘀和清热解毒”作用来治疗重症胰腺炎(SAP)。在大黄素与施他宁对SAP胰缺血的治疗作用及机制的研究中发现，SAP经大黄素治疗后，病理组织学评分及电镜观察到其病理损害显著轻于非治疗组，并具有可减少肠粘膜屏障缺血性损害及对抗肠源性感染导致的“二次打击”作用。这些研究提示中西医结合治疗SAP能阻断其重症化过程。由于大黄可提高肠道跨膜电位，兴奋胃肠道平滑肌，促进胃肠蠕动，因而对应激性胃肠粘膜病变亦有较好的疗效。临床采用大黄治疗观察到其对脓毒症并发应激性胃肠粘膜病变伴出血患者，其止血显效率为81.8％。中毒性肠麻痹患者经大黄治疗后，83.7％患者恢复肠蠕动。其作用机制可能是通过增加胃肠粘膜灌注、清除氧自由基和促进胃肠粘膜新陈代谢实现的。对大鼠肠缺血再灌注所致肺损伤的研究提示早期应用大黄能明显防治缺血再灌注所致的肺损伤。
孟庆义医生：北京解放军总医院急诊科副教授(mengqyi@public3.bta。net。cn)
临床上常用制品如酒大黄、熟大黄、大黄炭等，均因大黄炮制方法的不同而产生不同的治疗作用，这在临床应用中应加以区别。如生大黄具有攻积导滞、泻火凉血、活血祛瘀、利胆退黄的功效，故用于温热病的热结便秘，高热不退。酒大黄可清上焦实热，泻下作用更加缓和，能减轻腹痛等作用，并有止血止泻的功效，这是由于大黄主要含蒽醌类衍生物和二蒽醌衍生物及鞣质，其中结合性大黄酸及类似物(蒽醌类衍生物)为主要泻下成分，鞣质为收敛成分，而大黄酒炒后，结合性蒽醌有所减少，泻下作用弱于生大黄。大黄炒炭后，其结合性大黄酸大量被破坏，所含鞣质仅部分被破坏，且炭有吸附作用，故泻下作用极弱，而收敛和吸附作用则相对增强，故有止血止泻功效。在临床上应根据具体情况，来决定选择大黄的炮制方法。大黄的某些成分作用既对立又统一，具有双向调节作用，因此临床可根据病情需要灵活应用，配以不同的药物，使用不同的给药途径和不同的加工炮制剂型，以达到不同的治疗目的。
近来的研究表明大黄还具有下列一些作用：①使麻痹的胃肠道恢复运动功能，排出体内毒素；②有效地抑制体温中枢介质前列腺素E的合成，使体温下降；③抑制血栓素A2的合成，防止了重症感染者因血栓素A2增加而导致血管收缩、血小板聚集及血栓形成；④抑制脂质过氧化，从而减轻了氧自由基引起的细胞损伤；⑤使内毒素引起的症状消失，并可抑制胰腺外分泌酶的活性，减轻胰腺的自身消化，用于出血坏死性胰腺炎。国内研究出许多以大黄为主的“清热汤”、“消腑汤”、“化瘀消栓汤”等方剂，并配合西医疗法治疗多器官功能衰竭，使3个器官以上衰竭者病死率已降到30%以下。其它方面的应用还有在大黄加“平陈汤”并结合西药治疗急腹症，大黄加中西医结合疗法治疗肾综合征出血热(少尿期)及肾功能不全等，故大黄在急症的治疗中前景广阔。应注意的是，在加强大黄对急危重症的治疗的研究中，并进行严格的对照设计，以得出更科学 的结论。
－－－－－－－－－－－多谢提供,学习中.
－－－－－－－－－－－这是用西医西药的方式方法研究中医中药吧！