标题: 代母亲求诊——颅内右顶叶  中枢神经系统非霍奇金氏淋巴瘤（恶性肿瘤)术后

1、请详细填写下列条目
性别：女
生辰（生日，必填) ：1957.6.15.
籍贯（或居住地)： 重庆
婚否：已婚
职业：工人退休
身高：160cm
体重：51kg
肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：白

主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：
发热、出汗，消瘦，寒热往来，怕风，舌苔白厚腻，睡眠不好，腰和下肢酸痛乏力，胃
口不大好，化疗后脱发、脚掌脚趾和手指有些发黑，身体消瘦，恶热怕冷，经常心慌头昏。前段时间
口痰多且黄，后来吃了鲜竹沥后有所减少，睡眠不好，心理负担重，焦虑，多梦，早醒。


发病经过（请详细描述)： 2008年10月底，因为身体左半边麻木行动迟缓入院治疗，经过核
磁共振检查被诊断为颅内肿瘤，2008年11月8日经过神经外科医生手术切除，经过病理活检被
诊断为 中枢神经系统 弥漫型大B细胞非霍奇金氏淋巴瘤，位于颅内右顶叶，手术后身体左半边
麻木行动迟缓症状得以解除。已在今年2月经过一个周期的放疗，并在今年4月结束了四个周期的化疗。
放疗时耳朵里面感觉有积水。今年6月有一次癫痫大发作，当时人事不省，意识丧失，发高烧，经过3个
多小时才缓过神来。
   2004年的时候因为子宫方面的疾病，切除过子宫、卵巢和周围淋巴。


西医病名：中枢神经系统非霍奇金氏淋巴瘤
是否长期用过激素：用过甘露醇
是否大量用过消炎药：手术时用过
是否做过内脏手术： 是   2004年切除过子宫、卵巢和周围淋巴    2008年切除颅内右顶叶非霍奇金氏淋巴瘤肿瘤


2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
脉（左)：快 浮
脉（右)：快 浮
面：  白  
眼： 眼皮有些肿 
舌： 舌苔白厚腻
齿： 
耳： 感觉有些耳鸣，有时感觉耳朵里面有水  
目： 眩晕
口：
鼻：
咽：
胸： 寒热往来
乳：
胁：
腹：
外阴：
心和心跳次数： 烦   悸   慌   寒热往来  跳快
心下：寒热往来
胃： 胀  满   
头： 痛   晕   麻  昏
项：
肩：
臂：   
手：
背： 痛   酸  
腰： 酸   重   痛   胀   
腿： 痛   酸   木   
膝：  软   无力
足：   
足跟：
足趾：

3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
饮： 少
食： 少  
睡眠： 少   失眠   多睡   多梦   易醒
大便：一日一次
小便： 正常
房事：无   
月经（女性患者) ：无
  
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热   出汗   怕冷   怕风   怕热   有痰  恶心 烦躁  乏力 时冷时热   

5、七情何者为重
忧郁   思虑   悲伤   恐惧   惊悸   




请求小春老师救我母亲一命，万分感激！！！



附：原发性中枢神经系统淋巴瘤介绍
（由于此病较少见，所以附带一篇西医的医学文献请小春老师参阅)

原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗进展
　　原发性中枢神经系统淋巴瘤( PCNSL) 是指仅
在中枢神经系统发现有恶性淋巴瘤的存在,而在身
体其他部位未发现有恶性淋巴瘤的一种高度致死性
疾病。此病较少见,但近年来因其发病率迅速上升
而倍受关注。治疗应采用手术切除、放疗及化疗等。
以往文献报道其治疗后的中位生存期只有12～18
个月,5 年生存率为3 %～4 % ,因而如何提高PC2
NSL 的治疗效果是人们普遍关注的焦点。近年来,
由于放疗及化疗策略的改进,以包含高剂量氨甲喋
呤(MTX) 为主的化疗方案联合全脑放疗的应用,此
病的中位生存期达3～4 年,5 年生存率达22 %～
40 %[ 1 ] 。现就近几年PCNSL 治疗的新进展予以综
述。
1 　放射治疗
PCNSL 对放疗敏感,因此,放疗是PCNSL 的有
效治疗手段,但单纯放疗的疗效并不理想,5 年生存
率仅为3 %～26 %[ 1 ] 。近几年,人们对PCNSL 放射
治疗的探讨主要集中在放射治疗靶区范围、照射剂
量及剂量分割模式、放疗与化疗的结合等几个方面。
1. 1 　照射剂量
由于人们已经逐步认识到,照射剂量的提高与
PCNSL 的局部肿瘤控制及生存率无正相关的比例
关系,而且照射剂量的提高会明显增加放疗相关性
认知毒性的发生率,因此,近年来PCNSL 的照射剂
量呈下降趋势。
照射剂量的提高并不能明显提高PCNSL 的疗
效,这一点已被许多的近期研究所证明。Wu 等[ 2 ]
用单因素分析照射剂量≥50 Gy 时疗效提高,但多
因素分析照射剂量与疗效的关系无统计学意义。日
本中枢神经系统淋巴瘤研究组对照射剂量≥40Gy
的410 例患者进行分析也发现,高剂量放疗与患者
预后无关[ 3 ] 。Corn 等[ 4 ] 总结了美国肿瘤放射治疗
协作组(RTOG) 两个Ⅱ期临床试验中的79 例患者
的资料, 发现中等照射剂量(全脑照射40 Gy 或
41. 4 Gy ,瘤床分别追量20 Gy 和18 Gy) 即可取得较
高的影像学缓解率,但大多数患者仍在4 年内死于
本病,认为照射剂量不应再增加。放疗联合化疗可
将PCNSL 的5 年生存率提高到40 % ,从而使照射
剂量进一步减少。Reni 等[ 5 ] 建议,对于孤立病灶和
化疗达完全缓解(CR) 者,全脑照射剂量为30 Gy ,瘤
床剂量为36 Gy ,部分缓解( PR) 者可追量5 Gy～10
Gy ;对于多发病灶,化疗达CR 后,全脑放疗30 Gy
～40 Gy ,或残余病灶照射至50 Gy。但对于治疗达
CR 的小于60 岁的PCNSL 患者,有报道认为,照射
剂量从45 Gy 降至30. 6 Gy ,可导致复发危险性升
高,总生存率降低[ 6 ] 。
总结上述报道, 发现高剂量放疗并不延长
PCNSL患者的生存期,反而增加了神经系统毒性的
发生率,降低了患者的生活质量,并且肿瘤的复发多
发生于照射野内[ 2 ] ,因此降低PCNSL 患者的照射
剂量是合理的,但具体到每个患者则应该视患者的
一般状况、年龄、病变的数目及是否联合应用化疗而
定。
1. 2 　剂量分割模式
剂量分割模式也是PCNSL 放疗探讨的内容之
一。Laperriere 等[ 7 ] 研究结果显示,加速超分割照射
[50Gy·(25F) - 1 ·(13d) - 1 ]并不能延长患者的生存
期,反而增加了毒性反应。RTOG93210 的Ⅱ期临床
试验比较了常规分割照射[45Gy·(25F) - 1 ·(5w) - 1 ]
和超分割照射[36Gy·(24F) - 1 ·(2. 5w) - 1 ) ] ,结果显
示,虽然超分割照射的生物有效剂量降低了25 % ,
但其无进展生存期和总生存期与常规分割照射无显
著性差异,且放疗毒性反应较轻[ 8 ] 。目前多主张常
规分割照射,但当联合应用化疗时,可以选择超分割
照射。
1. 3 　照射靶区的取舍
PCNSL 眶内累及者的照射靶区必须慎重考虑。
一方面要考虑放疗后患者远期生存的概率和生活质
量,另一方面要考虑局部肿瘤可能累及的范围和放
疗后局部肿瘤控制的情况。有人认为,眼照射在眶
内累及患者的首程治疗中具有重要作用,即使是单
侧受累也应照射双眼,照射剂量为35Gy～45Gy。
但这种扩大范围照射并没有提高患者的局部肿瘤控
制。Ferreri 等[ 9 ] 报道22 例眶内累及的患者治疗后
2 年总生存率仅为39 % ±11 % ,不过7 例仍存活者
中5 例接受了眼照射。
由于PCNSL 主要在中枢神经系统扩散,因此
全脑全脊髓放疗曾一度作为重要靶区选择,但全脑
全脊髓照射者的生存率较全脑照射者无明显改善,
且大面积的骨髓照射降低了复发患者的化疗耐受
性。因此,目前不推荐进行预防性全脊髓照射,对脑
脊液阳性或脊髓受累的患者,是否应该在鞘内或全
身化疗之外加用全脊髓照射仍无明确结论。
考虑到放疗所致神经毒性反应,近年来,有人主
张放疗仅用于拒绝化疗、化疗部分缓解或化疗后进
展的患者,相关的多中心临床试验正在进行,目前没
有明确的结论[ 10 ] 。
2 　化学治疗
越来越多的资料表明,化疗能够延长PCNSL患
者的生存期。以往化疗的经验主要来自于全身淋巴
瘤,但研究表明,用治疗全身性非霍奇金淋巴瘤的标
准CHOP 方案[环磷酰胺(CTX) + 阿霉素(ADM) +
长春新碱(VCR) + 强的松( PDN) ] 并不能提高
PCNSL患者生存率[ 11 ] ,而一些包含高剂量MTX( ≥
1 gPm2 ) 的化疗方案却可以明显改善患者的生存期,
中位生存期达3～4 年,5 年生存率接近40 %[ 12 ] 。
2. 1 　单药高剂量MTX 化疗
静脉内高剂量MTX 单药化疗疗效与多药联合
化疗或综合治疗相似。即使对于接受高剂量MTX
后复发的患者,应用同一药物仍可取得较好疗效。
以往认为高剂量MTX 治疗毒性发生率较高,现在
更多报道认为毒性发生率在下降,而且可以耐受,甚
至可应用于老年患者。Guha Thakurta 等[ 13 ] 报道单
纯静脉内MTX 的有效率达100 % (CR 65 % , PR
35 %) ,中位生存期为30. 43 个月,认为此法适用于
任何PCNSL 患者,不受年龄和治疗前KPS 评分的
限制,对有效率和生存率的提高可与综合治疗相比,
且发生痴呆的危险性减小。德国癌症协会神经肿瘤
工作组多中心前瞻性研究结果显示,患者可以很好
耐受单纯高剂量MTX8 g·m- 2 ·(2w) - 1 毒性[ 14 ] 。
Batchelor 等[ 15 ] 报道,多中心Ⅱ期临床试验显示,高
剂量MTX8 g·m- 2 ·(2w) - 1 化疗患者影像缓解率为
74 % ,毒性中等。Ng 等[ 16 ] 回顾性分析高剂量MTX
在老年患者(中位年龄为72. 5 岁) 的疗效和耐受性,
结果显示,无一例发生4 级毒性反应,仅1 例发生3
级毒性呕吐。有效率为90 % ,中位总生存期达36
个月。认为高剂量MTX 在老年人群也可耐受,可
取得与其他化疗或放疗方案相似的有效率和中位生
存期。有关单药MTX 的最佳剂量,Reni 等对288
例PCNSL 的治疗结果进行分析,结果表明,MTX ≥
3 gPm2 ,可提高总生存期( P = 0. 04) [ 17 ] 。
2. 2 　多药联合化疗
治疗PCNSL 联合化疗方案中多包含高剂量
MTX ,同时加用高剂量阿糖胞苷(Ara2C) 可提高疗
效,而亚硝基脲则降低其疗效[ 17 ] 。联合化疗毒性发
生率高于单药高剂量MTX ,特别多见于年老及一般
状况较差的患者,但大多能耐受。Sandor 等[ 18 ] 采用
MTV 方案[MTX + 噻替哌( TSPA) + VCR ]进行单
纯化疗Ⅱ期试验,其中MTX 8. 4 gPm2 ,24 小时持续
静注,运用CF 解救,同时加用鞘内Ara2C 和MTX。
该组患者的有效率为100 %(CR 79 % ,PR 21 %) ,累
计生存率和无进展生存率(至少4. 5 年) 分别为
68. 8 %和34. 3 % ,中位无进展生存期为16. 5 个月。
毒性反应包括严重的脑白质病、3～4 级粒细胞减
少、肠闭塞和癫痫等。Goldkuhl 等[ 19 ] 报道经年龄调
整化疗的前瞻性研究结果认为,单纯化疗可诱导缓
解,但大多缓解时间较短,对于年老患者毒性较高。
Schlegel 等[ 20 ] 采用高剂量MTX 和Arac2C 为主的全
身化疗联合心室内MTX、PDN、Ara2C 治疗20 例
PCNSL 患者。结果11 例达到CR ,2 例达到PR ,1
例不能确定,4 例疾病进展,2 例(分别为71 岁、72
岁) 死于治疗相关性并发症。中位治疗失败时间为
20. 5 个月,中位生存期为54 个月。全身性毒性反
应主要为出血,2 例发生急性一过性MTX 诱导脑白
质病变。由此可见,包含高剂量MTX 和Ara2C 化
疗为主的治疗是有效的,对年龄小于70 岁的患者其
毒性反应可以控制。
对于预后不良PCNSL 病例,化疗联合自体造
血干细胞移植(ASCT) 可能使完全缓解期延长。最
近Cheng 等[ 21 ] 报道采用高剂量MTX 和TBC 方案
[ TSPA + 白消安(BUS) + CTX]加ASCT 治疗7 例
预后不良PCNSL ,其中6 例至少具有一项预后不良
因素, KPS 评分≤50 ,或年龄> 60 岁,或复发性病
变。结果除1 例外所有患者均能耐受这一治疗,患
者的神经功能及一般状况明显提高,无治疗诱导性
神经毒性发生。1 例发生治疗相关性死亡,6 例在经
过TBC 和ASCT 治疗后达到CR。2 例首程化疗中
进展的患者接受TBC 和ASCT 治疗后已分别无复
发生存22 个月和31 个月。
2. 3 　鞘内化疗
鞘内化疗经常与高剂量MTX 化疗联合应用。
目前认为,对于脑脊液细胞学阳性的患者,高剂量
MTX即可给予脑膜足够的治疗,而勿须加用鞘内
化疗[ 1 ,5 ,22 ] 。但鞘内化疗对PCNSL 患者生存期的
影响,目前尚不肯定结论。Reni 等[ 17 ] 对288 例PC2
NSL 的治疗结果进行分析发现,鞘内化疗可提高总
生存期( P = 0. 03) 。但Khan 等[ 23 ] 进行的随机双盲
回顾性研究则显示,单纯高剂量MTX 治疗和高剂
量MTX 加鞘内MTX 治疗两组患者在生存期、肿瘤
控制率及神经毒性等方面均没有显著性差异。
以高剂量MTX 为主的单药或联合化疗可取得
较高的有效率,延长PCNSL 患者的生存期,多数患
者毒性反应可以耐受,但缓解期较短,需要与放射治
疗联合应用。近年来,拓扑特肯、美罗华、替莫唑胺
等新化疗药物治疗PCNSL 的某些前瞻性研究取得
了可喜的效果。
3 　综合治疗
放疗与化疗联合应用可明显提高PCNSL 患者
的生存率。虽然毒性反应较单纯放疗或化疗有所增
加,但多数患者能耐受,并且肿瘤局部控制率及患者
总生存期均优于单纯放疗或化疗,因此特别适合于
年轻的PCNSL 患者。有关放疗与化疗综合治疗
PCNSL 的模式目前主要有以下两种:
3. 1 　化疗+ 放疗
先化疗后放疗是目前PCNSL 综合治疗的最常
用方案。以化疗为主随后放疗患者的5 年生存率为
22 %～40 %[ 1 ] 。一项Ⅱ期多中心研究显示,放疗前
2 周期单一药物MTX(1 gPm2 ) 化疗的中位生存期为
33 个月, 2 年生存率为62 % ±15 %[ 24 ] 。Ferreri
等[ 22 ] 采用2 周期高剂量MTX 为主化疗(不加鞘内
化疗) 随后巩固放疗治疗13 例PCNSL 。化疗方案
具体为:MTX 3 gPm2 ,第3 、10 天;VCR 1. 4 mgPm2 ,
第1 天;丙卡巴肼(PCB) 100 mgPm2 ,第1～14 天;每
4 周为一周期。结果总有效率为92 % ,其中77 %的
患者达CR ,2 年总生存率为61 %。完成整个治疗计
划的9 例患者的中位生存期超过25 个月,2 年生存
率为80 %。Bessell 等[ 25 ] 治疗31 例PCNSL 患者,采
用1 周期CHOD 方案[CTX + ADM + VCR + 地塞米
松(Dex) ]和2 周期BVAM 方案( PCB + VCR + Ara2
C + MTX) ,随后放射治疗(全脑45 Gy ,病灶局部追
量10Gy) 。中位生存期达38 个月,5 年生存率为
31 %。Ferreri 等[ 26 ] 对370 例PCNSL 治疗结果进行
分析,结论为化放综合治疗疗效优于单纯放疗,以包
含高剂量MTX 化疗为主的治疗方案可提高PCNSL
患者的生存率,加上高剂量Ara2C 可取得更好的生
存率。RTOG93210 多中心临床试验治疗98 例PC2
NSL ,采用5 个周期(10 周) 的高剂量MTX(2. 5 gP
m2 ) + PCB + VCR 方案化疗后,全脑照射剂量45
Gy ,中位无进展生存期为24. 0 个月,中位总生存期
为36. 9 个月。这一个结果也证实化疗加放疗综合
治疗比单纯放疗明显提高了PCNSL 患者的生存
期[ 27 ] 。
综合治疗方案中,放射治疗的剂量呈下降趋势。
有人认为,对于接受以包含高剂量MTX 化疗为主
治疗的PCNSL 患者,若肿瘤已达CR ,放射治疗可
能没有必要[ 5 ,26 ] ,这一看法尚需进一步随机性分组
研究加以证实。有关综合治疗中放疗的时机,Reni
等报道119 例化疗达CR 者,70 例立即放疗,49 例
延迟放疗,结果为两组3 年生存率相似,多因素分析
放疗延迟对生存率并不存在负面影响[ 17 ] 。
3. 2 　放疗+ 化疗
一般不主张先放疗后化疗,其理由为:放疗可导
致内皮细胞增殖,限制了化疗药物向肿瘤部位扩散;
放疗引起的肿瘤细胞耐受可降低化疗效果;放疗后
用某些药物,如MTX 能使脑白质炎的发生率增加;
动物实验也表明放疗前应用MTX 的动物神经毒性
较轻。但与单纯放疗相比,放疗后全身化疗的生存
率仍有提高。Shibamoto 等[ 28 ] 进行的Ⅱ期研究采用
放疗后全身CHOP 方案治疗23 例PCNSL 。结果所
有患者中位生存期达25. 5 个月, 5 年生存率为
23 %;其中17 例接受4～6 个周期化疗的患者则分
别为34 个月和32 % ,其生存结果明显较单纯放疗
为好。Wu 等[ 2 ] 报道全脑或全脑全脊髓放疗,肿瘤
剂量达44. 6 Gy～59. 4 Gy 后全身化疗,主要采用
CHOP 方案,共治疗16 例PCNSL 患者。结果放化
疗患者的中位生存期和2 年生存率分别为29 个月
和63 % ,而单纯放疗仅为13. 5 个月和29 %( P =
0. 027) 。因此,对于已接受放疗的患者,放疗结束后
全身化疗仍是一个较好的选择策略,但化疗药物不
宜选用MTX ,以期减少神经系统毒性的发生几率。
总结上述治疗模式,综合治疗不失为PCNSL
患者治疗的最佳策略,其中以高剂量MTX 为主化
疗后全脑放疗为推荐方案,这一方案可取得较单纯
放疗或化疗、或包含以其他药物为主化疗的综合治
疗方案更高的生存率和更长的生存期。
4 　结语
以高剂量MTX 为主化疗联合全脑放疗应该是
PCNSL 有效的标准治疗模式,其中放疗剂量应该视
其对化疗的疗效、病变的数目、患者年龄及一般状况
而定,放疗剂量的降低有利于减轻神经系统的治疗
性损伤。初始治疗单纯采用化疗,而放疗仅应用于
拒绝化疗、化疗部分缓解、化疗后进展或复发性病
变,这一治疗方案已经显示出其优势,可作为临床研
究的选择及今后的治疗方向。新化疗药物对
PCNSL的治疗带来了新的希望,有望进一步提高
PCNSL患者的生存率。


附：我母亲舌头照片

[ 本帖最后由 cyzx 于 2009/9/15 09:12 编辑 www.med126.com/job/]