近几个月身体一直不好,换了好多医院检查吃药治疗,乱七八糟的一直没治好。最后才发现有附件炎,请小春老师帮忙诊断!不甚感激!
问诊单:
1、姓名:王薇薇
2、性别:女
3、生辰(生日,必填)农历:1989七月初六
4、籍贯(或居住地,必须填写):贵州
5、婚否: 否
6、职业:学生
7、身高: 159cm
8、体重:50kg
9、面色、肤色:天生脸白,身体没脸那么白。
10、主要症状?:医院B超诊断为附件炎:子宫后方积液,右侧附件区增厚。左下
腹痛;偶尔右下腹阑尾炎术后伤口内针刺般痛;以前月经时间为5天,最近延长至7天左右,但总体来说还是很规律;月经之后排卵期之前偶尔会有浅褐色粘液流出。还有腰椎棘间韧带炎,后背骨头缝按痛,久坐后浑身酸痛。偶尔肝也会痛。
11、发病经过及病史?:最初是8月13日跑步时剧烈腹痛,月底去医院检查出
尿路感染,
支原体感染。物理治疗11日后检查结果正常。待1月后复查正常。10月5日突然
尿血,去医院检查又是尿路感染,白带检查有少许线索细胞。由于之前的治疗让我对医院产生了不信任感,于是自己在网上找了药,吃
克拉霉素、
环丙沙星、
三金片,用
洁尔阴洗液清洗外阴。期间经常
腰痛,腹痛,反复低烧。至10月23日左右无疼痛感,小便也感觉正常了,去医院做了尿检,正常。(但未做妇科检查,因为一直以为妇科方面只是轻微的
阴道炎,用洗液就可以了。哎)直到11月初依然浑身不适,偶尔腹痛就会发烧,于是去找了市里口碑很好的中医问诊,听老先生提到我是阴虚,加有妇科炎症,遂惊觉自己原来有妇科炎症没治好!近日来左下腹疼痛频繁才想到去医院做妇科检查,今日(11月18日)到医院做B超检查,结果是子宫后方积液,右侧附件区增厚。由于不知该继续吃之前开的中药,还是听医生的吃
阿奇霉素等抗生素,特地来此寻医!望得到适合自己的治疗方子!
12、现在急需治疗、解决的问题 ?:附件炎该怎么治疗比较好? 是不是治好附件炎了其他地方的不适也会减轻呢?
西医病名?:附件炎
做过何种检查?:经阴道超声检查
是否长期用过激素?: 否
是否大量用过抗生素?:有输液史,对环丙沙星和司巴沙星有耐药性。
是否有其他疾病或做过脏器手术?:阑尾切除术,
胆汁反流性胃炎,腰椎棘间韧带炎。
二、请仔细选择下列部位身体状态(可自己补充)
1、脉搏:在平静的状态下自测脉博,心率(每分钟跳动次数)?76
重按能清楚的摸到脉吗?能
轻按能清楚的摸到脉吗?能
轻、中、重三种力度,那种力度更能清楚的摸到脉路?(左右相比脉体大小,寸、关、尺,轻、中的大小,力度)?力度中、重都可以非常清楚的摸到脉络,轻轻的也可以摸到脉络。
一呼一吸间脉搏跳动几下?有力或无力?【对于诊断疾病(至关重要)】:7、8下,吸气时有力,呼气时力度减弱
2、面色:?苍白无血色,但脸皮薄可以看到毛细血管
3、嘴唇颜色?: 饱和度中间值的赭石色
4、眼(如是否白睛有血丝、是否有眼袋等)? :眼白偏青色,无血丝,无眼袋
5、舌苔: 如【 舌质颜色、舌苔厚腻、黄苔、白苔、是否有齿痕】? 舌苔有一点黄,不厚
6、口:是否口苦、口干,睡觉或平时是否会不知不觉的流涎?:是
7、有痰无痰?痰的颜色?无
8、有没有气不够用或嗜卧/贪睡?是否困倦乏力?!是否腰膝酸软?!乏力、气短、胸闷?背困?在什么情况下加重?:好像都有,在久坐后,或是感觉累的时候加重。
9、是否经常
感冒、发烧?是
10、头:
11、项椎:走路轻微含胸
12、背部(有无凉、痹、痛,具体部位)?:左侧背后肋骨间痛,右侧肋骨靠近脊柱的骨头缝痛
13、心脏,胸(有无闷、痹、痛、凉)?无
14、心下及胃脘(有无痛疼或寒凉)?: 最近几天拉肚子,胃部偶有跳痛
15、胃、胆、腹、胁(有无胀、闷、痞硬、痛疼及肠鸣音)?:肋骨下部第一二根按痛
16、饮食情况如何?:(喜凉 、喜温 。是否厌油腻)?:喜温,不厌油腻
17、脐腹交接是否痛庝(痞硬或据按)?:按起来硬硬的不痛
18、小腹(有无坠胀及痞、硬、痛疼)? 有
19、腰(有无寒、凉、酸、困、痛)(左侧严重或是右侧严重)?:酸痛
20、睡眠质量?作息时间?: 晚上11点半睡,上午8点左右起床;多梦,夜晚易醒
21、是否失血或献血(失血或献血量)?:无
三、请详细描述:周身、四肢、脚手、温度,是否周身怕冷或怕热(脚凉是否过膝,手凉是否过肘)?
怕冷,好像也怕热,稍微一运动腋下就会出汗,很难受;晚上睡觉时脚偶尔会冷,但大多时候是暖和的,手温度适中。
四、请详细描述下列项目对应的身体状况(必选,请详细选择)
1、大便 (是否湿、粘、有无粘液、
便秘、颜色、是否
便血,每日次数)?: 排便规律,每日两次,颜色褐色有时颜色深近黑色,最近有变湿的现象。
2、小便 (颜色、量多少、有无
血尿,乳糜尿 ,尿混浊或痛庝,或余沥不尽,每日次数)?: 黄色,透明,量多(因为喝水多)10月有过3天血尿。每日排尿次数6-9次不等
3、房事(多少,月次数)?:
7-8月除月经期间外一周两次,集中在周末。月次数6、7次9月至10月无
10月初2次
11月起一周2次
五、请回答身体经常有哪些异常状况(时间)?:容易累,一累就浑身酸软无力甚至躯干内多处疼痛
六、七情何者为重(如:忧郁、思虑、暴怒)?:忧郁,久病不愈。压力大,复习考研中。
七、性格(脾气好、坏、是否多疑)?:脾气好,除了生病时候会心情不好以外凡事较看得开;但只要想到生病老不好就会哭。
八、身体有无出现浮肿或肿胀现象(是
水肿或是气肿)?无
九、女性
1、月经初潮的年龄、月份?:14岁,月份不记得了
2、月经【提前或是推后、来月经的天数,是否
痛经,是否月经前、后腹胀痛,量多少、有无块状物、颜色,是否淋漓不尽】?:较规律,每个月会提前1、2天。今年8月前月经天数为5天左右,8月后延长至7天。腹胀,不痛;量正常;第二、三天会有血块;颜色红;不知道延长到7天是不是因为淋漓不尽。
3、乳房经期前后或期间是否胀痛?没感觉
4、白带【黄、青、黑,量多少,是否有异味】?:最近白带不多,但好像有异味
5、婚前有否房事或堕胎?第一次性生活的年龄或堕胎时间(次数)?:有房事,无堕胎;17岁,0次。
6、婚前是否做过人流?婚后有无小产或堕胎?是药物
流产或是人工流产?(小产或堕胎次数) ?:无
7、有无献血及大出血或以外失血过多以? 无
十一、第一次问诊,填写您在此治疗之前的用药记录?:今年4月吃过一个月治偏
头痛的药方,上周老中医开给我的药方一个字都看不懂。
十二、在此治疗的反馈的用药记录和治疗后的如实反馈(治疗前后的效果对比)?:
-----------一方、
当归10克
川芎10
生地10
白芍10
黄芪10
党参10
白术10
茯苓10
法夏10
甘草10
肉苁蓉10
肉桂10 黑付片10 生
姜3片
红枣3枚 水煎服一日三餐。
二方、
柴胡15克
黄芩10克 党参10 法夏10 甘草10
桂枝10 茯苓10
龙骨15
牡蛎15
大黄6
木槿花10 贯仲炭10
生姜三片 红枣三枚 水煎服一日三餐
两方各点三付交叉服六天。
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回复 小春 的帖子谢谢小春老师! 昨天朋友帮我看了下舌头,再补充一句:舌苔薄,有齿痕。慢性附件炎据说很难治愈,不知道是只要吃6天就可以了,还是需要继续吃下去呢?希望再行指点!不甚感激~!