周医生平衡养生室问诊单格式

问诊单格式

1、基本情况

性别：       女
年龄：      54
出生： 1954年12  月31  日  时       
职业：     已退休
婚否： 已婚

身高：  157CM
体重：       56GK
肤色：  黄偏白
体形：     生病前胖，生病后变瘦，但是肉很松
腰围：          2尺3左右

籍贯：重庆
现住址（具体到市，县)：重庆市北碚区
当地最近一段时间温度、天气情况：忽冷忽热的

有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜等等)：无

现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写)：头晕，头胀（胀感从后颈一直延续到头顶，感觉有股热量往头顶上涌，有时连耳膜都发胀，不恶心)，颈部肌肉僵硬，眼花（感觉有小虫在飞)，恶寒，肩背有些痛，晨起有点口苦，精神不好，睡眠一般，胃口一般。               有高血压史，生病前血压70/120，生病后最高血压100/160，平时80/130，头晕头胀时血压不一定升不高，也就80/130左右，但有时也会升高。前段时间胃胀，老是嗳气，经当地中医调理后胃变舒服了。

主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状) ：坐着不动头晕胀减轻，活动时头晕胀加重，不敢转圈，一转必晕。


2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)

面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)： 白析，有光泽！

眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右) 昏花，偶尔有血丝。

舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？) 淡红

舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)： 舌边有齿痕  舌体中间湿润，舌根干燥

舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？) 舌中和舌根黄，舌尖无苔且红，有剥脱（有图)

脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)：

    *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？) 关口有力，粗，微浮 ，涩，跳动时快时慢， 上午脉快，95次/分  下午慢  65次/分

    *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？) 右脉比左脉较沉，其它的差不多（我自己摸的，外行，比较不出来)

头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)： 晕，胀，昏，沉重，在头顶，后枕部

颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？)：僵，重，胀，在后颈

目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右)： 昏花，眩晕

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)： 偶尔耳鸣，胀

鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻窦炎)： 鼻中隔偏曲（医院照片结果)、鼻炎，闻不到味

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？)： 口苦、溃疡

口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮)： 红润    

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐)： 无

咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物)： 痒

胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：无

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)： 无

胁（胀，痛，热，凉，左，右)： 前段时间左胁痛，吃了香砂平胃丸后痛止！

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)：烦，偶跳快、紧

心下（满，堵，胀，烧，痛)：无

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？)： 偶胀（抱小孩时顶着胃就觉得胀)

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)： 无

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：无

臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右)： 左臂抱小孩时痛

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：右手 偶抖

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：无

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？)：拖地后腰痛

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)： 无

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右)： 右大腿面偶痛

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)： 右膝下楼时痛

足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)： 凉，睡觉时热

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)： 无

足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右)： 无


3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：多，喜热

食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)： 少 喜热 喜甜 厌油腻

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)： 醒后入睡困难

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)： 一天或两天一次，量少。

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？)：正常

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？) 正常

★女性还加以下几条：

月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经)： 已绝经

白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭)： 无

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？) 产一胎，无流产


4、请回答身体是否有如下这些症状——

（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕)： 背心冷，本来不出汗，吃葛根汤后现要出汗，有点咳，无痰，少气懒言，心烦，偶恶心，站立觉累。


5、七情何者为重——

（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)忧郁      


6、 所做的检查（尽可能详细)：

血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，ct，核磁等等 ：一年前B超提示肝回声改变，脾脏回声改变。半月前脑血流提示：颈部血管痉挛。

以前如何治疗，所用的时间： 用过活血去淤的药中成药一周无效，一直在吃降压药，曾还吃过补气血的中药，当地一中医把我妈当冠心病治一月，无效！

所用的药物（中药，西药)： 美托洛尔片  硝苯地平缓释片  血塞通片 脑脉泰胶囊  中药最近吃的清肺热，清肝热，温胃药。目前吃的袪湿降压中药。

疗效： 无效或时轻时重

前面中医/西医所做的诊断：高血压，颈部血管痉挛，湿热重






[ 本帖最后由 李可艾 于 2009/5/23 18:57 编辑 www.med126.com/Article/]