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妇幼课堂:《黄帝内经》“三因制宜”在小儿泄泻治疗中的应用
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1  因时制宜

    《素问·五常政大论》曰:“必先岁气,无伐天和。”《灵枢·顺气一日分为四时》亦曰:“顺天之时,而病可与期。”宋代《小儿药证直诀》确立“泄泻”之名,并论及“五月十五以后……小儿脏腑,十分中九分热也。……玉露散主之。六月十五日以后……脏腑六分热四分冷也。……食前少服益黄散食后多服玉露散。七月七日后……三分热七分冷也。……食前多服益黄散;食后少服玉露散。八月十五日以后……身冷无阳也。……当补脾,益黄散主之。不可下也”。明代王肯堂《证治准绳·幼科·吐泻》亦指出:“有数岁小儿忽患吐泻,始自夏秋,昼近极热之地,解衣乘凉,夜卧当风所致。盖先感热,后感冷,阴阳相搏,气射中焦。”并提出“夏秋治里”、“冬春治表”的治疗原则。皆说明诊治疾病必须“法天之纪”?穴《素问·阴阳应象大论》?雪。

    泄泻在儿科发病率高,一年四季均可发病。小儿藩篱不密,卫外不固,易为外邪所侵;且小儿脾常不足,受邪则困,运化失健,升降失职,清浊不分,合污而下,而致泄泻。故外感为小儿泄泻之主要病因。外感风、寒、暑、湿、火邪均可致泻。最常见者为暑湿(热)侵袭与风寒(湿)外感。《素问·金匮真言论》曰:“长夏善病,乃为洞泄。”夏秋季节,天暑下逼,地湿蒸腾,酿成暑湿之邪,尤于感受暑热,或淋雨涉水后,更易犯于脾胃,困遏中焦而作泻。 《 素问·生气通天论 》 曰:“春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。”感受风寒者既可见于冬春季节,亦常见于夏季贪凉而遭受风寒者,风伤肺卫,寒伤中阳,若与湿相合,留连脾胃,则为洞泄。现代研究表明,气候因素是小儿腹泻最常见的病因[1]。黄九龄[2]也提出:春泻者,逍遥散疏肝健脾;夏秋泻者,胃苓汤运脾利湿;冬泻者,四神丸温补下元。故治疗小儿泄泻,必须因时制宜。

    湿热泄泻,夏秋季节最为多见。一般便次多,如水注,色黄褐,气臭秽,夹黏液;若发生在炎夏酷暑季节,症见身热烦渴,头重自汗,脉濡数,为夹暑。治宜清肠解热、化湿和中,葛根黄芩黄连汤加减。夹暑者,佐用香薷、白豆蔻鸡苏散?穴包?雪、荷叶藿香等。风寒泄泻,多有冒受风寒,饮食生冷史。一般便清稀,臭气轻,夹泡沫,腹痛重,且常伴风寒表证。治宜疏风散寒、化湿和中,藿香正气散加减。又因“无湿不成泻”、“湿多成五泻”,故在上述治疗的基础上,遵元代朱丹溪《丹溪心法》 “湿用四苓散苍术,甚者苍白二术同加,炒用燥湿兼渗泄……”之旨,常获显效。

    2  因地制宜

    《素问·五常政大论》曰:“一州之气,生化寿夭不同。……故治病者,必明天道地理,阴阳更胜,气之先后,人之寿夭,生化之期,乃可以知人之形气矣。”还曰:“西北之气散而寒之,东南之气收而温之。”《素问·异法方宜论》又分别阐述了五方风土各异,人之禀受亦殊,故而病治不同,医生须全面掌握各种疗法,“杂气以治,各得其所宜”,以达到“治所以异而病皆愈”的效果。宋代《小儿卫生总微论方·吐泻论》指出:“吐泻所论冷热时月,此以中原之地言,今较之江浙则气候不同。……经所谓东西南北之异地,温凉寒热之异宜,况每发寒热,自随时令早晚,难以约定月日也。候之者,乘其至也,谓至其热则从热治,至其温则从温治,至其寒则从寒治,至其凉则从凉治,此乃随四时之气,各适其宜。”皆说明诊治疾病必须“用地之理”(《素问·阴阳应象大论》)。

    小儿时期,特别是婴幼儿,脾胃虚弱,受纳运化力弱,加之乳食不知自节,则易为乳食所伤。脾伤则不运,胃伤则不能消磨水谷,从而混杂而下,并走大肠而发泄泻。故在小儿泄泻中,伤于乳食者最为常见。《素问·痹论》 曰:“ 饮食自倍,脾胃乃伤。” 《素问·太阴阳明论》亦曰:“ 饮食不节,起居不慎者,阴受之,阴受之则入五脏,入五脏则            满闭塞,下为飧泄。”婴儿时期,多以母乳或牛乳等食为主,若哺乳过量,超过小儿脾胃运化能力,则造成乳积吐泻,此即伤乳泻。也有因乳母饮食失调,病自乳传,母病及子者。若因婴儿骤然改变饮食,添加辅食过多过快或小儿饮食无节,贪食无厌,进食过量等皆可造成食积肠胃,脾运失司,而为伤食泻。中华地域十分辽阔,东、南、西、北、中各方的气候、水土、地势以及饮食习惯、生活方式等都有很大的差异。如南方多以米食为主,饮食多清淡;而北方则多以面食为主,饮食多炙  味厚等。小儿伤乳、伤食泄泻也无不与乳食息息相关。加之经济日益繁荣,交通发达,婴幼儿期既异地生活者也不乏其人。亦如黎炳南教授所说:“北方常流行‘秋季腹泻’,而南方往往冬日才出现发病高峰,此因其冬日之气温与北方秋季相近。”[3]故治疗小儿 泄泻,必须因地制宜。


    伤乳泄泻,一般便稀薄,色淡白,夹乳片,气味酸臭。治宜消乳化积、理气和胃,消乳丸加减。母病及子者,还可母子同治。伤食泄泻,一般腹胀满,泻后减,气味酸臭,夹有食物残渣。治宜消食化积、理气降逆,保和丸加减。异地生活而泄泻者,俗称“换水土”,则应在辨别寒热虚实的基础上,结合地域水土及饮食情况辨证论治。伤于肉食重用山楂;伤于面食重用莱菔子;伤于谷食重用神曲麦芽为消乳要药,含淀粉酶、转化糖酶、维生素B等,《药品化义》谓“生用力猛”。若用炒麦芽,取麦芽置锅内炒至黄色即可,勿炒至焦黄。药理研究证实,苍术、山楂、麦芽、内金、神曲等药物,或本身含有消化酶,或有促进机体消化酶分泌的作用,帮助食物消化[1]。

    3  因人制宜

    《灵枢·寿夭刚柔》曰:“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有阴有阳。”《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“婴儿者,其肉脆、血少、气弱。”《素问·示从容论》亦曰:“年长则求之于腑,年少则求之于经,年壮则求之于脏。”《素问·五常政大论》曰:“能毒者,以厚药;不胜毒者,以薄药。”《证治准绳·幼科·积》指出:“孩儿虚瘦长短黑白,南北古今不同,不可一概论也。”《古今医统·幼幼汇集·泻泄门》亦强调:“泄泻乃脾胃专病。……医者当于各类求之,毋徒用一止泻之方,而云概可施治,此则误儿,岂浅云尔?若不治本,则泻虽暂止而复泻,耽误既久,脾胃益虚,变生他证,良医莫救。”皆说明诊治疾病必须“从容人事”(《素问·疏五过论》)。

    小儿常因饥饱不一,饮食偏嗜不同,而逐渐形成相应的体质差异。若脾胃本虚,或因先天禀赋不足,如早产儿、疳证儿,或病后失调,或因寒凉药攻伐伤脾,皆能使脾胃虚弱,运化失职。《素问·藏气法时论》曰:“脾病者,虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”由于脾胃虚损,运化无能,水谷不能化生精微,水反为湿,谷反为滞,水谷不分,并走于下而致泄泻。若不及时治疗,则可导致脾胃气虚下陷,成为滑泄重症。脾虚致泻者,一般先耗脾气,继伤脾阳,日久则脾损及肾,造成脾肾两虚;也有因胎禀不足及病后失调等原因形成脾肾两虚体质者。脾阳虚则水湿不化,肾阳虚则脾失温煦,水谷不能腐熟,以至产生虚寒泄泻。又因小儿肝常有余,土虚则木旺,故脾胃虚弱小儿,猝受惊恐,或暴怒悲愤,或所欲不遂,致肝失条达,横逆乘脾犯胃,发生惊泻。小儿发病容易,传变迅速,暴泻、热泻易劫阴津而伤阴;寒泻、洞泻最易伤阳而亡阳;甚则产生阴阳两伤之危候。清代《医宗金鉴·幼科心法》曰:“ 小儿泄泻医须清,伤乳停食冷热惊,脏寒脾虚飧水泻,分消温补治宜精。”故治疗小儿泄泻,必须因人制宜。

    脾胃气虚泄泻,一般便稀溏,色淡不臭,夹未消化物,每于食后作泻。治宜健脾益气、助运化湿,参苓白术散加减。肝脾不和泄泻,一般便色青,受惊、啼哭则泻,肠鸣音亢进,泄泻、嗳气后腹痛减。治宜抑肝镇惊、扶脾助运,益脾镇惊散痛泻要方加减。在以上治疗中,宜遵江育仁教授提出的“脾健不在补贵在运”[4]之旨,常选用白术、茯苓山药陈皮木香丁香等,确能提高疗效。

【参考文献】
  [1]汪受传,丁樱,马融. 中医儿科学[M]. 北京:人民卫生 出版社,1998:683,694.

[2]黄九龄. 慢性腹泻几种特殊证型的辨证施治[J]. 四川中医,1996,12.

[3]黎世明,许华,刘华. 黎炳南儿科经验集[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:235.

[4]郁晓维,孙轶秋,陆力生,等. 江育仁儿科经验集?上海:上海科学技术出版社,2004:37.
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