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伤寒杂病:大青龙汤及其医案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
由于仲景《伤寒论》和《金匮要略》书中对于大青龙汤的临床应用只有三条,又加后世医家对桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤皆视为竣剂,畏之而不敢用。因而大青龙汤的应用上的广泛性和临床上的卓效性,鲜为人们所了解。
近几年来(1985年以后),我国出版的高等医药院校教材中,不管是《中医方剂学》,还是《中医内科学》,都没有把大青龙汤当作一大主方,在书中作必要的论述和临床应用的推广。最多不过是像《方剂学》那样,作为麻黄汤的加味方,附於麻黄汤条后。
关於仲景书中对於大青龙汤的临床应用,现在仅有的三条是:
《伤寒论》第38条为“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之厥逆。筋惕肉瞤,此为逆也。”
又此书第39条为“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中有“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”
在这里我们略去传统性诸家对《伤寒论》中两条开端所云:“太阳中风,脉浮紧”和“伤寒,脉浮缓”谓之中风见寒脉,伤寒见风脉,随称大青龙汤为治风寒两伤、营卫俱病的无谓之词,而着重研究投与大青龙汤的主证。显然,脉之浮紧、浮缓,身疼痛与身不疼但重,都不是大青龙汤的主证。对于外感病来说,从第38条中有发热、恶寒、不汗出、烦躁四项作为主证,则第39条中投用大青龙汤所据脉证,而上述四项,一项未备。对此不少医家作了许多揣测。其中有代表性的是日本的山田正珍氏和我国的陆渊雷先生,都认为在第39条中投用大青龙汤一定都具备发热、恶寒、不汗出、烦躁四证,文中不载是意在简化文字叙述,或举出药方名则主证可知而略去的。因此,认为外感病投用大青龙汤的必备主证,山田氏以为:发热、恶寒、不汗出、烦躁四证;而陆渊雷先生独以为:发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁五证,而多口渴一证。
读了大村光明氏的《大青龙汤管见》,此文发表于日本《汉方临床》第24卷第9期叙述了应用大青龙汤(提纯剂)治愈者六例,以驳斥成都中医学院所编的试用教材《伤寒论讲义》中投用大青龙汤时必须具备主要症状的说法。从其所举六例中,可以看出:不管是有热还是无热、有汗还是无汗、恶寒还是不恶寒或反恶热等等,没有一种症状是每一例中都有的。第39条“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”今日看来,条中所云,正是投用大青龙汤的的证,文中不载第38条的所谓主证,并非出於省文。只有一项须辨别清楚,即“无少阴证者”,也就是说只要不是少阴病,像第39条那种情况是可以投用大青龙的。医家认为病轻药重,不得应用大青汤险竣之剂,此为不懂大青龙汤临床应用而发的议论,是不足取的。通观《医宗金鉴》、《伤寒来苏集》、《伤寒贯珠集》诸书,各家学说,无不望文生训,而缺乏临床经验,令人难以卒读。
桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、葛根汤等方所治病症甚广,但终不能为医家所接受,而通行於世。
唐代药王孙思邈氏在暮年所编《千金翼方·卷九·伤寒上》叹云:“伤寒热病,自古有之,名贤睿哲,多所防御。至於仲景,特有神功,寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能鑽仰。尝见太医疗伤寒,惟大青、知母等诸冷物投之,极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效。……夫寻方大意不过三种:一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐下、发汗后不解之事,非是正对之法。术数未深,而天下名贤止而不学,诚可悲夫!”且以桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤等,在临床有多少伤寒和温病,皆能应手而愈,在世上却难以通行,所以孙氏有不学不用之叹!
自明、清时代以来,温病学家几乎将时病皆视为温病,又大倡仲景方不能治温病之说。
明代王肯堂氏《证治准绳》中早就有“故圣人悯之而医药兴,医药兴而天下之人不死於病,而死於医药矣!”王氏这种愤世嫉俗之言,虽则过之,但温病学家时用贵重药品,耗民资财,则不少见。
清代吴鞠通氏所著《温病条辨》,吴氏自诩与仲景《伤寒论》有“一纵一横之妙”,在其辛凉轻剂桑菊饮方下注云:“水二杯,煮取一杯,日二服。二、三日不解,气粗似喘,燥在气分者,加石膏、知母。舌绛暮热,甚燥,邪初入营,加元参二钱、犀角一线。”我们大家知道,服仲景方药在症状中如带有喘息,服药后未有不能祛者。但如上述服吴氏药,“二、三日不解,气粗似喘”,意即反而增加喘息,而转为必须用贵重药物犀角3g之证。仲景书中万万没有如此教人者,怎么含有一纵一横之妙,令人失望。在《温病条辨》中除此一方用犀角,不计其他贵重药物,尚有化斑汤、清宫汤清营汤牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹之类,皆含有犀角。
在大村光明氏发表《大青龙汤管见》之前,我恪守投用大青龙汤的五大主证:发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁,以致在临床上应用不多。遇到不恶寒或反恶热的患者具此一项,则不敢迳用大青龙汤,按《伤寒论》中的第6条为“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。”按吴鞠通氏的《温病条辨》中所论温病治法,则用桑菊饮和银翘散之类,多是两方的合方,而且多加药味,有时亦能一剂而愈,但不把握。另外厌其药味庞杂,和仲景方不能相伍,我深以为憾。
由于大村光明氏治验的启发,引起了我对大青龙汤在临床上进行研究应用的兴趣,所以首先以笔者自身的感冒进行实验。
笔者以往每年患一两次温病,西医称为上呼吸道感染。虽用大剂辛凉解表药,如桑菊饮合银翘散再加味等,服几剂后,自感已愈。可是别人感觉说话仍未愈,得再迁延十几日前后共二十几日方能痊愈。笔者每次发病,先自咽干开始,大多由饮水不足引起。咽干历害,则以后发病亦历害;咽干轻,则以后发病亦轻。咽干的时间很短一日多即愈。接着而来的便是鼻流清涕,四肢倦怠,日渐严重,以至於鼻涕、眼泪大量流出,令人难以忍受。只有用绵纸塞住,稍觉好些,但不久即湿透,须再更换。不发热、不恶寒、不自汗、不口渴、亦不烦躁,食欲正常,二便正常。一次又发此病,咽干甚为剧烈,自服大青龙汤以观其效。谁能料到竟一剂而愈,未见再发。此事发生在1988年冬,当时所用大青龙汤的剂量为:
麻黄8g  桂枝10g  杏仁10g  石膏20g  甘草6g  大枣3枚  切生6片。
以后每年发病,皆服此方,无不效如浮鼓。近二年来,不知为何,亦不再发此病。
笔者认识到《伤寒论》是能治温病的,那种认为《伤寒论》中的治温病部分已经丢失的见解,是何等的荒谬。自此以后,遇上不恶寒、或反恶热、自汗与不自汗的外感病,皆与大青龙以治之,效速者一剂而愈,迟者需要六、七剂而愈,但人数甚少。
大青龙汤自1989年至1993年医案记录於下:
1、患者丛×萍,女,三十岁,在自来水站工作,与笔者曾住过同楼隔壁。1989年阴历除夕,忽敲笔者之门,自言发热39℃,而且明日初一加班(工作人员愿意在国家规定的节假日加班,可得到优厚补助)。诊之,舌红苔白,脉大而数,不恶寒,不自汗,无食欲,四肢无力,与大青龙汤,以后听说一剂而愈。次日正月初一,病未再发。
2、患者张×田之妻王××,50岁,患感冒,1989年11月25日经吕姓友人介绍求治。患者发热38 .5℃,平素身体健康,舌红苔微黄,脉浮数,不恶寒,不自汗,恶心,无食欲。与大青龙汤三剂。后知一剂热退,二剂食欲出,三剂痊愈。
3、单硕,男,四岁,患感冒。1993年12月21日由其母亲带来为其诊治,其父母皆为我校教师。其母亲言:今日下午发热38.2℃。诊之,舌红苔薄白,脉浮数,不恶寒,反恶热,口不渴,身上无汗。与大青龙汤三剂,令其一日一剂。晚八时,开始服药,服后睡下,出汗,热稍退。无汗后,热又上升。晚十时,又命其服药,服后如前,汗出热稍退,无汗热又上升。夜十二时,发热时达39.4℃。又命其服药,次日晨八时,体温为38.7℃,第一剂服完。第二日晚间开始服第二剂(按应在次日早晨服第二剂,这是误会中药必在晚间服用。其实应从早服到晚)。夜间体温在38.5℃之间,一直无食欲,喜冷,恶热。第三日晨为38.5℃,饮米汤少许,食半个鸡蛋,直至下午体温降至37.5℃。精神恢复,食欲出,晚间转至平热而愈。
4、笔者之女儿,24岁,患感冒,1992年初诊。不恶寒,不自汗,食欲稍差,舌红苔薄白,脉数。发热38.3℃,笔者令其服大青龙汤,家中已备有此药,令其两剂合煎,一日可分三次,服之而愈。
5、张×敏,男,33岁,我校教师。1993年3月31日初诊。自诉从昨日半夜发热39.6℃,吃了家中现有的退热药和SMZ,体温稍有下降。今日上午9时,又发热到39.4℃,到学校医院曾肌肉注射安痛定、静脉点滴青霉素庆大霉素之后,亦不退热。晚9点方来求治。诊之,舌薄淡红苔少,脉数,不恶寒,不自汗,亦不口渴。与大青龙汤,每日早晚各服一剂。后知,服一剂后,体温降至37.3℃,两日后痊愈。
6、任×亭,女,46岁,在本校总务处工作,1993年4月6日求治。自言患感冒,发热37.5℃,咽喉痛。诊之,脉微数,舌红苔少,不恶寒,不自汗。与大青龙汤三剂,令其一日一剂。后知一剂后热退,咽喉痛减轻,二剂痊愈。
7、秦×旺,男,49岁,学校汽车司机。1993年4月6日求治。自诉鼻塞不通,流清涕,咽干,时感头痛,不发热,不恶寒,不自汗,好像是感冒,不舒服,但也不耽误工作,照常上班。如此情况,已有好长时间,医生给打针、吃药均不见效。诊之,脉和缓,舌红苔白。与大青龙汤三剂,令其一日一剂。
1993年4月9日复诊,自言服药三剂后,鼻塞已通,清涕已无,咽干减轻,但仍未痊愈。笔者令其再服大青龙汤五剂以观其效。以后自言取药6剂(公费),服完4剂,已恢复正常。
8、朱×江,男,19岁,高中学生,1993年4月14日求治。自言,患感冒,发热38.5℃,不恶寒,不自汗。诊之,脉微数,舌淡红苔少。与大青龙汤三剂,令其一日一剂。后知服一剂后,体温下降到37℃,服二剂痊愈,未耽误上学。
9、朱×云,女,61岁,为学校某工作人员之亲戚,1993年4月15日求治,自诉患感冒后,咽喉疼得历害。疼时好像要咳嗽,但又不咳。诊之,脉和缓,舌红而大,苔白而少,不发热,不恶寒,不自汗。与大青龙汤三剂。当时我校人员告知,患者要回南京。后知服一剂后咽喉作疼已愈大半,服二剂而愈,极言中药之妙。
以上所述九例中,有六例是1993年又大多在三、四月感染,由引可见,此为流行性、病毒性感冒无疑。
又,关于大青龙汤,同意大村光明氏的意见,内热重者可加大石膏用量,汗难出者可加大麻黄用量。日本书中,麻黄为桂枝的二倍,《伤寒论》中,麻黄为桂枝的三倍,笔者前述剂量,为麻黄略少于桂枝。
                     原载于日本《汉方临床》,此是我师之文
-----------楼主勇于探索、勇于实践的精神可嘉。
只是大青龙汤的中“麻黄”用量值得商榷(因89年后的医案没再附方药剂量,暂且不知), 楼主自述的“此事发生在1988年冬,当时所用大青龙汤的剂量为:麻黄8g  桂枝10g  杏仁10g  石膏20g  甘草6g  大枣3枚  切生姜6片。”与仲师的“大青龙汤”中麻黄用量比例差别甚大,《伤寒论》上“麻黄六两,桂枝二两.....”。
我个人的理解楼主所用的不是“大青龙汤”,或许是麻黄汤加味了。纯学术探讨。

[ 本帖最后由 淳厚 于 2007/4/19 23:01 编辑 www.med126.com/wszg/]
-----------关于大青龙汤的剂量问题涉及到一个度量衡的问题,有人认为十两称一两50克,十六两称一两31克多,现代考证汉代的度量衡也又两种意见一种认为一两是6克多,一种认为是15克多。但无论那种我们在临床上是基本都不能用,试想大青龙汤麻黄六两,能采取那种哪?谁敢拿90到一百克麻黄来服啊,(也许不久出现新的火神派出来用,我没有否定火神派的意思,只是不同意他们的一些观点吧啦)我基本采用汉代15克多的方式来计算,然后除以10。各味药之间基本保持经方的比例关系。人的体质不完全相同,有时剂量大一点,有时小一点,基本配伍不变。楼上看到该方的反映是麻黄汤加味,看来你是内经派的,即没有不加减使用过麻黄汤也没用过大青龙汤。我在学医小史中已经声明不在参与讨论只看不说。把我发的几篇小文一起看看,基本可以代表我的学术思想。
-----------二楼的朋友质疑的是比例问题,而不是份量的问题,我也有相同的看法,只是我认为先生的"大青龙"更像是桂枝二越婢一汤,只是多了杏仁而已,先生再遇此症不如试一试不用杏仁,看看是不是能取得同样的效果.
      另外大青龙麻黄和桂枝的比例相差这么大,个人认为是表寒严重,所以要用大剂麻黄解表,而相应的症状则是恶寒重,而先生所举的几个病例都没有恶寒的症状,则说明没有表寒,自然不用增加麻黄的比例也能取得良效.
       先生的所举的几个病例确实是生活中经常会碰到的情况,对我很有启发,非常感谢先生的分享,现在我也碰到一个类似的情况,正准备用柴胡桂枝各半汤,如果无效的话,一定会参考先生的方法.
-----------本人小儿7岁,每发热,皆不恶寒,不自汗,舌苔白,或唇红,眼赤,(不会诊脉)。请问是否也是大青龙汤证。另外剂量如何计算,是否按上述1/2的剂量?
谢谢!
-----------直接使用我所列剂量即可。如果担心剂量过大,可以按比例每味减少三分之一也可。
-----------估计就按照您上述所列剂量和伤寒论的方法煎药,只是给小儿喂药时减量也行。但是大青龙汤似峻药,没有先生的指导还是不敢贸然给小孩喝。

而且看到有网文说小孩发热多葛根汤证。本人不解经书,无所适从。待俺仔细读读伤寒论试试。
-----------葛根汤证临床非常常见,对于感冒的第一阶段临床应用非常广泛,但必须了解葛根汤的证。不用加减,我临床常用。
-----------感谢楼主的体会.不过,我看过一个朋友的帖子,是大青龙用之不当治死人的,找好久没有找到,只好提醒朋友,要注意安全.
-----------在《郝万山讲伤寒》中提到有一位医院工作的医师,自己得了感冒错辨为大青龙汤证,服药后大汗亡阳导致死亡的例子。请老师详细罗列什么情况禁忌用给我们后学之辈。
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