作者：杭爱武 王九龙


《兰室秘藏》是李东垣的重要著作，在理论上与《内外伤辨惑论》、《脾胃论》一脉相承，内容上则侧重于将脾胃学说广泛运用于临床各科。《四库全书提要》曰：“其治病分二十一门，以饮食劳倦居首，他如中满腹胀，如心腹痞，如胃脘痛诸门，皆谆谆于脾胃，盖其所独重也。”因此，后世医家多从脾胃学说方面整理研究，虽然也认为“此书载所自制诸方，动至一二十味，而君臣佐使相制相用，条理井然”，但对其中某些独到的用药规律尚缺乏足够的重视。笔者研读《兰室秘藏》多遍，每有心得，今从当归及活血药在该书中的应用来谈谈自己的认识。

宣通濡养以助健脾和胃

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健则气血旺，一旦脾胃虚弱，则运化失常，气血匮乏；同时，气血对脾胃又有温通濡养作用，气血亏损必致脾胃功能衰退，两者互为因果。因此，在益气健脾和胃的基础上，佐以养血活血之品，有助于脾胃功能的恢复。故李氏在《脾胃虚损论》中云：“血不可不养，胃不可不温，血养胃温，荣卫将行，常有天命。”
该书对偏于脾胃虚弱，元气不足，证见四肢沉重、食后昏闷者，以补血之当归身或全当归配于补中益气、行气开胃药中，如《饮食劳倦门》参术汤；对伤于生冷食积不消者，用当归梢，或合红花、桃仁、苏木、三棱同用，加强活血消积之功，如《饮食劳倦门》消积滞集香丸。

补血活血以助滋肝和脉

当归味甘、辛、苦，性温，归肝、心、脾经，功专补血活血和血脉。李氏在《阴痿阴汗门》治肝经有湿热方中加用当归是因“肝主血，用当归以滋肝中血不足也”，以防去湿热所用苦寒燥湿之品，更加耗伤其阴液(如龙胆泻肝汤、清震汤等)。在《妇人门》中治带下、崩漏、经行腹痛等证，“以当归身之辛温大和其血脉”，如酒煮当归丸、固真丸等；如治脐下冷痛阴部冷痛，取当归、全蝎或川芎、红花或虻虫、水蛭、全蝎配伍于温经散寒止痛药中内服外用，如全生活血汤、当归附子汤、回阳丹等方。

辛温走窜以助升阳除湿

脾主运化水液，脾胃虚弱则水湿失于运化而停聚，或感受寒湿，过食生冷，湿困脾土，郁遏脾阳，为满为胀为闷为泻，且湿阻亦易导致气滞血瘀，故治以健脾、利湿，兼以活血。其意义在于活血药多为辛温之品，具有发散走窜之特性，能助气血周流，消散湿邪，使阳气敷布，诸症俱消。正如《中满腹胀论》中所说“宜以辛热散之，以苦泻之，淡渗利之，使上下分消其湿。……先泻其血络，后调其真经，气血平，阳布神清，此治之正也。”如该论所附中满分消汤、半夏厚朴汤、草豆蔻汤即以当归、桃仁、红花及三棱等药配伍其中。《泻痢门》所附12方，有10方或当归与丹皮同用，如升麻补胃汤、人参益胃汤等。并在升阳去热和血汤条下言明其治法：“升阳去湿热和血脉是其治也。”《心腹痞门》中消痞汤、葶苈丸所用当归梢(当归身)，《酒伤病论》中除湿益气丸、除湿散所用红花也都取此配伍意义。

和血油润以助润肠通便

便秘常伴有血虚津亏，如果一味攻下，更加重伤津液。如出现“大便虚坐不得，或大便了而不了，腹中常常逼迫”，李氏认为“是血虚血涩”，应“加当归身三分”(《饮食劳倦门·调中益气汤》)。所以在《大便结燥论》中又着重提出：“治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结。”其所附通幽汤、润燥汤、润肠丸、升阳汤、活血润燥丸，润肠汤诸方，以当归稍(身)、桃仁、红花与生地黄、熟地黄、大黄同用，或与防风、羌活、皂角仁、大黄同用，或与升麻、大黄、麻子仁同用。在其后的《痔漏论》中，李氏更明确地提出了治痔疾、痔漏伴有大便燥结干硬，甚或硬努下血，疼痛难忍者，当“辛温和血润燥，疏风止痛是其治也。以秦艽、当归梢和血润燥，以桃仁润血，以皂角仁除风燥，以地榆破血”，“大便秘涩，以大黄推去之，其津血益不足，以当归和血及油润之剂，大便自然软利矣”。其所附诸方，大多配伍有当归稍(身)、桃仁、红花等药，或三药同用，如当归郁李仁汤、红花桃仁汤等，或取一至二味使用，如秦艽白术丸、秦艽苍术汤等；惟七圣丸中所用活血药为川芎。

活血开结以助布津润燥

李氏在《消渴论》中，认为消渴病的病机，一是“津不足也”，一是“血不足也”，且“津液不足，结而不润，皆燥热为病也”，也就是说因津液干涸，津少血枯，而致脏腑失于濡润。治疗上除清热生津外，李氏往往选用少许活血药，取其活血开结之功，借其辛香走窜之力，畅达气机，以利津液运行，从而助其重司润养之职，去燥热之害。如《消渴门》诸方，对一般津伤血少之证，常以桃仁、红花、当归三药少许共同配伍于方中应用，如当归润燥汤、辛润缓肌汤、甘草石膏汤等；如病久瘀象明显者，则用全蝎配当归以通络散结，如生津甘露饮子。

辛甘和血以助诸药归经

李氏在《诸脉皆属于目论》中认为：“五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也。目者，血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”治疗当以“理脾胃及养血安神”为主。《眼耳鼻门》附方39首，方中有当归(当归梢)者占24首，李氏还着重论述了当归的作用：“此辛甘一味，以其和血之圣药，况有甘味，又欲以为向导，为诸药之使耳。”其具体用法，有单以当归配于方中应用，如助阳和血汤、归葵汤等；也有当归与川芎同用于方中，如拨云汤、救苦汤等；或当归与桃仁、红花同用，如明目细辛汤；或当归与丹皮、丹参、川芎同用，如羌活退翳丸；或当归与水蛭、虻虫同用，如柴胡聪耳汤。

总之，当归及活血药的应用贯穿于全书，其他如《腰痛门》治腰痛取当归梢、川芎、桃仁、苏木、水蛭、红花，“只宜服药通其经络，破其血络中败血”，可使瘀去新生，疼痛立止(川芎肉桂汤、破血散疼汤等)。《妇人门》治妇人血积，当归、川芎与京三棱、广茂配伍同用，如增味四物汤；治妇人久虚积冷，经闭，癥瘕癖块，以斑蝥、芫蜻配伍于温里行气药中，如水府丹，也是取其活血破血散结通络之功。《头痛门》治偏正头痛取川芎、当归、红花以活血止痛(青空散、清上泻火汤等)。《自汗门》治自汗、盗汗取当归养血活血以助养营和卫(调卫汤、当归六黄汤)；治手挛急取当归身，“去里急而和血润燥”(活血通经汤)。再如《疮疡门》、《杂病门》诸方等等，也足以说明李氏对这一类药物的应用匠心独运。 以上诸法在调补脾胃的同时，均重视当归及活血药的应用。其用药规律以当归身为主，间用当归梢、桃仁、红花、苏木、川芎、广茂、三棱、全蝎，及丹参、郁金、甘松、姜黄、水蛭、虻虫、斑蝥、红娘子、芫蜻等药，随证立法，因病遣药，许多方药沿用至今。其用量也灵活多变，当归身作主药时可用数钱，为佐药时用一至七分不等，红花、苏木可少至五厘，当归梢则用几分，分量极轻，避免量大力猛，取量小轻灵、宣通气血之意。方如消痞汤、升麻补胃汤、人参补气汤。


来源: 中医文献杂志