作者：谷建军 关键词：缪希雍 吐血证 酸枣仁 王肯堂
    缪希雍，字仲淳，号慕台，明代著名医学家。对伤寒、脾胃、血证、中风诸证均颇有心得，给后世医家以很大启发。其对血证提出的“吐血三要法”，得到诸多名家的首肯与赞赏。如王肯堂、张璐、叶天士、唐宗海等诸大家论治血证时，纷纷引用其“吐血三要法”。而“补血须用酸枣仁”这一观点正说明了三要法的至要之处。
    对吐血证，时医多以凉血止血之法为治。缪氏针对时弊，提出了“见血休治血”的“吐血三要法”：首先宜降气、不宜降火；其次宜行血、不宜止血；再次宜补肝、不宜伐肝。在缪氏《先醒斋医学广笔记》［1］中对三要法只有提纲挈领的论述，而王肯堂在其著作《灵兰要览·呕血》［2］一篇中对三要法进行了深入的探讨。
    《灵兰要览·呕血》篇记载：“岁巳卯秋，始晤缪仲淳于白下，相得甚欢，忽谓余曰：补血须用酸枣仁。余洒然有省。”缪氏于巳卯（约1580年)秋，与王氏相会于白下（即南京)，二人相谈医理，王氏对其医学造诣大为折服，缪氏并传其名方资生丸于王氏。对“补血须用酸枣仁”一言，王肯堂更别有心得。
    王氏外兄虞检庵病呕血，虽用补法，亦终致不起，病中“未尝瞑目而卧也”。对呕血这一伴见症，王氏一直未明其因，“余一时思不及此，心常缺然。”直至与缪氏会后，闻其说“补血须用酸枣仁”，方大悟：“肝为藏血之脏，故人卧则血归于肝。今肝脏虚极，不足以摄血，荣卫之气，亦不复行于表分，故不复瞑目而卧，则血无所归矣。血无所归，故积久而复吐出，自然之理也。”说明呕血者目不瞑是由于肝虚不能藏血。
    不寐的病机各异，有太阴土虚，阴阳不归而不寐者；有阳明气逆，上而不下则不寐者；有阳明厥阴开合不利而不寐者；有肝之阴血虚，致肝不藏魂而不寐者（《本草崇原集说·酸枣仁》)。王肯堂独将血证不寐之理归于肝虚不能藏血，笔者原亦不明其理，一般认为酸枣仁的作用是养心安神、大补心脾、除虚烦不眠，与肝虚有何关系？然而遍查本草资料才发现，酸枣仁的药性与一般认识竟大不相同。
    从归经上看，有资料认为酸枣仁入肺经，如《神农本草经三家合注·酸枣仁》叶天士认为：“枣仁气平，禀天秋敛之金气，入手太阴肺经。”有认为入心经，如《本草约言·酸枣仁》：“酸枣仁，味酸，气平……入手少阴心、足少阳胆、足厥阴肝。”但大多数认为入肝胆经，如《本草图解·酸枣仁》：“酸枣仁味酸性收，故其主治多在肝胆二经……世俗不知其用，误为心家之药，非其性矣。”《本草求真·酸枣仁》：“本肝胆二经要药，因其气香味甘，故又能舒太阴之脾。”《本草纲目·酸枣》：“其仁甘而润……皆足厥阴少阳药也。今人专以为心家药，殊昧此理。”《本草征要·酸枣仁》：“味酸平无毒，入肝胆二经。”
    从功用上看，除《神农本草经》等言其“主治心腹寒热、邪结气聚、四肢酸痛、湿痹”外，多数资料认为酸枣仁主治多寐、不寐及多汗等症。而对其主治不寐的机理亦多从补肝胆的角度出发。如《本草图解·酸枣仁》：“酸枣仁味酸性收，故其主治多在肝胆二经，肝虚则阴伤而烦心不得卧。肝藏魂，卧则魂归于肝，肝不能藏魂，故目不瞑。酸枣仁味归肝，肝受养，故熟寐也。” 《本草求原·酸枣仁》：“酸枣仁，酸甘平而润，凡仁皆润，专补肝胆之血。”《本草从新·酸枣仁》：“生用酸平，专补肝胆，今人专以为心家药，殊未明耳。”《医宗必读·酸枣仁》：“胆怯者，心君易动，惊悸盗汗之所自来也；肝虚者，血不归经，则虚烦不眠之所自来也。枣仁能补肝益胆，则阴得其养而诸证皆安矣。”
    从以上对酸枣仁性味归经及功用的论述中可知，“酸枣仁得木之气”，补肝胆是其本性，“兼土化”，补脾乃其兼性，“其主治多在肝胆二经”，有养肝阴、补肝气之效（《神农本草经疏·酸枣仁》)。故王肯堂从缪氏“补血须用酸枣仁”一言中便悟出“宜补肝不宜伐肝”之理。后世《本草述钩元·酸枣仁》亦云：“补阴者，滋阴而俾之生也，生化之机合，缪氏故谓补血无如酸枣也……其为肝胆血分之要剂。”
    吐血之症，往往症见肺卫，其本却在肝。“先医谓肝无补法”（《灵兰要览·呕血》)，对呕血常用平肝、伐肝之品，“以至爪青囊缩而不起”。故王肯堂说：“肝藏血，血阴物也，阴难成易亏。又肝为东方木，为发生之脏，宜滋养不宜克伐……失血之后肝脏空虚，汲汲焉实之不暇，而敢以纤毫平肝之药伐之哉！”深悟缪氏“宜补肝不宜伐肝”之旨，其中亦暗含缪氏之“阴无骤补之法，非多服药不效”的血证治疗原则。
    在吐血三要法中，前二法乃治其标，后一法是治其本。对补血养肝之法，王肯堂说：“若补血养肝，血有所归，如茯神、龙眼肉、酸枣仁等，随证择用。”
    参考资料
    ［1］  明·缪希雍.先醒斋医学广笔记.见：缪希雍医学全书［M］.北京：中国中医药出版社 1999.
    ［2］  明·王肯堂.灵兰要览［M］.南京：江苏科学技术出版社，1987.
－－－－－－－－－－－学习。
－－－－－－－－－－－“首先宜降气、不宜降火；其次宜行血、不宜止血；再次宜补肝、不宜伐肝。”

首先，血行本有路，若非外伤，见吐血，肯定是血行到“路”外了，因血随气行，那么必定是气也走“岔路”了，因气行浮越，所以宜先降气。

其次，血为什么会出来，除了走错路，还因为血在某处不得疏散，才会夺路而出，就好像公路上塞车，不老实的司机会把车开到路下寻径欲奔。所以，其次因行血，疏散淤血之意也。

既然血出，必然有失血之虞，再次宜补肝，正为生血补阙计。

这三条应该是一个完整的程序，单行一条，或有表面疗效，肯定难收全攻。
－－－－－－－－－－－补肾即是补肝,亦为补肝之一法.
－－－－－－－－－－－出血症，应见肝风散发太过，故血不归径，以酸枣仁通收故效。

根据实则泻其子，虚则补其母原则，肝喜调达，直接补之，易生郁塞，补肾则无此弊，故普通肝气虚，补肾为正策，但对出血症，一来其速恐迟，二来补其疏散之功或难有益。

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－－－－－－－－－－－陈国华

　　缪仲淳《先醒斋医学广笔记》云：治吐血有三法：“宜行血不宜止血，……宜补肝不宜伐肝，……宜降气不宜降火”，后世医家认为，对于出血证之治疗，“只要能本着缪氏三法，则就抓住了治疗要点”。笔者学之，则不以为然。因上述三法，作为统治出血之纲，与临床实践不尽相符。为此，特不揣冒昧，提出如下拙见。

　　关于“宜行血不宜止血”
　　缪氏认为，出血证当用行血之法，并认为“行血则血行经络，不止自止”。这样观点，很难令人接受。血之所以不循经络，多由经络受伤所致。经络受伤，则血从经络而出。此时若不止血，反用行血之法，血不仅不止，反而会因行血再伤经络而致出血过多。血者，“中焦受气取汁，变化而赤”之物，能载气运行周身，营养五脏六腑，四肢百骸。因此，失血一分，则气耗一分，失血越多，则气耗越大，甚至血脱而气亡。基于上述，笔者认为，凡出血证，不用止血之法，以保其血，而以行血之药伤之，是为欠妥。当然，出血可致瘀血，如吐血而血积胃中，或跌打出血，血滞皮下、肌肉或筋膜之中。此时若仍在出血，必致出血多而瘀血也多，不止血但行血，其瘀血如何祛之呢？笔者认为，应当止血行血并用，以化瘀行血。
　　《血证论》云：“止血者，非徒止其溢入胃中之血，使不出而已也。盖大吐之时，经脉之血辐辏而至，其溢入胃中者，听其可吐也，可下也。即停留胃中，亦与糟粕无异固无大害也。独动于经脉之中，而尚未溢出者，若令溢出，则不可反还矣！惟急止之，使犹可复还经脉，仍循故道，复还而为冲和之血。”所谓动于经脉中之血，笔者认为，是指病因作用下之血，尽管如此，仍宜先止血，并在止血之前提下，尽快找出出血之原因，并予对因进行治疗。
　　就是瘀血引起的出血，亦应在止血之同时，运用行血之法。否则，一味逐瘀，经络损伤不复，出血焉能自止。又出血加重瘀血，瘀血导致出血，故不止血，瘀血也难消除。用既止血又行血之法，就可以克服纯用止血或行血难以奏效的问题。犀角地黄汤、胶艾四物汤可谓是代表方，三七、花蕊石可谓是代表药。
　　用止血收敛之药，有两个弊病：一是敛邪；二是不利于瘀血尽快消散。但是，上述弊病，是完全可以克服的。何以言之？用止血药之同时，加用消除引起出血原因之药，驱除邪气，则止血不敛邪；用止血而又具有行血功效之药，则止血而不妨碍消瘀矣！
　　唐容川治吐血有四法：一止血，二消瘀，三宁血，四补虚。《丹溪心法附余》治崩漏云“治法初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；未用补血，以复其旧。”两个医家治出血，均强调先用止血之法，分步骤者，是言血证整个过程之各阶段也。它们彼此联系，相互影响，不是孤立的。为了便于理解，才这样分的。因此，在治疗血证时，千万不可生搬硬套，当灵活运用。可以说治血之法，分之为三、为四，合之则其法多矣！临床上，往往一方加减，诸法皆在其中，是其例也。

　　关于“宜补肝不宜伐肝”
　　缪氏认为“宜补肝不宜伐肝”，笔者认为，补肝之法，于吐血之初，邪气嚣张之时，应为禁用。即是吐血则止，用之也不适宜。因为吐血不仅耗血伤气，而且胃气亦弱。就是要用补肝养血之药，也宜在补益胃气之前提下，酌情予之，切不可尽用补肝之品。不然，就会犯“实实之戒”，甚至引起再次出血。故补肝益血之法，宜于出血止后，脾胃运化正常时用之。
　　失血之后，必然导致血虚。心主血，肝藏血，脾统血。因此，血虚可发生在心脏，也可发生在肝脏或脾脏，更可累及上述之二脏或三脏。缪氏认为血虚仅发生在肝脏，故与临床不尽相符。
　　吐血之后，伤及肝脏者，当然应补肝。需要指出的是，也有当补而不宜者，不可不知。如失血伤肝，也无脾胃症状，但用补肝养血之药，即见腹胀腹泻，此乃虚不受补也。服健脾益胃之药，不补血而血自生。所以然者，以脾胃为生化气血之源也。又如吐血之后，心下痞满，肠中有水声，纳少无味，苔白滑者，为失血伤胃，饮停胃中也。宜用二陈汤加白术、枳实、砂仁治之。此时，病者虽有肝血不足之证，亦不可用补肝之法，否则，必致痞满加重。又如出血之后，患者身热恶寒，心烦，但头汗出，苔薄黄，脉浮而数者，外寒束表，火邪内郁，不能外达而上炎也。当清而和散之。用小柴胡汤加荆芥、防风、甚宜。若只见肝虚之证，不见内伤之邪，强施补肝之方，必留邪为患。
　　肝虚者，不宜伐肝，伐肝则如催命矣！即是失血之后而肝血无虚，伐肝之法，亦宜慎用。为什么呢？因为伐肝之法，是为肝之实证而设。肝无病而用之，也易伤也。肝血受伤，则肝气则亢，相火易动；肝气受伤，则疏泄不足，藏血失职。前者易于动血；后者易成气不摄血。所以，妄用伐肝之法，可使患者再次出血。又肝者，气血升降出入之枢纽也。肝脏被伤，则气血失和，气血失和，则于补肝养血有弊无利。然而，失血之后，肝罹实证者，伐肝之法，当非禁也。
　　如邹某某，男，52岁。主诉咳血半月，血止后右胁下隐隐作痛，嗳气频仍，食少脘痞，口苦微烦，苔白腻，脉沉滑等，已月余不解。此乃肝郁犯胃，胃湿阻滞之候。遂用四逆散合平胃散加麦芽、佛手、藿香，数剂而愈。
　　又如刘某某，女，32岁。述患崩证血止后7天发病，其证烦躁不安，坐卧不宁，多言好动。前医治之，服中药10余剂，其效不佳。今诊，病人尚见右胁下痛，按之其痛稍加，舌质微紫，脉沉稍数等。此乃崩后如狂也。本病即《内经》所谓血在下则狂。血在下者，瘀血在下焦肝也。遂用血府逐瘀汤加石菖蒲、远志、郁金、茯苓，2剂知，5剂已。

　　关于“宜降气不宜降火”
　　缪氏此论，在中医界之影响是既广且深的。笔者认为，治疗出血证，只强调降气，不重视清泻火邪，则为不全之论。为什么呢？因为：
　　1.出血由火邪而致者，十有七八，炎性上炎，遂至气逆，并非气逆引起火邪。临床上，气逆之证，最为常见，但导致出血者并不多。何以故？以气逆无火，焉能迫血妄行也。如鼻衄、咳血，多由肺火上炎，致肺气上逆；吐血、齿衄，多由胃火炽盛致胃气上逆；耳痛、目肿，多由肝火上冲致肝气上逆。上述诸证，若仅用降气之品，不用清泻之药，试问，能达到止血之目的吗？
　　2.纵观历代医家治疗出血之方，多数是清热泻火或滋阴退热为主，稍佐降气或不用降气之药。单纯用降气之方来止血者，几乎不见。如《血证论》治咳血之人参泻肺汤，治吐血之泻心肠，治齿衄之六味地黄汤，即是其例。
　　总之，缪氏治血三法，虽有其正确的一面，但作为纲领来指导临床用药，不仅易使医者发生误解，而且尚存一些不足之处。因此，学习缪氏治血三法，应取其长，避其短，千万不可刻板用之。