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病情辨析:栀子类方病机推演
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

栀子清心泻肺,佐豆豉苦温发散,以去客热心烦,此者前贤阐发甚多,本文则主要着力于发明栀子豉汤之病机。
第一,浅论栀子;
第二,栀子豉汤证;
第三,合论栀子厚朴汤、栀子干汤、枳实栀子汤;

第一, 浅论栀子

《神农本草经》云:栀子,味苦,寒。主治五内邪气,胃中热气,面赤酒齄鼻,白癞,赤癞,疮疡。
按:栀子味苦,性寒,秉清肃之性,屈曲下行,能清心肺三焦之热,从小便而出。其性虽秉苦寒,却非黄芩黄连之属,以其味虽厚而气则薄,故善清郁积之热。
试以仲景诸方观之,栀子豉汤治“反复颠倒,心中懊恼”之证,病起于汗下,内外皆虚,是邪热趁机陷于心胸肺胃之间,而见心烦难耐,胃中嘈杂,欲呕不呕之证。伤寒论云:“胃中空虚,客气动膈”,是用豆豉和胃下气而轻轻透发,栀子清上撤下,内外一时俱解。
又如:茵陈蒿汤与栀子柏皮汤,本因湿热内裹不出,郁而发热,而至周身发黄。湿热之证,因于木郁不达,久之积热于脾胃,而皮肤尽黄。茵陈蒿秉三春之木气,是以茵陈蒿泻木为君;湿热胶着,非通不去,臣以大黄,通腹邪热为臣;湿热之证,小便不利,毛窍不通,三焦弥漫,故使以栀子,清三焦腠理肌肤之热,而导之从小便而出。
再如,枳实栀子汤,“治大病瘥后,劳复者”,此因大病虽去,余邪未了,因劳而复。经云:“大毒治病,十去其六”。是以用栀、豉透发内蕴之郁邪,枳实以宣导停滞之气机。其方后注,“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。”枳实栀子汤加大黄,正《金匮要略》之栀子大黄汤,栀子大黄汤治“酒黄疸,心中懊憹或热痛”。于此可知,枳实栀子汤之证,当见反复颠倒、心烦懊恼、胃中嘈杂、腹中不通之证。
细究栀子大黄汤(栀子、豆豉、枳实、大黄),实为后世名方凉膈散之前身。凉膈散者栀子、黄芩以清上热,大黄、芒硝以通下腑;最妙连翘薄荷,宣通透达,启上而下自开,气行而热自散。是用以治“心火上盛,中焦燥实,烦燥口渴,目赤头眩,口疮唇裂吐血衄血,大小便秘,诸风瘈瘲,胃热发斑发狂,及小儿惊急,痘疮黑陷”之证。
后世用栀子之名方甚多,如越鞠丸之用于六郁,龙胆泻肝汤之用湿热下注等等,对照前后,自知栀子之用,由仲景始开其源。

第二  栀子豉汤证

第76条:发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。



按:汗则阳气在表,而虚于里;更下之,胃中一时空虚,阳邪乘机入里,客于胸膈,胸膈之地,心肺所主,是虚烦不得眠。所谓虚烦者,非为后世“血虚气弱,阴火下陷”之证,血虚气弱当升当补,如归脾、补中之类。此之虚烦实对应于承气类之实热相结之证,是第81条云:“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”的承气之类热实互结,是当下之,实去则热消;此则热邪虽弥漫于肺胃之地,却不与实邪相结。
心胸之地,神明所居,今热邪客留,故反复颠倒,心中懊恼;阳热之邪,其性上行,逆乱肺胃,金不肃行,故胃中嘈杂,欲吐不吐。治以栀子豉汤,栀子能去心胸肺胃三焦之热,并导之下行;豆豉,能发沉郁陷落之气且和脾胃。两者相合,里清外达,入里之邪,从内消之,欲入之邪,因表散之。正合内经“郁者达之,热者凉之”之旨。若少气乏力者,里虚也,佐以甘草。此处固护中气单用甘草者,以甘草和中补气,固护脾胃而不敛邪。呕者,以里虚水不化气而为饮,水饮在胃,随客热上逆而为呕为吐。故入生姜和胃,化水逐饮,止呕降逆。
栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤上三方,在其方后皆云:温进一服,得吐者,止后服。似栀子豉汤为吐剂,实则不然,此处之吐只因邪热客于胸膈,热则升浮,膈气上逆,是其人本有欲吐不吐之证,豆豉略腐入胃而稍兼发散,正助病邪上涌之势,是有涌吐之见。让考栀子豉汤于临床,病者服之呕吐者甚少,而不论吐与不吐,皆可收效。


第77条;发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。
按:伤寒论中,对很多方剂都有,先有举例于前,次总结与后的写作方法。如
第12条:太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
第13条:太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。
又如:
第71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
第72条:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
这两组条文,都是先例症状与前,从而引出治法,再另以条文总结出,方剂的适应场合与指征。而第77条正是对于第76条的总结,其写作方法上面两组条文一样。细细分析第12条、71条,还有第76条更像是个医案,而紧随的三条条文则对其进行总结与概括。

第78条:伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。
按:病发于阴者,六日愈。伤寒五六日,寒邪本将消散,而内热已经潜生,如无浑身疼痛之证,可用桂枝汤略发其邪,则病自解。今医者见内热之证,以为可下,而大下之,是向外之热一时无根,而陷落于胸膈之间,而有心中结疼、心烦口干之证,故以栀子豉汤清解两施,自当神清正安。


第221条:阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重,若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。
按:阳明病,表邪不解,里热已盛,清里则邪陷,解外则助邪,是当内外两清,以麻杏石甘汤,表里两解之。医者见其热势已炽,遂用攻下撤热,釜底抽薪之法,而不知其表证未解,热郁于肺,攻热之法,中焦之热虽可暂去,而上焦之热必然堕入胃膈空虚之处,是所谓“胃中空虚,客气动膈”,而见“反复颠倒,心中懊恼”之证,故当以栀子豉汤,清解两行,其病自当一时而去。


第228条:阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。
按:下法本为阳明正治,今下后而病不解,反有郁陷之证,则可知此条所述,原本表邪不解,因与误下,而邪热乘机入里,病机当于第221条同。热郁为胃,胃主四肢,是手足温;不结胸者,热不与实邪相结也,是可见“心中懊恼、反复颠倒”之虚烦证;但头汗出者,热郁之征也,故当发之以栀子豉汤。


第375条:下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。
按:下利后而烦者,可知为利为热利,留邪不去也,是除烦恼之证,还当见口干、咽燥。心下濡者,热不于实结也。故以豆豉发郁,栀子清热导热,而两解。


第三 合论栀子厚朴汤、栀子干姜汤、枳实栀子汤

第79条:伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。
按:伤寒本当表解,鼓动阳气以应之,今医者浑浑,竟以下之!外邪趁势内陷于胸膈之间,热陷则为燥为烦,寒陷则化为饮,饮则为胀满。卧起不安者,寒热错杂于阳明,阳明不和,是以卧起不安。故以栀子导郁热,厚朴燥水湿,枳实通阳明,三者相合,而无有遗漏,其人自安。


第80条:伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。
按:大下之后,寒邪入里,寒则消阳,是当以干姜固护阳气为君,其热微烦者,以热药下之,留邪不去也,故以栀子清之。
注:据考证,伤寒论之下邪丸药,当为巴豆类治剂。


第393条:大病差后,劳复者,枳实栀子汤主之。

按:大病虽去,正气必衰,是多有余邪留而不去,久郁于内,渐化为热。劳则伤脾,因劳而复,则可知余邪必藏于中土也。故以栀、豉以发其郁热,枳实以通降阳明,上发下达,余邪自无存身之地。




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