本帖最后由 茗德中医 于 2014/1/13 22:47 编辑 www.med126.com/yishi/

桂枝汤治疗妊娠恶阻证

引子

    这篇帖子是【茗德中医】医学实践录——临床篇的开篇之作，写点什么呢？刚好我的一位朋友给我来了个电话，正是这个来电触发了我写作的灵感。“桂枝汤”有伤寒论第一方美称，又有桂枝十八变之说，平时大家谈的最多的也就是其解肌发表、调和营卫，治疗太阳中风证，但这一篇我却写一写它不甚为人所知的——治疗妊娠恶阻证。

   

    话说1995年的夏天，我到这位朋友家串门，闲聊中她跟我说，她女儿怀孕快五个月了，妊娠反应很厉害，喝水吃饭都得吐了，现在身体虚弱，人瘦的皮包骨，每天都是靠输液补充营养，很心痛女儿，觉得这样下去女儿会受不了，就问我对此有没有好办法，我说见见你女儿吧，看到他女儿时，其正卧在床上打点滴，细看之下，但见面色萎黄，困倦嗜睡，腿胳膊很细，查舌淡红苔薄白，脉象滑弱，我跟她讲：“为了自己身体和孩子，你要强吃一点”，她说吃什么吐什么，很害怕吃饭；我们都知道妊娠反应是一种生理反应，每一位怀孕者或轻或重都有，一般是不用治疗的，但像这么重的看来不用药物是很难办了，该如何处方呢？时值7月夏季，他室内开着空调，我在屋里都感到凉意，因思之患者素体虚弱，阳气不足，空调之凉气自口鼻吸入，导致脾胃虚寒合妊娠胎气上逆恶阻，于是我对他们说，“没关系，我处一方，服之当愈”。处方为桂枝汤，芍药10g，桂枝去皮10g，炙甘草6g，生姜片5片，大枣5枚，三剂，水煎服，日一剂，早晚服。

    当时一剂药两角钱，服了第二剂药，就不吐了，3剂服完胃口开，想吃东西，食之不再吐，全家奇之，都说这么严重的情况，三剂药，不到1元钱病就治好了，太神了吧。打电话告诉我已经不吐，能吃饭了，问还用吃药吗？我说病已除无需再服，但我要求患者，一是不能再使用空调，二是不能进食生冷，其守之，其自此健康起来，足月生下一女。我这个朋友为了表达对我的感激之情，硬让小孩认了我为干爹（这是我们这一带的一种报恩风俗)。这才引发了这么一篇文章。

   

    按：《金匱要略》（妇人妊娠病脉证并治第十二)“师曰：妇人得平脉，阴脉弱小，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。这句话的意思是妇人得平脉，为无病之脉，尺脉稍弱，为胎元未盛；表现为呕吐不能进食，更无外感，无寒热，这是妊娠恶阻的现象。治以桂枝汤者，即桂枝汤有解肌和营卫的作用，但亦有辛甘化阳，酸甘化阴的化调阴阳之用，更具有和中降逆的功能，故对脾胃虚寒之妊娠恶阻，用之效果较佳。但是也许有朋友会问，妇女妊娠禁忌中有“…砒石硝黄牡丹桂，槐花牵牛皂角同…”，其中的桂（包括桂枝、桂皮)不是禁忌吗？何以敢用，还有这样的好效果？其实这个问题我们可以在《内经》中找出答案，《素问六元正纪大论》“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无陨，亦无陨也”。这句话的意思是：黄帝问岐伯，妇女怀孕了，给她用有毒药的药治病，会怎么样呢？岐伯说：自身有病而没有造成胎儿的流产，那么给她用有毒的药治疗她的疾病，对胎儿也不会有什么影响。还有《金匱要略》中附子汤、干姜人参半夏丸分别治疗妊娠阳虚寒盛腹痛和胃虚寒饮的恶阻，后世医家虽视半夏、干姜、附子为妊娠禁药，但仲景运用是在准确辨证的前提下，非但不会发生堕胎之弊，反能起到去病即以安胎之效。

    至此桂枝汤治疗治疗妊娠恶阻证这个帖子写完，回想起当时情形，虽时隔快20年了，但仍历历在目，茗德愿将这一尘封多年的医案写出来，与各位同仁分享。

－－－－－－－－－－－如果别的孕妇吃了这个药，也能有效果，才能说这个药房是真的。否则，这是骗人的。

－－－－－－－－－－－回复 高居 的帖子

看病要看证型，而不是随意套方。此案孕妇吹空调造成表不解，用桂枝汤解肌和营卫，平常如若无表证，当用干姜人参半夏汤或者旋覆代赭汤之属。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 茗德中医 于 2014/1/14 12:18 编辑 www.med126.com/jianyan/

回复 高居 的帖子

    请问“高居”先生，你和前几天将丹溪叟治疗盗汗的“桑叶”偷梁换柱成“五味子”的那个“高居”是同一个人吗？我想应该不会有第二个“高居”了，你这高人怎么有时间“莅临”我这“偏僻小镇”了，你的到来使我这蓬荜生辉呀，

    好了，我也说说你评论的我的帖子吧，别说还真有水平，我检讨自己，当年我学习《伤寒论》、《金贵要略》、《内经》时也没想那些书、那些方、那些论是不是骗人的，我只觉得这是仲圣的书，是中国的历史传统文化，是中国人民千秋万代应用过的，而我呢遇到了这个“妊娠恶阻”慌张忙乱中，想到了《金贵要略》（妇人妊娠病脉证并治第十二)“师曰：妇人得平脉，阴脉弱小，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”这句话，就想一试，谁知道一试竟如此管用，至于你说的“如果别的孕妇吃了这个药，也能有效果，才能说这个药房是真的。否则，这是骗人的”，我这里可不敢说所有孕妇恶阻吃这个药都管用，我们中医讲究“辨证论治”、讲究“脉因证治”、还讲究“四诊合参”，是说谴方用药要和个人体质、病因、症状、舌脉、所处环境、时辰节令要密切结合，综合分析，对症对因治疗，只有这样才能取得效果。

    写到这里忽然想起了一句名言，“一个人做一件坏事不难，难的是一辈子只做坏事不做好事”，你没有坚持你的原则呀，我看你今天倒是做了一件好事，因为你的质疑，使我们更加慎重的处方遣药了，也使我更认真地思考“十八反”“十九畏”以及“妊娠禁忌”的使用了，你的直言还促成了我的下一篇帖子“误食妊娠禁忌药致孕妇流产的悲剧”。茗德谢谢你了。

－－－－－－－－－－－哈哈，没有‘活’，是‘阔’不起来的。
－－－－－－－－－－－       对于桂枝汤，经加减后形成了一些新的经方或类经方，例如小建中汤、黄芪建中汤、十四味建中汤、小柴胡汤等，用来治疗脾胃虚弱、寒痛、咳嗽痰多、营养不良、气虚鼻炎等往往不在其治疗名目中的病症，都能取得意想不到的疗效。因而有人对于传统说法的桂枝汤“解肌和营卫”提出质疑，并提出了“益气建中”的新说。
－－－－－－－－－－－回复 sunjingxin1955 的帖子

高见
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 sunjingxin1955 于 2014/1/14 11:23 编辑 www.med126.com

     持此说的是河北人士，著名的大力提倡中西医结合论者并大力行之的赵洪钧先生。以下是其发在《中国中医论坛》的全文 

                                                                           桂枝汤新解


       桂枝汤为中医群方之祖，尤为伤寒诸方之魁，历来解伤寒者无不先于此方用力，欲新解此方似已无置喙之地。然而，伤寒诸方解法之纷乱莫如此方。窃以为历代诸贤，尚未得其精义。试先论今通行本《伤寒论》解法。
       一、今本《伤寒论》解法
       今伤寒本论已明言桂枝汤功用，惜乎纷乱特甚，计有以下8说或9说：（引用条文编号均以今高等教材为准)
       1、解肌说：见第16条。“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也”。
       2、发汗说：见第53、54、56、57、234、240、276条。234条云：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。”276条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”为免繁琐，暂抄此两条。读者需知，此7条中，后3条均非单纯太阳病。
       3、解外说：见第44、45条。“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”“今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。
       4、解表说：见第164条。“解表宜桂枝汤”。
       5、攻表说：见第372条。“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”。
       6、救表说：见第91条。“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。
       7、调和营卫说：见第53、54、95条。“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。“病人无它病，时发自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲求邪风者，宜桂枝汤”。
       8、和解（或亦属调和荣卫)说：见第387条“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。
       9、救邪风说：见第95条。
       以上9说15条可分为3组：解肌、发汗、解表、解外为1组共11条，旨在“发汗”；调和营卫、和解为1组共4条（53、54条重出)旨在调和营卫；攻表、救表为1组共2条，其义待商。
       要而言之，以发汗说为主。仅明言发汗者即有7条之多。
       然而，浅见以为，以发汗为旨解桂枝汤必解不通。此汤之适应证即为发热汗出。既有汗出，何必再发？且第234条有汗出多，第25条有大汗出，何以仍用桂枝汤？又察桂枝汤服法需温覆、啜热稀粥，而仅求微似有汗。病家本有汗、汗多，甚且大汗，服药后仅求微似有汗。可知此汤非有发汗之功，而能止非常之汗。学者或因此放弃发汗说，而采“解肌”说。
       考仲景时代及稍后，“解肌”实与发汗同义。《名医别录》载“麻黄……通腠理，解肌。”陶弘景曰：“麻黄治伤寒，解肌第一药”，《千金要方》中之六物解肌汤、解肌升麻汤、解肌汤均含麻黄，《外台》有“麻黄解肌汤”、“葛根解肌汤”足为证。况且肌（肌肤之谓也)不解，何以有汗？故“解肌”实为“发汗”之同意语，固不宜用以明桂枝汤功用。
       解表、解外之说应与解肌发汗同义，似不必多费辞。
       然则调和营卫说或和解说可乎？试看第53、54条，知其仍系发汗。“复发其汗，荣卫和则愈。”“先其时发汗则愈”。是可知发汗即所以求得荣卫和。然调和荣卫说略有可采。今试论其所以。桂枝汤之荣卫不和旨在“荣气和”（见第53条)而：“卫气不和”（见第54条)。和者，平和、正常之义。卫气不和在此特指卫气虚，实与表虚同义。然第95条却云：“荣弱卫强，故使汗出”，如此则荣气弱为表虚，此说颇牵强，不若直称卫气虚弱为妥。周扬俊即谓：“风既伤卫，则卫疏，故必汗出。”本文暂不深究。总之，不顾表虚，惟以营卫不和说解桂枝证仍不妥。试思麻黄证岂无“营卫不和”？古人或云其为寒伤营，或云其为营强卫弱，今教材谓其为“卫阳被遏，阴营郁滞”，则麻黄汤亦具调和营卫之功。故调和营卫之说未能揭示桂枝汤精义。
       此外尚有“救表”、“攻表”之说。容下文讨论。
       显然，上举计13条今伤寒本论所揭之桂枝汤方义为发汗解表，而不能自圆其说。笔者以为，此种逻辑混乱必非仲景之责，乃后人牵强附会所致，致使仲景心法千载难明。据文献载，王叔和首次编次伤寒论，则始作俑臆说桂枝汤者，应为王氏。然赵宋以来，伤寒学渐兴，解此方者不下数百家，而得其精义者绝少。谨试缕析诸家解法。
      

－－－－－－－－－－－二、历代伤寒学家解法
       古今解桂枝汤者，大略分为4类。
       1、强牵《内经》者：如成无已云：“《内经》曰：辛甘发散为阳。桂枝汤辛甘之剂也，所以发散风邪。《内经》曰：风yin所胜，平以辛，佐以甘苦，以甘缓之，以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘发散，芍药味酸性寒之说实滥觞于成氏。略同此说者有叶天士、陈修园、陈古愚、曹炳章等。
       2、总括本论者：如柯韵伯曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”方有执、吴谦、张隐庵、程郊倩等略同此说。
       3、专主去风者：创此说者为许叔微。《伤寒百证歌》曰：“一则桂枝二麻黄，三则青龙如鼎立”。许氏以桂枝证为风伤卫，桂枝汤主去风。至徐灵胎竟称“桂枝汤为驱风圣药。”略同此说者有周扬俊、喻嘉言、费伯雄等。
       4、专主表虚者：首创此说者亦为许叔微，但不甚肯定。至李东垣开始明确。李氏谓：“仲景制此方，以桂枝为君，芍药甘草为佐。小建中汤，以芍药为君，桂枝、甘草佐之。一则治其表虚，一则治其里虚，各有主用也。后学当触类而长之”。
       此外，尤在泾、吴谦以此方为“安内攘外”、“助正气，去邪气”之方。
       简言之，注家众说纷纭，莫衷一是，新近之《伤寒论》教材仍以此方治法为“解肌祛风，调和营卫”，终不出旧说藩篱。
       浅见以为，李氏、尤氏、吴氏之说近乎经旨，惜仍有一层不明。盖桂枝汤非为发汗、非为解肌、非为去风、非为调和营卫、亦非为解表、解外，乃补中以固表之剂。补中即所以治外也。试申其说。
      
－－－－－－－－－－－三、桂枝汤新解
       桂枝汤治表虚（今教材亦主此说)约可为当代多数读者接受。然则表虚竟需发汗、解肌、解表乎？此岂非无视虚虚之戒？倘问，病家何以表虚？岂可谓中风表必虚乎？故尚需索解。旧说或云风伤卫则卫强，以牵经文。然则寒伤营应为营强。果然卫强属表虚，营强属表实，则营卫两伤何以仍为表实？且《内经》云：“营行脉中，卫行脉外。”据此卫强应属表实，不当有汗。故此种强解不可通也。究其实际，所谓风寒，实则一邪，和风无寒，不为邪风。故中风即是伤寒。倘读者细研经文，则必知不“中风”而常自汗，亦属桂枝汤证（第53条)。则所谓中风桂枝汤证，乃中气虚者中风寒之初证也。中气虚者表亦虚，是以患者有汗，甚或汗多。此时表已受邪，当先求补中，防邪入里。中气固，表自和。桂枝汤调和营卫，乃通过此种机理。因其补中而固表，实能减少汗出。故此方可用于有汗、汗多，亦可用于大汗。前人见及此者，惟谓芍药酸寒（酸寒说待商)敛汗，从无人论其主补中。程郊倩谓“桂枝胎建中之体”，而不敢再越雷池一步。但甘温以除大热，补中益气汤治虚人感冒则为东垣之重大发明。惜乎彼仅知桂枝治表，不知实乃由补中以治表也。然李氏不愧善读经者，故能触类引长。是可知果系虚人虚证（伤寒初起，非虚人无虚证，所谓正气夺则虚是也)之中风寒，参、术、归、芪亦可用。此乃东垣之发明也。
       再研经文，仍可知桂枝汤实为补中。前引“救表”、“攻表”经文两条，病理酷似，均因下利致里虚寒而仍身体疼痛。其治则为先温里，而后“急当救表”，“乃攻其表”。其实所谓“救表”、“攻表”不过是里寒已去，当救里虚所致之表亦虚。倘以此说牵强，请试解小建中汤。
       小建中汤较桂枝汤仅多一味胶饴（即饴糖)，竟名之为建中。建中即补中，补中不远甘温，应无疑义。然则一味食品之加，方义即全变乎？非也。读者需知，所谓桂枝汤实应再加热稀粥。稀粥化为谷气，即等同于胶饴。此不必借助当代化学，古人亦知胶饴由稀粥化成。故二方之区别极微。小建中与桂枝汤之用即视患者是否急需谷气或兼腹疼。倘急需谷气（如第103条有心中悸而烦)或有腹疼（如第100条有腹中急疼)，即径投小建中，否则用桂枝汤（加热稀粥)即可。或曰：小建中倍用芍药，功用自变。曰非也。查《本经》芍药止疼、益气。则倍用一为止疼，一为益气，此不过强化桂枝汤补中作用而已。是故，桂枝汤之精义非为发汗、解肌、解表、解外、去风、调和营卫也，实乃建中也、补中也。其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。
       或问：服桂枝汤并啜粥、温覆后，是否可比治疗前汗多，或使无汗者见汗？答曰：可以。但须明白，此种汗较前多或无汗而见汗，实非单靠桂枝汤。其见汗之机理亦非因桂枝汤发汗，乃因此汤＋粥纠正了中气不足所致之表亦虚，达到表里和（阴阳和之一)的状态。常人（无它病且表里和者)但啜热粥或温覆，不服桂枝汤，即可见汗（天热时不啜粥、不温覆亦见汗)。此种出汗，属于常态，即表里和或荣卫和者，在环境温度高至一定水平时应有之汗。桂枝汤治法即为达到此种状态。故无汗者（人体并无绝对无汗状态，所谓无汗只是说汗很少)可温覆以见汗，汗多者可不温覆减少出汗。总之是因其解决了中气虚，方使患者基本上恢复常态。
       或再问：尊见以补虚解桂枝汤，仲景何以不用参芪等治表虚证？答曰：参芪当然可用于外感初起之虚证，读者试看当代方剂教材不仅用参芪，而且用附子、当归等。学完中医，见外感初起只知用麻桂或桑菊、连翘，是仍不真通中医也。仲景用桂枝治表虚，固然有历史原因。然桂枝之补虚，实较人参为稳妥。因其仍属调动人体运化之功能，非若人参之强补。盖人参之补，仍需必要之物质（即各种谷气)基础。其补益作用仅在一时，倘谷气不能随时得以补充，人参便无以奏其功。古人亦有认识到桂枝汤作用者。尤在泾说“后人不能尽桂枝之用，而求之人参、归、地之属，立意则同，而用药悬殊矣！”（《伤寒贯珠集•太阳正治法第一•合论桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤三方》上海科技出版社1979年版，第21页)至于用附子治伤寒初起则首创于仲景，即用麻黄附子细辛汤治太阳少阴合病。传变后致虚，仲景用参、术、归、地等补益药的方剂甚多，上一章均已解过。黄芪补益与人参不同，本书不解。
       笔者如此解桂枝汤，必遭“尊经”者批驳。彼等或不知此说实可直接取证于《本经》也。