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黄煌教授临证病案:20080030顽固泄泻案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
某女,59岁
体胖壮实,面色暗红,讲话底气足,语速较快。
患者患慢性结肠炎三年,20080627因腹痛泄泻去某医院检查,肠镜示:慢性结肠炎并发直肠炎、肛窦炎。经治疗后无缓解来诊。
刻诊:腹痛、泄泻,日3---5次;肛门坠胀,自觉硬痛,小便胀(压迫)时痛加重;右少腹压痛;
胃口佳:虽然天天泄泻,一个夏天体重仍增加10斤。
脚开裂数十年,腿疼腿麻,怕热严重,唇舌暗红。
银屑病史(1994确诊),夏轻冬甚;
脂肪肝肝囊肿

黄师处方:———

(请回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
[ 此帖被崔德强在2008-10-25 20:19重新编辑 www.med126.com/wsj/]

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柴胡汤合桂枝茯苓丸加黄连

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体质壮实、脂肪肝、肝囊肿、胃口佳等是大柴胡的应用指征。
银屑病史、脚开裂疼痛等为桂枝茯苓丸的应用指征。
柴胡12,黄芩6,制半夏12,赤、白芍各10,枳壳12,制大黄3,肉桂6,桂枝6,茯苓12,仁12,丹皮12,干6,红枣15

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通因通用之法.大柴胡汤合桂枝茯苓丸加黄连,肉桂,槟榔,大黄用制

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我觉得可考虑一下防风通圣散,因患者是实热体质,又伴有皮肤病、脚开裂等。另防风通圣散有抑制食欲的作用,对于此食欲旺盛,营养过剩的患者可能有效。脚开裂,腿疼腿麻又可看作是桂枝茯苓丸的“腿征”。故可用防风通圣散合桂枝茯苓丸加牛膝

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该患者将进入老年期,全身多系统出现疾病。
第一步:先减缓刻诊不适,拟葛根芩连汤加四逆散合入大黄牡丹皮汤
处方:葛根30g黄芩15g黄连6g生甘草6g柴胡12g炒枳壳9g白芍30酒大黄6g丹皮12g桃仁6g冬瓜子18g
第二步:结合疾病从方证入手进行诊治。
第三步:调理体质。

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1、患者体胖壮实,面色暗红,胃口佳,怕热,唇舌暗红,符合“大黄体质”,腹痛、腹泻,考虑为“葛根芩连汤”方证。
2、因患者右少腹压痛、膀胱区压迫痛;脚开裂数十年,腿疼腿麻(牛膝证)、银屑病(肌肤甲错,桃仁证),考虑存在瘀血,故为“桃核承气汤”方证。根据腹证似乎可以排除“大柴胡汤"方证。
3、因患者有腹泻,故综合考虑为:葛根芩连汤加桃核承气汤去芒硝加牛膝 。

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重新思考了一下,考虑为葛根芩连汤加桂枝茯苓丸加白术、桃仁、牛膝。

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大柴胡汤合薏苡附子散。
柴胡15克黄芩10克白芍15克半夏10克生姜10克枳实10克制大黄10克薏苡仁60克制附子10克败酱草30克。
[ 此帖被经方中在2008-10-23 14:55重新编辑 www.med126.com/jianyan/]

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引用第5楼李小荣于2008-10-22 07:06发表的  :
该患者将进入老年期,全身多系统出现疾病。
第一步:先减缓刻诊不适,拟葛根芩连汤加四逆散合入大黄牡丹皮
处方:葛根30g黄芩15g黄连6g生甘草6g柴胡12g炒枳壳9g白芍30酒大黄6g丹皮12g桃仁6g冬瓜子18g
第二步:结合疾病从方证入手进行诊治。
第三步:调理体质。

加入“薏苡附子败浆散”

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八味解郁汤+五苓散

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黄师处方:
白术15猪苓12茯苓12 泽泻20肉桂10桂枝10赤芍15丹皮15桃仁10葛根50怀牛膝15
桂枝茯苓丸加葛根、牛膝毋庸置疑,至于大柴胡汤与五苓散鉴别请参见【20080015高血压体质调理案】19楼
[ 此帖被崔德强在2008-10-26 14:43重新编辑 www.med126.com/jianyan/]

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1:休胖壮实,讲话底气足---实性体质:
2:怕热严重,面色及唇舌暗红--内有伏热型体质:
3:胃口佳,腹痛泄泻(结合汤镜检查,病变部位在肠道)。
4:肛门坠胀自觉硬痛,小便胀时其痛加甚,加之右少腹之压痛(柴胡带)---气机阻滞。
5:脚开裂腿痛腿麻--其下肢血液循环不畅。
6:再结合其有银屑病及肝囊肿脂肪肝的病史--更加支持气血郁滞及伏热内蕴之诊断。
综上,我考虑用四逆散合除烦汤合大黄牡丹皮汤去芒硝加牛膝:柴胡8   赤白芍各12 枳实壳各10  甘草3 黄芩20  栀子10   连翘30 制大黄6 丹皮10  桃仁6  冬瓜子20  怀牛膝20 干姜6   大枣12

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结合肠镜检查,我打成了“汤镜”,特此更正!!

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但看黄师的处方应该是五苓散与桂枝茯苓丸的合方再加葛根怀牛膝,这样的组合是更加的单刀直入一些!!

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我愚顽不敏,还是没入门啊。盼望楼主每例医案后有详细的按语,谢谢!

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同意楼上的建议!请楼主讲解一下:该案例中有很多的实热性体征,而黄师却没有选择黄芩等清热药物呢?这种情况在临床当中如何把握呢?

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本人看了病案后,拟方葛根芩连汤合桂枝茯苓丸。
本案患者从症状看有热象,为何不用葛根芩连汤而用五苓散呢?清指教!!!

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黄师是用五苓散加葛根合桂枝茯苓丸加牛膝的思路吧?

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四逆散加薤白,黄芩,黄连。

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本案的主要矛盾是泄泻,且泻下多水。用五苓散治疗这种洞泻是曹颖甫先生的经验。
从体质上讲,本案患者是偏瘀的桂枝茯苓丸体质,其热象并不明显。
另外,由于笔者水平所限,有时候很难用精确的语言表达出所见到的症状,还请见谅。

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楼主怎么没有交代该患者服药后的疗效如何呢?是一诊而愈呢还是后来又有所进退加减呢?谢谢!!

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药后一周患者来诊,泄泻次数减少,自觉药后周身轻松舒服,原方继服。
另注,患者来之前,初用抗生素治疗,后经前医用芩连等清热药均无改善。本案提示五苓散证除了虚胖肌肉松软易浮肿者、体瘦易头晕头痛心动悸者,还有一类属于实胖肌肉结实而易腹泻者。

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引用第22楼崔德强于2008-10-28 21:53发表的??:
药后一周患者来诊,泄泻次数减少,自觉药后周身轻松舒服,原方继服。
另注,患者来之前,初用抗生素治疗,后经前医用芩连等清热药均无改善。本案提示五苓散证除了虚胖肌肉松软易浮肿者、体瘦易头晕头痛心动悸者,还有一类属于实胖肌肉结实而易腹泻者。

麻烦楼主谈谈“五苓散证中”虚胖肌肉松软易浮肿者与黄芪类方证、体瘦易头晕头痛心动悸者与苓桂术甘汤证、实胖肌肉结实而易腹泻者与大柴胡汤体质的鉴别要点?

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先说说与大柴胡汤的鉴别,简单来说有三点,1.汗。2.舌质。3.腹征。关于大柴胡与五苓散、黄芪桂枝五物汤的区别,过几天会有一篇专门的帖子。

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关于五苓散证与苓桂术甘汤证之眩悸:二者都有胃有停水和眩晕表现。区别在于:1.前者多偏于胃内停水,后者多偏于气上冲的眩晕; 2.前者多伴有呕吐,后者少见呕吐;3.前者多见脉象浮数,后者多见脉象沉紧;4.前者多以汗出为愈,后者多以小便利为取效标准。

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引用第17楼南杏仁于2008-10-26 16:28发表的  :
本人看了病案后,拟方葛根芩连汤合桂枝茯苓丸。
本案患者从症状看有热象,为何不用葛根芩连汤而用五苓散呢?清指教!!!

同感!

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我认为黄师的“着眼点”在脂肪肝,兼顾治泄,故用五苓散合桂枝茯苓丸加葛根牛膝调体,泄泻自然缓减,关键是药后患者舒适,此方宜长期口服,需守方。李小荣医师在会上提出的经方治疗“靶点”很值得我们深思。

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引用第27楼jszyxby于2008-11-16 23:01发表的  :
我认为黄师的“着眼点”在脂肪肝,兼顾治泄,故用五苓散合桂枝茯苓丸加葛根牛膝调体,泄泻自然缓减,关键是药后患者舒适,此方宜长期口服,需守方。李小荣医师在会上提出的经方治疗“靶点”很值得我们深思。

jszyxby说的很有道理,疾病(既往的和当下的)本身是体质的重要组成部分,鉴于此,西医对疾病的认识,以及其治疗措施(尤其是药物)对患者产生的影响也应该作为我们辨别体质的重要参考。

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我认为是葛根芩连汤合桂枝茯苓丸汤证,请指教。

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关于大柴胡与五苓散、黄芪桂枝五物汤的区别,过几天会有一篇专门的帖子。
没见到这个贴子呀?????

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我会用四逆散加升麻罂粟壳。

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桂枝加大黄汤加牛膝 ,丹参

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我还应加强学习

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腹痛、泄泻,日3---5次。未2说水样便

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又对五苓散的鉴别应用温习了一遍。

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好的医案总是让我们穿越到先辈们的时代,和他们一样面对类似的患者

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看到百家争鸣甚是欢喜,望前辈们各抒己见

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大柴胡合桂苓丸

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此案在方--证---人中,偏向于  证--方  ,患者的确是大柴胡体质,但是五苓散证,治证为急,调体为缓

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重用葛根,一药二用,妙!

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经方中:我愚顽不敏,还是没入门啊。盼望楼主每例医案后有详细的按语,谢谢!?(2008-10-26 15:32)?700)this.width=700;" >

用五苓诊断眼目是膀胱有压迫感也即小便不利。膀胱蓄水证。所谓利小便实大便。黄师高明也。

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执著:我认为是葛根芩连汤合桂枝茯苓丸汤证,请指教。?(2009-05-24 16:23)?700)this.width=700;" >

其实,黄师的也对,你的分析也不错,只怪医案不太详细。如:有汗无汗,渴与不渴,脉促否?欲饮否?

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慢性腹泻一般是大小肠有湿,会有消瘦;但消化吸收功能竟然没受到影响,身体仍然健康;而她的脂肪肝和yin亵病都没好,脂肪肝和慢性腹泻是否可以联系上呢,yin亵病是热还是寒?
如果慢性腹泻和肝脏有关系,那五另散首当使用;yin亵病的病理基础是什么,是热还是寒症呢?冬天加重,看来属于过敏性疾病了;防风通胜散是否可以用了呢?说话很快,反映快是否有半夏厚扑汤的机会?体格壮实,说话有底气,说明身体体质很强,很显然不是寒实热症或虚症

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对了,还有下肢的情况,下肢腿疼而且麻,是否可以考虑芍药干草汤呢?

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这个病要是只考虑慢性腹泻,体重竟然还增加,胃口竟然还不那么好,体格还不消瘦虚弱,恐怕很难找到原因呢;恐怕只能考虑神经性或精神性的方剂了
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