某女，59岁
体胖壮实，面色暗红，讲话底气足，语速较快。
患者患慢性结肠炎三年，20080627因
腹痛泄泻去某医院检查，肠镜示：慢性结肠炎并发直肠炎、
肛窦炎。经治疗后无缓解来诊。
刻诊：腹痛、泄泻，日3---5次；肛门坠胀，自觉硬痛，小便胀（压迫)时痛加重；右少腹压痛；
胃口佳：虽然天天泄泻，一个夏天体重仍增加10斤。
脚开裂数十年，腿疼腿麻，怕热严重，唇舌暗红。
有
银屑病史（1994确诊)，夏轻冬甚；
有
脂肪肝，
肝囊肿。
黄师处方：———
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
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通因通用之法.
大柴胡汤合桂枝茯苓丸加黄连,肉桂,
槟榔,大黄用制
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我觉得可考虑一下
防风通圣散，因患者是实热体质，又伴有皮肤病、脚开裂等。另
防风通圣散有抑制食欲的作用，对于此食欲旺盛，营养过剩的患者可能有效。脚开裂，腿疼腿麻又可看作是桂枝茯苓丸的“腿征”。故可用防风通圣散合桂枝茯苓丸加
牛膝－－－－－－－－－－－--------
该患者将进入老年期，全身多系统出现疾病。
第一步：先减缓刻诊不适，拟
葛根芩连汤加
四逆散合入大黄
牡丹皮汤
处方：葛根30g黄芩15g黄连6g生
甘草6g柴胡12g炒枳壳9g白芍30酒大黄6g丹皮12g
桃仁6g
冬瓜子18g
第二步：结合疾病从方证入手进行诊治。
第三步：调理体质。
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1、患者体胖壮实，面色暗红，胃口佳，怕热，唇舌暗红，符合“大黄体质”，腹痛、
腹泻，考虑为“葛根芩连汤”方证。
2、因患者右少腹压痛、膀胱区压迫痛；脚开裂数十年，腿疼腿麻（牛膝证)、银屑病（肌肤甲错，桃仁证)，考虑存在瘀血，故为“
桃核承气汤”方证。根据腹证似乎可以排除“大柴胡汤"方证。
3、因患者有腹泻，故综合考虑为：葛根芩连汤加桃核承气汤去
芒硝加牛膝 。
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重新思考了一下，考虑为葛根芩连汤加桂枝茯苓丸加
白术、桃仁、牛膝。
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引用第5楼李小荣于2008-10-22 07:06发表的 :
该患者将进入老年期，全身多系统出现疾病。
第一步：先减缓刻诊不适，拟葛根芩连汤加四逆散合入大黄
牡丹皮汤
处方：葛根30g黄芩15g黄连6g生甘草6g柴胡12g炒枳壳9g白芍30酒大黄6g丹皮12g桃仁6g
冬瓜子18g
第二步：结合疾病从方证入手进行诊治。
第三步：调理体质。
加入“薏苡附子败浆散”
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黄师处方：
白术15
猪苓12茯苓12
泽泻20肉桂10桂枝10
赤芍15丹皮15桃仁10葛根50怀牛膝15
桂枝茯苓丸加葛根、牛膝毋庸置疑，至于大柴胡汤与五苓散鉴别请参见【20080015
高血压体质调理案】19楼
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1：休胖壮实，讲话底气足－－－实性体质：
2：怕热严重，面色及唇舌暗红－－内有伏热型体质：
3：胃口佳，腹痛泄泻（结合汤镜检查，病变部位在肠道)。
4：肛门坠胀自觉硬痛，小便胀时其痛加甚，加之右少腹之压痛（柴胡带)－－－气机阻滞。
5：脚开裂腿痛腿麻－－其下肢血液循环不畅。
6：再结合其有银屑病及肝囊肿脂肪肝的病史－－更加支持气血郁滞及伏热内蕴之诊断。
综上，我考虑用四逆散合除烦汤合大黄牡丹皮汤去芒硝加牛膝：柴胡8 赤白芍各12 枳实壳各10 甘草3 黄芩20
栀子10
连翘30 制大黄6 丹皮10 桃仁6 冬瓜子20 怀牛膝20
干姜6
大枣12
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但看黄师的处方应该是五苓散与桂枝茯苓丸的合方再加葛根怀牛膝，这样的组合是更加的单刀直入一些！！
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我愚顽不敏，还是没入门啊。盼望楼主每例医案后有详细的按语，谢谢！
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同意楼上的建议！请楼主讲解一下：该案例中有很多的实热性体征，而黄师却没有选择黄芩等清热药物呢？这种情况在临床当中如何把握呢？
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本人看了病案后，拟方葛根芩连汤合桂枝茯苓丸。
本案患者从症状看有热象，为何不用葛根芩连汤而用五苓散呢？清指教！！！
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本案的主要矛盾是泄泻，且泻下多水。用五苓散治疗这种洞泻是曹颖甫先生的经验。
从体质上讲，本案患者是偏瘀的桂枝茯苓丸体质，其热象并不明显。
另外，由于笔者水平所限，有时候很难用精确的语言表达出所见到的症状，还请见谅。
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楼主怎么没有交代该患者服药后的疗效如何呢？是一诊而愈呢还是后来又有所进退加减呢？谢谢！！
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药后一周患者来诊，泄泻次数减少，自觉药后周身轻松舒服，原方继服。
另注，患者来之前，初用抗生素治疗，后经前医用芩连等清热药均无改善。本案提示五苓散证除了虚胖肌肉松软易浮肿者、体瘦易头晕
头痛心动悸者，还有一类属于实胖肌肉结实而易腹泻者。
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引用第22楼崔德强于2008-10-28 21:53发表的??:
药后一周患者来诊，泄泻次数减少，自觉药后周身轻松舒服，原方继服。
另注，患者来之前，初用抗生素治疗，后经前医用芩连等清热药均无改善。本案提示五苓散证除了虚胖肌肉松软易浮肿者、体瘦易头晕头痛心动悸者，还有一类属于实胖肌肉结实而易腹泻者。
麻烦楼主谈谈“五苓散证中”虚胖肌肉松软易浮肿者与
黄芪类方证、体瘦易头晕头痛心动悸者与
苓桂术甘汤证、实胖肌肉结实而易腹泻者与大柴胡汤体质的鉴别要点?
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先说说与大柴胡汤的鉴别，简单来说有三点，1.汗。2.舌质。3.腹征。关于大柴胡与五苓散、
黄芪桂枝五物汤的区别，过几天会有一篇专门的帖子。
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关于五苓散证与苓桂术甘汤证之眩悸：二者都有胃有停水和
眩晕表现。区别在于：1.前者多偏于胃内停水，后者多偏于气上冲的眩晕； 2.前者多伴有
呕吐，后者少见呕吐；3.前者多见脉象浮数，后者多见脉象沉紧；4.前者多以汗出为愈，后者多以小便利为取效标准。
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引用第17楼南
杏仁于2008-10-26 16:28发表的 :
本人看了病案后，拟方葛根芩连汤合桂枝茯苓丸。
本案患者从症状看有热象，为何不用葛根芩连汤而用五苓散呢？清指教！！！
同感！
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我认为黄师的“着眼点”在脂肪肝，兼顾治泄，故用五苓散合桂枝茯苓丸加葛根牛膝调体，泄泻自然缓减，关键是药后患者舒适，此方宜长期口服，需守方。李小荣医师在会上提出的经方治疗“靶点”很值得我们深思。
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引用第27楼jszyxby于2008-11-16 23:01发表的 :
我认为黄师的“着眼点”在脂肪肝，兼顾治泄，故用五苓散合桂枝茯苓丸加葛根牛膝调体，泄泻自然缓减，关键是药后患者舒适，此方宜长期口服，需守方。李小荣医师在会上提出的经方治疗“靶点”很值得我们深思。
jszyxby说的很有道理，疾病（既往的和当下的)本身是体质的重要组成部分，鉴于此，西医对疾病的认识，以及其治疗措施（尤其是药物)对患者产生的影响也应该作为我们辨别体质的重要参考。
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关于大柴胡与五苓散、黄芪桂枝五物汤的区别，过几天会有一篇专门的帖子。
没见到这个贴子呀？？？？？
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好的医案总是让我们穿越到先辈们的时代，和他们一样面对类似的患者
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此案在方--证---人中，偏向于 证--方 ，患者的确是大柴胡体质，但是五苓散证，治证为急，调体为缓
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经方中:我愚顽不敏，还是没入门啊。盼望楼主每例医案后有详细的按语，谢谢！?(2008-10-26 15:32)?700)this.width=700;" >
用五苓诊断眼目是膀胱有压迫感也即小便不利。膀胱蓄水证。所谓利小便实大便。黄师高明也。
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执著:我认为是葛根芩连汤合桂枝茯苓丸汤证，请指教。?(2009-05-24 16:23)?700)this.width=700;" >
其实，黄师的也对，你的分析也不错，只怪医案不太详细。如：有汗无汗，渴与不渴，脉促否？欲饮否？
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慢性腹泻一般是大小肠有湿，会有消瘦；但消化吸收功能竟然没受到影响，身体仍然健康；而她的脂肪肝和yin亵病都没好，脂肪肝和慢性腹泻是否可以联系上呢，yin亵病是热还是寒？
如果慢性腹泻和肝脏有关系，那五另散首当使用；yin亵病的病理基础是什么，是热还是寒症呢？冬天加重，看来属于过敏性疾病了；防风通胜散是否可以用了呢？说话很快，反映快是否有半夏厚扑汤的机会？体格壮实，说话有底气，说明身体体质很强，很显然不是寒实热症或虚症
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对了，还有下肢的情况，下肢腿疼而且麻，是否可以考虑
芍药干草汤呢？
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这个病要是只考虑慢性腹泻，体重竟然还增加，胃口竟然还不那么好，体格还不消瘦虚弱，恐怕很难找到原因呢；恐怕只能考虑神经性或精神性的方剂了
