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黄煌教授临证病案:20080034过敏性紫癜性案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
初诊时间081025
某男,23岁,
体型偏胖,肤白,毛发浓密
过敏性紫癜,后背多发,经治疗后,症状不能控制,081020查尿常规:红细胞27>12,尿蛋白(—),血常规:wbc:15.83>10,中性粒细胞12.84>7.5.现口服药物:地塞米松奥美拉唑氯雷他定。诊见:咽喉通红,扁体肿大,心烦失眠盗汗,口苦,舌前红点,脉弦滑,血压140/90
处方【?】
用药20天后查血像转为正常,睡眠改善,自服倍他乐克控制血压基本正常。
[ 此帖被崔德强在2008-11-18 21:33重新编辑 www.med126.com/wsj/]

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除烦汤加丹皮生地

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黄连阿胶汤加大黄、生地、连翘
[ 此帖被空穴来风在2008-11-18 21:37重新编辑 www.med126.com/yaoshi/]

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同意黄连阿胶汤加大黄、生地量稍大、连翘,白茅

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黄连阿胶汤

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柴胡加连翘,栀子

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该患者体形偏胖,肤白而毛发浓密,似与黄连阿胶汤方证不合,其脉象弦滑,血压偏高,咽喉红而扁桃体肿大,兼之心烦失眠口苦,舌前有红点,分明为痰热无疑,故当选用八味除烦汤合三黄泻心汤才是:半夏10 苏梗10厚朴10枳壳10山栀子10  黄芩15连翘30  黄连6 制大黄6  炙僵蚕9  虫退6
[ 此帖被王晓军在2010-12-11 16:53重新编辑 www.med126.com]

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黄连解毒汤加生地,连翘

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患者体型偏胖,肤白,毛发浓密,后背多发,血压增高,没有出现腹痛关节痛,但尿常规中出现RBC,故诊断:混合型过敏性紫癜(皮肤、肾脏损害)。
患者出现向心性肥胖,血压增高,特别是服用长效激素地塞米松,有明显的水钠潴留现象,估计病程有一段时间了。对于激素的治疗,在疾病的维持治疗阶段一般情况下是不用长效激素,是因为长效激素对下丘脑—肾上腺素轴的抑制作用非常的明显。
有很多自身免疫性疾病在长期使用激素的情况下,出现明显的激素副作用,如出现满月脸、水牛背、血压增高、胃溃疡骨质疏松糖尿病等等,对于这样的不良反应,在经方医学中的体质辨证应该怎样去把握?如何运用经方配合激素治疗减轻其副作用?

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黄连解毒汤合黄连阿胶汤,加生地,大黄,连翘。

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黄连阿胶汤加大黄,丹皮,紫草

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我现在正在治疗一位过敏性紫癜的女性病人,病史二周,下肢有大小不等的散发的暗紫色斑丘疹,尿中有少量红细胞,无明显不适,舌脉无大异,我以小柴胡汤加连翘30克,白茅根30克,防风10克,乌梅15克,六剂后尿中红细胞消失,皮疹大部消退,现正在继续治疗中。

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这个病人也可以用小柴胡汤加连翘,山栀,生地等治疗。

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除烦汤合猪苓汤加生地、知母

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屬實證型的出血 而且血壓偏高  心烦失眠 盗汗 口苦 ---三黃瀉心湯
咽喉通红 扁桃体肿大---柴胡帶
所以是 大柴胡湯合三黃瀉心湯+桔梗

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柴胡桂枝茯芩加栀子

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黄连解毒汤合猪苓汤

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小柴胡汤合除烦汤加玄参、生地、麦冬,黄芩与生地量均为15~20克。

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[quote]引用第7楼yuanfeng于2008-11-19 14:30发表的  :
黄连解毒汤加生地,连翘[/
这个方子开的好。

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除烦汤加石膏

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黄师处方,供参考:
黄连6g   黄芩10g  黄柏10g  山栀15g  连翘20g

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请问楼主,患者服用中药后,激素是怎样减量?复查患者血常规时,有没有复查尿常规?之前有没有进行尿红细胞位相的检查,患者皮肤紫癜情况,激素不良反应,如血压、向心性肥胖、多毛等症状等到改善了吗?
谢谢!

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引用第11楼鲁宏宽于2008-11-21 19:00发表的  :
我现在正在治疗一位过敏性紫癜的女性病人,病史二周,下肢有大小不等的散发的暗紫色斑丘疹,尿中有少量红细胞,无明显不适,舌脉无大异,我以小柴胡汤加连翘30克,白茅根30克,防风10克,乌梅15克,六剂后尿中红细胞消失,皮疹大部消退,现正在继续治疗中。

脱敏汤的影子。

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引用第21楼zillion于2008-11-27 17:56发表的  :
请问楼主,患者服用中药后,激素是怎样减量?复查患者血常规时,有没有复查尿常规?之前有没有进行尿红细胞位相的检查,患者皮肤紫癜情况,激素不良反应,如血压、向心性肥胖、多毛等症状等到改善了吗?
谢谢!

该患者服用中药期间,地塞米松渐减,三周后减至每日一片。复诊时未复查尿常规,之前也未见到尿红细胞位相的检查。服药后无新近皮疹出现,激素副反应状态基本控制。
本案的矛盾既有激素对病情控制不佳,又有激素不良反应明显,上方针对的也正是二者综合起来的复杂的证。对于疗效评价,我们主要针对患者宏观痛苦状态的改善,至于理想状态的方病对应或方与激素副反应的对应,目前尚缺乏大样本的数据统计。
您前面提到的“-----对于这样的不良反应,在经方医学中的体质辨证应该怎样去把握?如何运用经方配合激素治疗减轻其副作用?”,这也是我们正在思考的问题,我们也希望中医和西医们联合起来,做点具体的工作。

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谢谢楼主详细的解答,您的思路对今后的临床治疗很有帮助。
对于这类患者,有时病程比较长,病情容易反复,也可能是因为过敏的因素,在致敏物质没有去除,或机体免疫状态没有得到调整的情况下,病情容易复发。
现在地塞米松片已减为1片,在这种情况下最好换为强的松或甲基强的松龙片治疗,以减少激素的副作用。(呵呵,仅供参考)
希望楼主对这个患者继续随诊,治疗中病情的变化,如何转方治疗,能给大家提供参考

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是的,希望继续追踪,看到后续疗效!
激素的使用实在是……唉……没想法,医生用得毫不手软,但是给患者的体质和中医后来的辩证治疗带来了多大的麻烦啊!!想想胡老医案中,用经方治疗过敏性紫癜的医案,两三剂就搞定,而且不复发,真叫高手~!

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建议定期复查尿常规,因为有些过敏性紫癜的病人,皮疹虽少,但肾脏损害却比较严重,也可以借住检查来观察中药疗效。

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追踪小结:服药期间(080825--081225)症状基本得以控制,090106已停药十余天,诊见面部瘦下来了。几天前感冒后小腿出现散在出血点,原方15剂。 090209药后症消,停药,今见状态稳定,血象正常,复诊未查尿常规。

后记:
今日再次见到该患者,我很惊讶,他与08年8月底初见时判若两人,整个人都瘦下来了,脸型上的变化尤为突出。典型的伏热体质的特征也一一显现:这是一个二十出头的小伙儿,体瘦肤白而唇红,发黑眉浓,张嘴一看,舌体瘦,色红尖甚,咽喉也红------
惊讶之余,我想到一个问题:激素的副反应是怎么消失的呢?是随着激素的停止而自行消失的还是因为中药的作用呢。我不敢说经方可以治疗激素副反应,但经方确实可以代替激素的正反应而没有激素的副反应。有时候激素等药物的副作用给一些典型方证蒙上了黑纱,让它变得不再典型,我们可以找出这表象背后的本质,辨本(质)治之。
[ 此帖被崔德强在2009-02-09 23:01重新编辑 www.med126.com/jianyan/]

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于是,老问题又出现了:面对西医的插足,中医如何处理一系列的副反应呢?对于“救误”,仲景先师早就为我们提供了思路与原则,正如伤寒论所云:“伤寒五、六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却产热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)”从这里可以引申出两种思路:1.A证仍在者,复与A汤。2.若现B证,当用B方。总的原则即随证治之:看主要矛盾所在,选择其中一种思路的关键是判断“已下”是否“为逆”。本案之方法更偏向于第一种思路,但有它的适用条件,那就是“虽已下之,(尚)不为逆”。

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这个案例的疗效是非常成功,也非常令人鼓舞,在长期使用激素的情况下,症状未能控制,而且患者出现较为明显的不良反应,确实是非常棘手。此时,可能还需要联合细胞毒性的药物,但这样也大大增加了感染的风险和器官的毒副作用。
代替激素的疗法,也就是使用另外的药物控制病情,让激素安全地撤药下来,其实,未出现严重的不良反应是,激素缓慢减药或不用的情况下,其不良反应在一定程度上可以通过机体的代偿来调整,慢慢减轻,最后消除。
这句话说得非常好:“有时候激素等药物的副作用给一些典型方证蒙上了黑纱,让它变得不再典型,我们可以找出这表象背后的本质,辨本(质)治之。”当我们在面对不典型的体质和症状,怎样去把握住经方的治疗,还需要我们提高对方证的总结和认识啊..
谢谢德强兄辛苦的追踪和总结!!

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尚有一点不明:“咽喉通红,扁桃体肿大,心烦失眠,盗汗,口苦,舌前红点,脉弦滑”,一派枢机不利之征,为什么不合用柴胡剂呢?
或者说在症状平稳了以后,合上柴胡剂。不知行不行?

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看得我留下眼泪,,,我80年代10岁左右过敏性紫癜反复得了3次,吃了多少激素,打了多少消炎药,脸都成了倒三角形,为找出过敏源打了几十针皮实,还查不出来,住了几家大医院。。。无人陪护住在病房里,我家人多少次看完我都在走廊不敢哭出声来,以为我没救了呢

早些接触经方人生都会不同啊

ps:这里好像都是医生断案,我乱凑热闹了,就当我是患者心声吧

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咽喉通红,扁桃体肿大,心烦失眠,盗汗,口苦,舌前红点,脉弦滑,血压140/90。热体。

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过敏性紫癜,后背多发,葛根证。

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体型偏胖,肤白,毛发浓密,激素证。

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黄连温胆汤合葛根芩连汤。

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清血分之热。

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黄连阿胶汤合栀子厚朴汤加连翘30

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黄连阿胶汤

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荆芥连翘汤

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过敏性紫癜,咽喉通红,扁桃体增大,这是热症;心烦,失眠盗汗,虚热症;口苦,嘻嘻
柴胡,黄芩,半夏,升降,干草,党参,黄连,阿胶,鸡子白芍,黄芩,石膏,知母,连翘
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