王某，女，79岁，2011年4月19日来诊
体貌特征：形丰，有浮肿倾向。
刻诊：周身乏力，行走尤甚，腰背胀痛，下巴胀痛。
小腿抽筋严重，浮肿按之没指。手冷，左手尤甚，膝盖以下怕风冷。小便泡沫多，大便通畅。舌淡胖大，腹部松软。血压未知，服用降血压药后感觉不适。既往糖尿病（14年前)、高血压、甲减术后（30年前)病史。尿素氮高，左室舒张功能减退，二尖瓣返流，血糖8.79（20101229)
（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识)

黄耆桂枝五物汤合四味健步汤

防己黄芪汤合真武汤吧。冷，肿，抽筋，都是真武汤证啊，腹部松软，形体丰满，水肿这么严重，感觉又有防己黄芪汤证。

济生肾气丸加芍药甘草汤

应该是真武汤吧，肾气丸已经不适合了。

形丰，有浮肿倾向。
考虑黄芪，麻黄，附子体质。、
但患者周身乏力，行走尤甚，腰背胀痛，下巴胀痛。
小腿抽筋严重，舌淡胖大，腹部松软。当考虑黄芪桂枝五物汤
患者下肢浮肿按之没指，手冷，左手尤甚，膝盖以下怕风冷。小便泡沫多，大便通畅。考虑真武汤。
故可用黄芪桂枝五物汤合真武汤合方。

支持五楼意见
形丰，有浮肿倾向，舌淡胖大，腹部松软。------------黄芪体质

周身乏力，行走尤甚，手冷，左手尤甚，膝盖以下怕风冷------------血痹虚劳，黄芪桂枝五物汤证


腰背胀痛，下巴胀痛，小腿抽筋严重，患者下肢浮肿按之没指。-------------少阴表虚寒，加有阴虚，真武汤证。

防己黄芪汤合真武汤

同意五楼的
黄芪桂枝五物汤+真武汤
此患者为阳虚水泛滥之典型者
所以，真武汤为核心方

1、形丰，有浮肿倾向------------阳虚水泛，故身胖、浮肿
2、周身乏力，行走尤甚，腰背胀痛，下巴胀痛。----------阳虚水停、水湿水重，诸湿肿满，身重乏力
3、小腿抽筋严重，浮肿按之没指。---------水泛筋脉、水泛肌肤，故抽筋浮肿
4、手冷，左手尤甚，膝盖以下怕风冷---------水湿内停、血脉不畅，阳气受阻，故怕风怕冷
5、小便泡沫多，大便通畅。舌淡胖大----------肾阳虚，小便又泡，阳虚水泛，故舌体水肿胖大色淡
6、腹部松软---------------中气已经不足
所以，接下来二诊可以考录用：真武汤+四逆汤+理中汤之类
以上相互学习，仅供参考

我想象这位患者
犹如一个比较陈旧的水囊----------用了79年的水囊了
里面全部是水-----------脏水、污水甚至是臭水
故去水是当务之急

黄芪桂枝五物汤+真武汤+五苓散

黄芪桂枝五物汤+真武汤

肾气丸加四味建步汤

决渎汤+五苓散
补气利水为主

1、形丰，有浮肿倾向------------阳虚水泛，故身胖、浮肿
2、周身乏力，行走尤甚，腰背胀痛，下巴胀痛。----------阳虚水停、水湿水重，诸湿肿满，身重乏力
3、小腿抽筋严重，浮肿按之没指。---------水泛筋脉、水泛肌肤，故抽筋浮肿
4、手冷，左手尤甚，膝盖以下怕风冷---------水湿内停、血脉不畅，阳气受阻，故怕风怕冷
5、小便泡沫多，大便通畅。舌淡胖大----------肾阳虚，小便又泡，阳虚水泛，故舌体水肿胖大色淡
防己黄芪汤+真武汤+芍药甘草汤

老年人首选真武汤，有黄芪桂枝五物汤证，重加茯苓和白术。

我想用门纯德老中医思路，用黄芪桂枝五物汤+真武汤+五苓散三方交替轮流口服各三天

防己黄芪汤

黄师处以黄芪桂枝五物汤合真武汤合四味健步汤加葛根、川芎：
生黄芪60g桂枝15g赤芍15g葛根60g川芎15g怀牛膝30g丹参20g川石斛20g制附片15g白术15g茯苓15g干姜10g
7剂，隔日一剂。

黄芪桂枝五物汤原文：“血痹病从何得之？”师曰：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”“.血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
该患者高龄、形丰、浮肿倾向、腹部松软、下肢凹陷型浮肿、周身乏力、舌淡胖大为判定其为黄芪体质的抓手，糖尿病及其并发症、高血压、动脉硬化、冠心病、高黏滞血症、中风后遗症、颈椎、腰椎病变等为其常见疾病谱，不难发现大多为血管病变。而原文脉阴阳俱微涩、身体不仁如风痹状，就本案看，符合现代糖尿病并发血管病变的表现。而“尊荣人，骨弱肌肤盛”更是糖尿病好发人群。

甲减，即甲状腺功能减退症，是由于甲状腺激素缺乏，机体代谢活动下降所引起的临床综合症，成人后发病的称为“成人甲减”，重者表现为粘液性水肿，故又称为“粘液性水肿”，昏迷者称为“粘液水肿性昏迷”，胚胎期或婴儿期发病者，严重影响大脑和身体生长发育，成为痴呆侏儒，称“呆小病”或者“克汀病”。其临床表现如下：
　　（1)基础代谢率低症群：疲劳，感觉迟钝，动作缓慢，智力减退，记忆力严重下降，嗜睡，注意力不集中，发凉，怕冷，毛发干枯脱落，男性胡须生长慢，无汗及体温低于正常。　
　　（2)黏液性水肿面容：颜面浮肿，眼睑松肿，鼻，唇增厚，表情淡漠，“呆板”“呆滞”呈“假面具样”无精打采，舌大声嘶，吐词不清，言语含糊，少数病人有突眼。　
　　（3)肌肤苍白及甲状腺激素缺乏，导致皮下胡萝卜素转化为维生素A以及维生素A生成视黄醛的功能减弱。出现血浆胡萝卜素开高，又因贫血，肤色苍白，因此，肤色蜡黄色，又粗糙少光泽，干厚，冷的皮肤又多鳞屑和角化，尤以手、臂、大腿为明显，少数患者体重增加。指甲生长缓慢，厚脆，表现出现裂纹。　
　　（4)女病人可有月经过多，闭经，有时闭经含并乳溢，男性乳房发育，泌乳，女病人月经初潮早等表现。
　　（5)心血管系统表现为脉搏缓慢，心动过缓，心音减弱，心界扩大，心排血量明显减少，常为正常的一半，有的伴心包积液，血压偏高，特别是舒张期血压升高多见，心电图呈低电压T波倒置，QRS波增宽，P-R间期延长，久病者易发生冠心病，心绞痛，心律失常。　
　　（6)精神神经系统：表现精神倦怠，反应迟钝，理解力和记忆力减退。视力、听力、触觉，嗅觉亦迟钝。伴有头昏、头晕、耳鸣。手足麻木，痛觉异常。腱反射的收缩期往往敏捷，活泼，而腱反射的松弛期延缓，跟腱反射减退。膝反射多正常。　
　　（7)肌肉与骨骼：肌肉松弛无力，主要累及肩，背部肌肉，有的患者暂时强址，痉挛或出现齿轮样动作。腹背肌与腓肠肌有痉挛性疼痛，关节也常疼痛，骨质密度可增高　
　　（8)呼吸系统：因黏液性水肿，肥胖，充血，胸腔积液以及循环系统功能减退等综合因素相起呼吸急促，胸闷气短，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生咽痒，咳嗽，咳痰等呼吸道症状，甚至出现二氧化碳麻醉现象。　
　　（9)消化系统：表现为食不纳差，纳食不香，厌食、腹胀、便秘、肠鸣、鼓肠、甚至出现麻痹性肠梗阻，不少患者出现胃酸缺乏，甚至无胃酸；肝功中LDH，CPK，以及SGOT有可能增高。　
　　（10)内分泌系统：一般来讲，肾上腺皮质功能比正常低，虽无明显肾上腺皮质功能减退的临床表现，但可表现ACTH分泌正常或降低ACTH兴奋试验延迟，血和尿皮质醇降低。
　　（11)血液系统：甲减时，因甲状腺激素不足而造血功能减退，红细胞生成数减少，胃酸缺乏导致铁和维生素B12吸收不良，若系女士月经量多，则可使患者中多数有轻、中度的正常色素和低色素小红细胞型贫血，少数有恶性贫血。血沉亦增快，Ⅷ　Ⅸ，因子缺乏造成凝血机制减弱，易发生出血现象。　
　　（12)泌尿系统及水电解质代谢：甲减时，肾脏血流量多减少。肾小球的基底膜增厚可出现少量的蛋白尿。肾脏排泄功能受损，以致组织水潴留。Na交换增加而出现低血钠，然K的交换多正常。血清Mg增高，但交换的Mg排出率降低。
　　（13)昏迷：是甲减患者出现黏液性水肿最严重的临床表现，一般见于老年，长期来正规治疗，常在寒冷的
真武汤原文：《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶動、振振欲僻地者，真武汤主之；《伤寒论》第31条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。该患者甲减病史，浮肿倾向、乏力、四肢冷、腰背痛、小便泡沫多（糖尿病肾病)为使用真武汤的抓手。笔者观察，许多甲减患者临床表现为真武汤证。

四味健步汤由丹参、怀牛膝、石斛、赤芍组成，适用于下肢周围血管病引起的腰痛无力、下肢浮肿、抽筋、麻木等。葛根、川芎有很好的扩血管、活血作用。

现在很多附子都有毒，用10克就会出现不良反应，以前用20克都没问题

学习了

我想用黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤合四物健步汤。未想到真武汤，应该复习防己黄芪汤和真武汤的区别。

风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 　　：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。

本病黄芪体质。下肢乏力，黄芪桂枝五物汤合四物健步汤甚明。只是浮肿方无定论。患者手冷，左手尤甚，膝盖以下怕风冷。小便泡沫多，大便通畅。舌淡胖大，腹部松软。

浮肿方不明白。

黄芪桂枝五物汤合四物健步汤。

真武汤，少阴阳虚水泛

真武汤

防己黄芪汤合真武汤

处方接近，但不如黄师准确，黄芪桂枝五物汤合真武汤加葛根，生麻黄
生黄芪40 桂枝15赤芍30干姜10甘草10大枣15白术20茯苓30附子6葛根40生麻黄6

学习了

这个药配伍得很好，症抓得也很准，学习了

水症很厉害，还有凹陷性水肿