常见肝病的证治思考
1．常见肝病证治撮要
(1)
急性肝炎，本病来势凶猛，眼目及全身黄染，饮食乏味，厌油恶心，腹胀闷，肝区有压痛，或无明显疼痛，小便短赤，大便溏而不爽，或
便秘，舌苔黄膩，脉弦缓。治疗大法应以疏肝利胆，清利湿热为主。方以小
柴胡汤合
四逆散加味：柴胡、
黄芩、
半夏、
太子参、炙
甘草、
虎杖、
茵陈、
郁金、
川楝子、炒
谷芽、炒
麦芽、
青皮、
陈皮、
赤芍、
厚朴、
枳壳。每日1剂，水煎分2次，宜稍凉服。本方旨在疏肝利胆，肝气舒畅，胆汁分泌正常，退黄快，饮食恢复较好。适当加茵陈、虎杖，使湿热之邪有出路。若转氨酶高者，可适当配以护肝药，但不宜大量输液。液体过多，滋生内湿。本病治则重在疏肝利胆，佐以清利湿热，不宜过用通利水湿药，如
四苓散等，以免利水伤阴。如见舌红或绛，应即改滋养肝阴之药，以
一贯煎加减。
例1：刘××，男，46岁。1995年4月6日就诊。患者
发热2天后，即见全身性
黄疸，食纳差，厌油恶心，大便溏而不爽，腹胀气滞，小便短赤灼热，尿三胆强阳性，SG-PT6001.2nmol·s-1/L,厂医予以输液、护肝治疗未见明显缓解。刻诊：精神疲惫，两目及全身黄染，恶心嗳气，食纳差，夜寐不宁，腹胀，大便日2～3次，便溏不爽，小便短赤，复查尿三胆强阳性，SG-PT7 668.2nmol·s-1/L，舌苔黄白厚腻，脉弦数。诊断为急性黄疽性肝炎。方用
小柴胡汤加味。处方：柴胡、半夏、黄芩、郁金、枳壳、川楝子、炒黑
栀子、炒谷芽、炒麦芽、青皮、陈皮各10g，太子参、虎杖、白
马骨各15g，茵陈20g，每日2剂，水煎2次取汁，每隔4小时服一次。3天后，小便转清，全身黄疸明显消退，精神好转，食纳增加，恶心止，大便通畅，腹中无不适，舌苔薄黄白相兼徽膩，脉缓稍弦。上方去黑栀子、虎杖，加
山药、
扁豆，10剂，每日1剂，水煎分2次服。药后黄疽消退，尿三胆转阴，SG-PT2 500.5nmol·s-1/L。病去八九，仍宜巩固治疗。处方：
党参、山药、茵陈、
忍冬藤、
白花蛇舌草各15g，柴胡、黄芩、半夏、郁金、川楝子、枳壳、谷芽、麦芽、炒
鸡内金、青皮、陈皮各10g，
炙甘草5g，每日1剂，共服50剂，肝功能正常，上方再服1个月，隔日1剂，以巩固疗效。
(2)乙型肝炎：本病目前发病率甚高，有的并无明显症状，仅检查有三阳，或有肝区不适，饮食不香，腹胀气滞，大便溏而不爽，小便时黄时清，口苦不渴，舌苔正常或黄，或口舌黏膩，脉缓或弦或数，呈时隐时显、缠绵不已之势。治法以疏肝健脾，清解湿毒为主。方用小柴胡汤加味：柴胡、太子参、黄芩、半夏、炙甘草、郁金、
白花蛇舌草、
白马骨、忍冬藤、
野菊花等。或加谷芽、麦芽、青皮、陈皮、炒鸡内金；或加赤芍、
丹参、
白茅根。第1个月每日1剂，第2、3月隔日1剂，水煎分2次服。3个月后复查乙肝五项。
对乙肝的治疗，切忌过早进补。因为本病多有肝胆
脾胃湿热之症，过早服用补益药，易出现腹胀气滞，内湿壅满。同时也不宜用过多渗利湿热之品，如茵陈、
泽泻、
猪苓等，以免伤阴。而应选用滋养肝阴药，如一贯煎加味，颇合病机。
久服柴胡有无伤阴之虞?笔者认为应视其体质而定。如素体阴虚者，多用柴胡容易出现伤阴之蔽。预防的方法，可用小剂量并间隔应用，或用青皮、川楝子、谷芽、麦芽代柴胡，使之疏肝而不伤阴。
例2：郭××，男，43岁，1995年3月5日就诊。患者自述肝区隐痛胀痞，食纳差，睡眠不实，夜寐多梦，苔黄膩，脉缓稍弦。肝功能多次检查均正常。两对半1、3、5阳性。拟方小柴胡汤加减。处方：柴胡、半夏、黄芩、郁金、青皮、陈皮、枳壳、
大腹皮各10g，太子参、白花蛇舌草、白马骨、忍冬藤各15g，炙甘草5g。15剂，每日1剂，水煎分2次服。尽剂后肝区隐痛有所缓解，食纳增进，小便较清，大便多偏稀，腹中气滞减轻，舌苔白膩，脉缓有力，守原方加
白术、扁豆各10g，山药15g，每日1剂，嘱服15剂。服前方后，饮食量增，大便正常成形，腹无所苦，精神好转，舌苔薄白，脉缓有力。守前方加炒谷芽、炒麦芽、炒鸡内金各10g，隔日服1剂，水煎分2次服。再服30余剂，自觉症状消失，复查两对半，第5项阳性，其他均转阴。舌淡红，苔薄白，脉缓有力。嘱其用前方作巩固治疗，仍隔日服1剂。又陆续服50余剂，停药观察。至1996年元旦前复查两对半全部转阴。
(3)
肝硬化：症见腹大如鼓，青筋暴露，下肢浮肿，食纳差，精神疲惫，大便或软或硬等，小便无力，脉弦缓。或脾脏肿大，肝功能正常。治疗以疏肝健脾，软坚散结。方用
四逆散加味：柴胡、赤芍、
白芍、枳壳、郁金、白术、山药、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、炙甘草。每日1剂，水煎分2次服。若下肢浮肿加
海桐皮、
茯苓皮、
防己；若腹胀气滞加大腹皮、青皮、陈皮；若腹胀甚，饮食正常，加
三棱、
莪术；若腹胀大便不爽快，
腹水明显，小便偏少，加
牵牛子末冲服，便通之后则隔日服用。若腹胀气滞，腹水不显，加生
牡蛎，益
母草、
旱莲草；若下肢浮肿，精神疲惫，加生
黄芪、
汉防己、党参等。本病的治疗，应注意养阴，不能伤阴损津，用药切忌刚燥，消散软坚以渐消渐散为宜，用药以柔中有刚为是，三棱、莪术小量轻用，
桃仁、
土鳖虫以不用少用，总之攻伐勿过是为上策。治疗肝硬化虽使用软坚散结之品，但总以保护胃气为先，使病者能食能化，方有生机。因而适时灵活择用健胃补脾药十分必要。在脾胃功能健运的前提下，采用软坚散结药，以渐消渐散为宗旨，切忌图速效，强行攻破于病无益。且往往用活血化瘀过猛，有促使门脉高压动血之虞，务必审慎。
例3：杨××，男，46岁，教师。1993年4月10日就诊。患者有慢性肝病史，除外
血吸虫病因。自觉腹胀气滞，食后尤甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦黯，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，舌淡润，脉细弱。B超示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。诊为鼓胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方拟四逆散加味。处方：柴胡、赤芍、白芍、青皮、陈皮、枳壳、扁豆、郁金、炒鸡内金、大腹皮各10g，海桐皮20g，山药、
茯苓皮、
益母草、旱莲草各15g，炙甘草5g，每日1剂，水煎服。服上药15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，舌淡润，脉缓有力。B起复查：腹
水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂(本院自制药品，以参苓
白术散加味组成，每包含生药量15g)，每日1包，早晨开水冲服。上方服40余剂，自觉病去七八，体重略增，并能上班工作。舌淡苔润，脉缓有力。仍守上方去三棱、莪术，加生黄芪15g，
香附、炒谷芽、炒麦芽各10g。每日仍服健脾益气冲剂1包。并嘱患者每半个月吃1次甲鱼(将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用)，旨在滋阴软坚，辅助治疗。又服药30余剂，B超复查：肝硬化未见腹水，脾脏缩小。守上方再进40余剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，无浮肿，面色润泽，脉缓不弦，舌苔淡润。继以上方加党参、茯苓各15g，三棱、莪术各5g。30剂，每日1剂。自觉身体较前壮实，少有
感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。随访3年，患者间断服上药，病情稳定，能坚持工作。
2．几点思考
(1)肝病治贵调达：因肝禀木质，其性刚燥，从生理病理特点看，宜舒展，不宜抑郁。所以，在肝病治法中突出条达的宗旨是符合临床实际的。如各型肝炎、肝硬化、肝胆结石，乃至某些胃肠疾病，均涉及肝气的抑郁。前人提出肝病及胃、肝郁犯胃等病理机制，推而广之，凡消化道疾病，无不关乎肝郁，故条达肝气乃治肝的首要大法。用药亦讲究清灵活泼，既有条达之功；又无伤气耗气之弊。
(2)肝病治忌壅补助：肝病波及脾胃，多呈湿热并存之证，治以清灵活泼的条达肝气、清利湿热为法。用药切忌壅补。凡补益药，或滋阴补血，或益气补血等，多为滋腻壅滞，如病邪嚣张之时过早用补益药，滋湿助热，使湿热之邪氤氲缠绵，会给治疗带来一定的难度。而肝阴不足者并不鲜见，非但要补，而且要尽快扭转肝阴不足之机，但应以滋而不膩，补而不滞的药物，或佐以疏利之品，才能证药合机，恰到好处。
(3)肝病治勿伤阴：肝病由于湿热为患，治疗应当清热利湿，但若湿热久稽，深入血分，苦燥通利，药过病所，酿成伤阴者不少。伤阴最敏感的反应是舌苔、脉象。如见舌红苔少，脉象弦劲有力，即是伤阴之兆，务必采用滋阴养肝之药，如一贯煎类方，权宜应变，绝不可错失良机。
综上所述，肝病病因多属湿热合邪，病位则不独主肝，且与脾胃密切相关，病机则以气机郁滞为关键。治疗应以疏达肝气为贯穿始终的基本大法。急性初期积极配合清利湿热，缓解期注重扶助脾胃，后期(尤其晚期恶化)应防止伤阴动血
