全科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第4期
问题索引：
一、【问题】慢性心衰的药物治疗？
二、【问题】洋地黄中毒的处理要点？
具体解答：
一、【问题】慢性心衰的药物治疗？
【解答】1.利尿剂的应用 主要用于水、钠潴留导致的症状。
（1)利尿剂：减轻心衰时水潴留导致的症状，但不宜长期使用。治疗应个体化；每周连续应用3〜4天的方案往往可收到很好的疗效。
（2)对口服利尿剂反应差的患者可短期静脉应用利尿剂，注意低钠和低钾血症的副作用。
慢性心衰者由于过分地限制水和盐的摄入，限盐不限水或利尿剂不恰当应用等会导致低钠、低钾、稀释性低钠等，甚或演变成难治性心衰增加治疗的难度,应予注意。社区医生必要时应向上级医院咨询。
2.血管扩张剂的应用 血管扩张剂能减轻心前、后负荷而改善心功能。
（1)直接作用于血管平滑肌的血管扩张剂，如硝酸酯（硝酸甘油、二硝酸异山梨酯)、硝普钠、肼屈嗪。作为急性左心衰竭的首选治疗。
（2)α受体阻滞剂，如酚妥拉明、哌唑嗪、乌拉地尔等。酚妥拉明为嗜铬细胞瘤所致高血压合并左心衰竭的首选药。
3.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)
（1)除有药物禁忌或不能耐受者之外，适用于收缩功能下降的所有心衰患者。
（2)有潜在肾功能不全者应用ACEI初始要定期观察血肌酐和血钾变化，并根据用药前血肌酐基线水平确定ACEI的初始用量。
（3)双侧肾动脉狭窄、高钾血症、孕妇禁用，严重肾功能不全（血肌酐水平2.5〜3.Omg/dl)要慎用或禁用。
4.β受体阻滞剂
（1)除对本药有禁忌或不能耐受的患者，所有由于左室收缩功能不全导致的NYHA分级为Ⅱ级或Ⅲ级的患者经过早期治疗达到干重恒定后，都应尽早给予β受体阻滞剂。
（2)β受体阻滞剂不要用于NYHA分级为IV级的患者。严重心动过缓、房室传导阻滞或哮喘者禁用。
常用：①卡维地洛：开始为3.125mg，每日2次，2周后如能耐受则增加到6.25mg，每日2次。可每2周倍增，直到用至25〜50mg，每日2次（根据体重)；②美托洛尔：12.5mg，每日2次用起，至少要经过6周的时间增加到50mg，每日2次。
5.正性肌力药物的应用
（1)洋地黄：首选治疗的适应证是伴室上性快速心律失常的中、重度收缩性心力衰竭，以及各种原因导致的充血性心力衰竭。
禁忌证：洋地黄过量或中毒、肥厚梗阻型心肌病、Ⅱ度以上房室传导阻滞、预激综合征以及缩窄性心包炎。
洋地黄的治疗量和中毒量可有重叠，血清地高辛的浓度不能作为指导治疗的唯一根据。慎用于急性心肌梗死早期、肺心病和严重二尖瓣狭窄。
给药方法：除紧急情况应用负荷剂量治疗外，一般每日给予维持量即可。地高辛的治疗剂量为每天0.125mg。
（2)β受体兴奋剂：如多巴胺、多巴酚丁胺。两者静脉应用常规剂量为2〜l0μg/（kg·min)，对低排血量、低血压的急、慢性心力衰竭均有显著效果。
（3)磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农。适用于急性心力衰竭的治疗，或慢性心力衰竭急性恶化时的短期治疗。长期应用可以增加死亡率，应引起注意。
6.醛固酮拮抗剂 在中、重度心衰患者中可考虑应用醛固酮拮抗剂螺内酯，可能改善左室重构。
7.抗心律失常用药 Ⅰc类抗心律失常药增加心衰患者死亡率应避免使用。Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药物尤其胺碘酮不增加心衰患者死亡率，可用于有致死性心律失常者。
二、【问题】洋地黄中毒的处理要点？
【解答】辅助检查
（1)早期诊断，及时停药，解除导致过量的原因。
（2)因低钾血症所致者，静脉补钾、补镁，停用利尿剂。
（3)控制心律失常：快速心动过速可选用苯妥英钠lOOmg加生理盐水20ml或利多卡因50～100mg加5%葡萄糖20ml稀释，5分钟内缓慢静脉注射，必要时10分钟后可重复应用，两药总量均不超过300mg；缓慢性心律失常用阿托品0.5〜lmg静脉注射，需要时应用临时起搏治疗。
