病例分析自测题及参考答案
1题目:
病例摘要:
男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。
患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。
查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。
标准答案:
一、 (一)诊断
l.急性白血病。(3分) 2．肺部感染。(1分)
(二)诊断依据
1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；
查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；
化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分)
二、鉴别诊断：5分
1.白血病类型鉴别。(1分)
2.骨髓增生异常综合征。(2分)
三、进一步检查：4分
1． 骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分)
2．进行MIC分型检查。( 1.5分)
3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)
四、治疗原则：3分
1． 化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分)
2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分)
3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)
2题目:
病例摘要：
男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。
患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。
查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++)，两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)
化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。
标准答案:
一、 (一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分)
(二)诊断依据
1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分)
2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分)
3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分)
2．结核性脑膜炎。(2分)
3．病毒性脑膜炎。
三、进一步检查：4分
1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分)
2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分)
3．胸片除外肺炎和结核。(1分)
四、治疗原则：3分
1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。
2．对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。
3题目:
病史摘要：
男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。
患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。
既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。
查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。
化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。
标准答案:
一、 (一)、诊断：
右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分)
(二)，诊断依据：
1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)
2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分)
3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)
二、鉴别诊断：5分
1．肺结核。(2分)
2．肺部炎性肿块。(1.5分)
3．肺良性肿瘤。(1.5分)
三、进一步检查：4分
1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。(1分)
2．胸部CT。(1分)
3．腹部B超，了解有无转移灶。(1分)
4．痰细胞学检查。(1分)
四、治疗原则: 3分
1． 手术治疗，右侧肺切除术。(2分)
2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)
4题目:
病例摘要：
男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。
患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。
体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。
化验：Hb140g／L，WBCl 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常规(-)，粪便常规(-)。
标准答案:
一、 (一)诊断
左侧肺炎（肺炎球菌可能性大)。(4分)
(二)诊断依据
1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分)
2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分)
3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分)
2.肺脓肿。(1分)
3.肺癌。(1分)
三、进一步检查：4分
1.X线胸片。(2分)
2.痰培养+药敏试验。(2分)
四、治疗原则：3分
1.抗感染：抗生素。(2分)
2.对症治疗。(1分)
5题目:
病例摘要：
男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。
既往：无消化道疾病史。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
标准答案:
一、 (一)诊断
1．胃癌。(3分)
2．失血性贫血。(1分)
(二)诊断依据
1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)
2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)
3．上消化道造影所见。(1分)
4. 大便潜血 (+)，血Hb90g／L。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．消化性溃疡。(2.5分)
2．胃炎。(2.5分)
三、进一步检查：4分
1．胃镜检查，组织病理检查。(2分)
2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分)
四、治疗原则：3分
1．胃癌根治术加化疗。(2分)
2．支持疗法、对症治疗。(1分)
6题目:
病例摘要：
女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月
患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律失常、房颤"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。
查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L， 尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。
标准答案:
一、 (一)诊断
1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)
2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)
3．肺部感染。(1分)
(二)诊断依据
1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)
2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)
二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)
3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．冠心病。(2分)
2．扩张性心肌病。(2分)
3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)
三、进一步检查：4分
1．心电图、超声心动图。(1分)
2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分)
3．腹部B超。(1分)
4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)
四、治疗原则：3分
1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分)
2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)
3．对症治疗：控制感染等。(1分)
7题目:
病例摘要：
女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。
患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。
既往无结核及手术史。
查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(-),肠鸣音活跃。
辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L
x线腹平片：右上腹可见液气平面。
标准答案:
一、 (一)诊断
1. 肠梗阻(不全性)。(3分)
2.左半结肠癌可能性大。(2分)
(二)诊断依据
1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)
2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)
3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1.Corhn病。(2分)
2.乙状结肠扭转。(2分)
3.肠结核。(1分)
三、进一步检查：4分
1.腹部B超。(1分)
2.钡剂灌肠造影。(2分)
3.纤维结肠镜检查。(1分)
四、治疗原则：3分
1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)
2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)
8题目:
病例摘要：
男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。
3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服"阿莫西林"症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白(+++)，定量3g／24小时，尿WBC：0-1／H p，RBC：20-30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，AS8001U／L，乙肝两对半(-)
标准答案:
一、 (一)诊断
急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)
(二)诊断依据
1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160／96mmHg)。(1.5分)
2．化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30／Hp)，化验血有氮质血质，C3低。(1.5分)
3．链球菌感染史和ASO高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)
2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)
3．IgA肾病。(1分)
4．急进性肾小球肾炎。(1分)
5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)
三、进一步检查：4分
1.腹部及双肾B超。(2分)
2．必要时肾活检。(1分)
3．ANA谱。(1分)
四、治疗原则：3分
1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)
2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)
3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分)
9题目:
病例摘要：
男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。
患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5-6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
标准答案:
一、(一)诊断
1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)
2.室性期前收缩。(1分)
3.心功能1级。(0.5分)
(二)诊断依据
1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)
3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1.心绞痛。(2分)
3.夹层动脉瘤。(2分)
3.急性心包炎。(1分)
三、进一步检查：4分
1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1分)
2.化验心肌酶谱。(1分)
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1分)
4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分)
四、治疗原则：3分
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食。(1分)
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。(1分)
3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。(1分)
10题目:
病例摘要：
男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。
患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢．遂来急诊就医。
急诊室检查：尚能合作．右肘向后突出处于半屈曲位．肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。
标准答案:
一、 (一)诊断
右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)
(二)诊断依据
1．典型受伤机制。(2分)
2．局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。(1分)
3．肘后三角关系正常。(1分)
二、鉴别诊断：5分
肘关节后脱位。(4分)
三、进一步检查：4分
右肘侧位x线片，明确诊断。(4分)
四、治疗原则：3分
手法复位 (3分)
11题目:
病例摘要：
男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟．
患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。
既往体健，无特殊可载
查体：T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音．左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
标准答案:
一、 (一)诊断
1．张力性气胸(左侧)。(2分)
2．外伤性休克。(1分)
3．多根肋骨骨折。(1分)
(二)诊断依据
1．外伤性休克(胸外伤史，BP80／50mmHg)。(2分)
2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1分)
3．张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1．闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1分)
2．心包压塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等)。(1分)
3．血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。(1分)
4．多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1分)
