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医师考试病例分析试题及主考医师评分要点二
来源:医学全在线 更新:2006/9/2 字体:
编号:021 病例摘要: 男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周 3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(++),RBC、 WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。 查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。 化验:血Hb140g/L, WBC7.7×109/L,plt210×109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140mmol/L。血IgG、IgM、IgA正常,C30.5g/L, ASO 800IU/L,乙肝两对半(-) 时间:准备5分钟,口述回答10分钟。 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分 (二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红, 血压高(160/96mmHg) 1.5分 2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血 有氮质血质,C3低 1.5 分 3.链球菌感染史和ASO高 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎 1分 2.膜增殖肾小球肾炎 1分 3.IgA 肾病 1分 4.急进性肾小球肾炎 1分 5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎 1分 三、进一步检查(4分) 1.腹部B超双肾大小 2分 2.ANA 谱 1分 3.必要时肾活检 1分 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等 1分 2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等 1分 3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分 编号:022 病例摘要: 男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。 查体:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验:血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。 时间:准备5分钟,口述回答10分钟。 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 4分 (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程 迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素 2分 2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+) 1分 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+), 尿WBC多数,可见脓球和WBC管型 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.下尿路感染 2分 2.肾、尿路结核 1分 3.尿道综合征 1分 4.慢性肾小球肾炎 1分 三、进一步检查(4分) 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2分 2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿b2-MG) 1分 3.泌尿系影像学检查(IVP),B 超 1分 四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗:合理有效抗生素 2分 2.去除诱因,防止复发 1分 编号:023 病例摘要: 女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。 查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。 化验:血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L 时间:准备5分钟,口述回答10分钟。 评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病 3分 2.高血压病I期(2级,中危组) 1分 (二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症: ①有典型糖尿病症状:多饮、 多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。 ②空腹血糖≥7.0mmol/L。 ③糖尿病史10年以上,有白内障。 ④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失, 支持糖尿病周围神经病变。 ⑤糖尿病史10余年以上, 尿蛋白(+) 3分 2.高血压病I 期(2级,中危组):血压高于正常, 无脏器损害客观证据 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.糖尿病1 型 2分 2.肾性高血压 2分 3.肾病综合征 1分 三、进一步检查(4分) 1.24小时尿糖、尿蛋白定量 1分 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 1分 3.肝肾功能检查,血脂检查 1分 4.眼科检查 0.5分 5.B 超和超声心动图 0.5分 四、治疗原则(3分) 1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动 1分 2.对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1分 3.控制血压:降压药物,低盐饮食 1分 编号:024 病例摘要: 女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5mg/dl,TSH 编号:024 病例摘要: 女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5mg/dl,TSH
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