临床助理医师考试2018年《答疑周刊》第10期
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问题索引：
一、【问题】肾病综合征的诊断标准及分型？
二、【问题】缺铁性贫血的实验室检查？
三、【问题】巨幼细胞性贫血的临床表现？
具体解答：
一、【问题】肾病综合征的诊断标准及分型？
【解答】
1.肾病综合征的诊断标准
（1)大量蛋白尿：尿蛋白定性+++～++++，持续2周以h尿蛋白定撞≥50mg/（kg？d)，2周内3次测定。
（2)低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L.
（3)高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞5.7mmol/L.
（4)不同程度水肿：多呈凹陷性水肿，程度可轻可重。
上述4项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必备诊断条件。
2.临床分型诊断
（1)单纯型肾病：仅具有典型的“三高一低”临床表现者。单纯型肾病对应的病理类型多为微小病变型肾病，多呈选择性蛋白尿，初次激素治疗效果好，常对皮质激素敏感。
（2)肾炎型肾病：除典型的“三高一低”临床表现外，尚具有以下4项肾炎表现中的一项或多项：①2周内分别3次以上离心尿检，RBC≥10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压，学龄前儿童≥120/80mmHg，学龄儿童≥130/90mmHg，并除外糖皮质激素等所致者；③肾功能不全。并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3)反复或持续降低者。肾炎型肾病对应的病理类型多为非微小病变型肾病，多呈非进择性蛋白尿，常对皮质激素耐药或呈部分效应。
二、【问题】缺铁性贫血的实验室检查？
【解答】
1.血象血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV)＜80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH)＜28pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC)＜0.32.网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。
2.骨髓象呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞质少，边缘不规则，染色偏蓝，显示胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞系、巨核细胞系一般无明显异常。
3.铁代谢的检查
（1)血清铁蛋白（SF)：SF值可较灵敏地反映体内贮铁情况，在缺铁的ID期即已降低。医学.全在.线搜.集整理 . www.med126.com但铁蛋白为急相蛋白，故合并感染或炎症性疾病、肿瘤、肝脏或心脏疾病时可不降低。
（2)红细胞游离原卟啉（FEP)或红细胞锌原卟啉（ZPP)：红细胞内缺铁时原卟啉不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使原卟啉合成增多，致使FEP值增高。如SF值降低、FEP或ZPP增高而未出现贫血，是缺铁IDE期的典型表现。但铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症时也可增高。
（3)血清铁（SI)、总铁结合力（TIBC)和转铁蛋白饱和度（TS)：这三项检查是反应血浆中铁含量，通常在IDA期才出现异常。缺铁性贫血时SI降低、TIBC增高、TS降低。
（4)骨髓可染铁反映体内储铁情况。缺铁时，细胞外铁明显减少或消失，铁粒幼细胞减少（细胞内铁减少)。
三、【问题】巨幼细胞性贫血的临床表现？
【解答】
维生素B12和叶酸可促进DNA合成。其缺乏时导致DNA合成障碍，幼红细胞饮发育落后，于细胞质，形成巨幼红细胞，粒细胞系和巨核细胞系亦可发生巨幼变和核分叶过多。维生素B12缺乏还可引起神经系统症状，如嗜睡、震颤等。
（1)一般表现：多见于婴幼儿，以6个月～2岁者多见，起病缓慢。多呈虚胖，或伴颜面轻度水肿，毛发稀疏发黄，严重病例可有皮肤出血点或瘀斑。
（2)贫血表现：轻度或中度贫血者占大多数。皮肤蜡黄，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸，疲乏无力。常伴有肝脾大。
（3)神经精神症状：维生素B12缺乏者神经系统症状明显，可出现表情呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、不认亲人、智力发育、动作发育落后甚至倒退。此外，重症病例还可出现头部、肢体、躯干或全身不规则震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可有神经精神异常。
（4)消化系统症状：常较早出现，如食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐、腹拷。舌炎、舌面光滑、舌乳头萎缩等。
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