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2012年度辽宁省普通内科专业医学系列高级职称评审申报复习资料(四)
更新:2011/12/14 字体:


2.双胍类(biguanides)  目前广泛应用的是二甲双胍。主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出,也可改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。近年来认为二甲双胍可能通过激活一磷酸腺苷激活的蛋白激酶(AMPK)信号系统而发挥多方面的代谢调节作用。单独用药极少引起低血糖,与SUs或胰岛素合用则有可能出现低血糖。二甲双胍治疗T2DM尚伴有体重减轻、血脂谱改善、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等,被认为可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。
适应证:①T2DM:尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者,作为一线用药,可单用或联合应用其他药物。医学全在,线www.med126.com②T1DM:与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。
禁忌证或不适应证:医学全在线www.med126.com①肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌,慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药;②T1DM不宜单独使用本药;③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等;④对药物过敏或有严重不良反应者;⑤酗酒者。肌酐清除率<60ml/min时不宜应用本药。
不良反应:①消化道反应:进餐时服药、从小剂量开始、逐渐增加剂量,可减少消化道不良反应;②皮肤过敏反应;③乳酸性酸中毒:为最严重的副作用,苯乙双胍用量较大或老年患者、肝肾心肺功能不好及缺氧等时易发生。二甲双胍极少引起乳酸性酸中毒,但须注意严格按照推荐用法。
临床应用:儿童不宜服用本药,除非明确为肥胖的T2DM及存在胰岛素抵抗。年老患者慎用,药量酌减,并监测肾功能。医学全在线www.med126.com准备作静脉注射碘造影剂检查的患者应事先暂停服用双胍类药物。现有两种制剂:①二甲双胍(metformin):500~1500mg/d,分2~3次口服,最大剂量不超过2g/d。②苯乙双胍(phenformin,DBI):50~150mg/d,分2~3次服用,此药现已少用,有些国家禁用。
3.噻唑烷二酮类(thiazolidinediones,TZDs,格列酮类)  主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)起作用。PPARγ是一种调节基因转录的因子,被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录,诱导调节糖、脂代谢的相关蛋白的表达。医学全在线www.med126.comTZDs被称为胰岛素增敏剂,明显减轻胰岛素抵抗,主要刺激外周组织的葡萄糖代谢,降低血糖;还可改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等,对心血管系统和肾脏显示出潜在的器官保护作用。TZDs促进脂肪重新分布、从内脏组织转移至皮下组织,可能与其提高胰岛素敏感性的作用有关。近来发现它也可改善胰岛β细胞功能。TZDs可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM患者,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者;不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。主要不良反应为水肿、体重增加,有心脏病、心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。单独应用不引起低血糖,但如与SUs或胰岛素合用,仍可发生低血糖。现有两种制剂:①罗格列酮(rosiglitazone):用量为4~8mg/d,每日1次或分2次口服;②吡格列酮(pioglitazone):用量为15~30mg/d,每日1次口服。
4.a葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)  食物中淀粉、糊精和双糖(如蔗糖)的吸收需要小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶,AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收,降低餐后高血糖。作为T2DM第一线药物,尤其适用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显升高者,可单独用药或与其他降糖药物合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。常见不良反应为胃肠反应,如腹胀了排气增多或腹泻。单用本药不引起低血糖,但如与SUs或胰岛素合用,仍可发生低血糖,且一旦发生,应直接给予葡萄糖口服或静脉注射,进食双糖或淀粉类食物无效。肠道吸收甚微,通常无全身毒性反应,但对肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。医学全在线www.med126.com现有两种制剂:①阿卡波糖(acarbose):主要抑制α-淀粉酶,每次50~100mg,每日3次;②伏格列波糖(voglibose):主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶,每次0.2mg,每日3次。AGI应在进食第一口食物后服用。饮食成分中应有一定量的糖类,否则AGI不能发挥作用。

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