海南2012年精神病学卫生高级职称职称考试试题:
病历摘要:患者、男性,35岁,已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快,经常忧虑,精神紧张,始后渐有失眠,每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感,伴面色苍白,持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查,血压正常,EKG示“偶发性房性早搏”,脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻,曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊,均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁,自感身患重病,不敢远途出差,曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效,连续服用阿米替林75mg/日,2周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感,但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。
详细阅读病历摘要:
病历特点可归纳为:
(1)发病于青壮年,有一定精神诱因,病程超过一年;
(2)以阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅、胃肠功能紊乱等植物神经功能紊乱为主诉;
(3)EKG示“偶发房性早搏”,但超声心动图正常;
(4)情绪忧愁,自信心降低,但无怪异思维及感知障碍;
(5)脑CT、EEG未获颅内器质性病变征;
(6)内分泌方面,基本排除肾上腺病变、糖尿病;
(7)经过正规抗癫痫冶疗无效,基本上排除癫痫;
(8)抗抑郁治疗不正规,未以完全排除非典型抑郁,如MaskedDepression(隐匿性抑郁);
(9)消化系统检查资料不足以完全排除消化系统疾病。
8.提问:本例初步考虑什么诊断?
A.癫痫
B.癔病
C.抑郁症
D.其它型精神分裂症
E.抑郁性神经症
F.延迟性心因反应
G.焦虑症
H.疑病性神经症
I.恐怖性神经症
J.焦虑症伴惊恐发作
答案:GJ
此例的关键是回答“初步考虑什么诊断”,由于精神科是“描述性诊断”为主,对于伴有多种躯体诉述或体征又伴有精神症状的病例,诊断尤应慎重。本例已作过多种检查,基本上排除癫痫。癔症可有暴发性意识范围狭窄或以发作为特征的急剧情绪暴发,患者无此表现,故暂不考虑癔症;患者虽有情绪忧愁但无厌世自杀观念,其情绪症状未占整体病像的主导地位,但隐匿性抑郁亦常有许多躯体症状而缺乏明确心境障碍,故第3、5两项都作为无效回答,因为二者均有待进一步观察,亦不能作为初步诊断考虑。本例无怪异思维和联想、感知障碍,故不考虑第4项;患者的心理挫折不太强烈,不致反复回忆或反复出现与挫折事件相关的恶梦,故不考虑第6项医学全在,线www.med126.com。恐怖性神经症常有明确的对象客体或环境,本例无此特征,故不考虑第9项;疑病性神经症常为对身体健康产生毫无根据的先占观念,不符合本例特点,故可排除第8项;本例的病史及症状均突出强调阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅等植物神经症状,已住院作检查排除了多种躯体疾病,且已做过正规抗癫痫治疗,故可考虑焦虑症或焦虑症伴惊恐发作作为初步诊断。
9.提问:下列资料中,哪些具有诊断价值?
A.脑CT正常
B.心境忧愁,但未绝望
C.病后工作能力受损
D.发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白
E.起病于精神刺激之后
F.服用阿米替林疗效不明显