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讲稿-泌尿外科讲稿:第五十四章 泌尿及男性生殖系感染
来源:南华大学资源网 更新:2013/9/9 字体:

第五十四章 泌尿及男性生殖系感染

第一节 膀胱炎

膀胱类是泌尿系统最常见的疾病,尤以女性多见。本病在大多数病例不是作为一个独立的疾病出现,而是泌尿系统感染的一部分或是泌尿系统其它疾病的继发感染。正常膀胱对细菌有很强的抵抗力,细菌很难能通过尿路上皮侵入膀胱壁,尿道远段内的细菌一般也不能进入膀胱,即使进入膀胱,在正常情况下,也随着尿液的排泄而驱出体外,致使细菌在膀胱内不能停留、繁殖而引起感染。但在上尿路感染、下尿路梗阻、膀胱本身病变抵抗力降低时,正常的膀胱粘膜抗感染屏障容易遭到破坏,则膀胱又极易引起感染。膀胱的炎症可分为急性与慢性两种,两者又可互相转化,急性膀胱炎得不到彻底治疗可迁延成慢性,慢性膀胱炎在机体抵抗力降低或局部病变因素加重时,又可转化成急性发作。

一、病因及感染途径

(一)致病菌:

膀胱的非特异性感染最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌,约占70%以上,这些细菌包括大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、副大肠杆菌、绿脓杆菌等。其次为革兰氏阳性球菌,常见的为葡萄球菌、链球菌,霉菌感染较少见。临床上所见病例不少是由一种细菌以上所致的混合感染。

(二)诱发因素:

所有可破坏膀胱粘膜正常抗菌能力、改变膀胱壁正常组织结构及适合于细菌滞留、生长和繁殖的一切因素均可诱发膀胱炎的发生。如尿潴留所致过度膨胀的膀胱损伤了膀胱正常粘膜的屏障作用,下尿路梗阻引起的残余尿不能有效地将进入膀胱的细菌排出体外,结石、异物损伤破坏了膀胱粘膜的正常组织结构,肿国家医学考试网瘤、坏死组织有利于细菌生长繁殖,腔内泌尿系检查及治疗如导尿、尿道扩张、膀胱镜检查、逆行肾盂造影等若检查者操作粗暴、无菌观念又差等,也为细菌入侵提供了机会。另外,膀胱炎尚可继发于本系统或邻近器官的感染,如肾脏、前列腺、阴道、宫颈等部位的炎症。

(三)感染途径

1、上行性感染:细菌经尿道进入膀胱,这一感染途径最为常见。女性的尿道短而直,尤其是婴儿期、新婚期及妊娠期更易发生膀胱炎。泌尿系检查经尿道腔内操作时细菌带入膀胱,留置尿管后亦可诱发膀胱炎。

2、下行性感染:继发于肾脏的感染,细菌随尿液经输尿管进入膀胱。

3、局部直接感染:膀胱造瘘后与外界皮肤直接相通,膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘时,细菌经瘘管直接侵入膀胱引起感染。

二、临床表现

(一)急性膀胱炎:

急性膀胱炎发病急骤,常在过于劳累、受凉、长时间蹩尿、性生活后发病,病程一般持续1~2周自行消退或治疗后消退。其特点是发病“急”、炎症反应“重”、病变部位“浅”。常见的症状有尿频、尿急、尿痛、脓尿和终末血尿,甚至全程肉眼血尿。严重者膀胱由于炎症刺激发生痉挛使膀胱不能贮存尿液,频频排尿无法计数,出现类似尿失禁的现象。因急性炎症病变部位“浅”,膀胱粘膜吸收能力很弱,尿频使脓尿得以及时排出,所以单纯急性膀胱炎全身症状轻微,多不发热。若有畏寒、发热,则应考虑同时合并有其它泌尿生殖系器官急性感染的存在。

(二)慢性膀胱炎

慢性膀胱炎症状与急性膀胱炎相似,但程度较轻,其特点是发病“慢”、炎症反应“轻”、病变部位“深”。慢性膀胱炎往往继发于其它原发病灶,只有在很少情况下才是一个独立的疾病。因此,对慢性膀胱炎特别是屡发或长期不愈患者均须作系统的检查,找出病因以便进行有效的治疗。

三、诊断

急性膀胱炎由于症状多较典型,一般诊断并不困难。根据尿频、尿急和尿痛的病史,尿液常规检查可见红细胞、脓细胞,尿细菌培养每毫升尿细菌计数超过10万即可明确诊断。

慢性膀胱炎多继发于泌尿生殖系统的其它疾病,如下尿路梗阻、膀胱内原发病灶、生殖器官或上尿路感染等。因此,诊断方面除全身一般检查外,最重要的是查明致病菌的种类及药物敏感试验的结果、寻找引起感染持续或复发的原因。对病程长、治疗效果不理想或反复发作的病人,尚须进行泌尿系统全面检查,包括尿道扩张、膀胱镜检查、排泄性尿路造影及膀胱造影,必要时可作膀胱组织活检及对邻近器官的检查,以找出引起膀胱炎的诱因。

慢性非特异性膀胱炎须与特异性膀胱炎相鉴别,如结核性膀胱炎(表6-1),间质性膀胱炎,以及滴虫性、霉菌性膀胱炎等。

非特异性膀胱炎与结核性膀胱炎的鉴别

项目

非特异性膀胱炎

结核性膀胱炎

症状

反复发作、时轻时重

逐渐加重、症状顽固

普通尿培养

阳性

阴性

尿内结核杆菌

阴性

可为阳性

膀胱镜检查

广泛充血、水肿

可见结核结节 或溃疡

肾盂造影

正常

多有破坏性病变

 四、治疗

对于非特异性膀胱炎的治疗,单纯依赖抗菌药物控制感染,往往达不到预期效果。如果对膀胱炎的病人不仅明确感染的存在,同时能找出引起感染的原因并及时给予必要的处理,以及提高病人的机体抵抗力,方可更有效地控制感染,防止反复发作。

(一)一般治疗

急性膀胱炎患者需适当休息,多饮水以增加尿量,注意营养,忌食刺激性食物,热水坐浴可减轻症状。膀胱刺激症状明显的病人给予解痉药物缓解症状。

(二)抗感染药物治疗

根据尿细菌培养、药物敏感试验结果选用有效的抗菌药物。在未得到细菌培养结果之前,在急性感染时又要求迅速治疗,因此可先取尿涂片革兰氏染色检查,根据所见是杆菌抑或是球菌拟定初步治疗方案先进行治疗,或可应用广谱抗菌素或尿内排泄浓度高、副作用小的抗菌药物,如磺胺类、呋喃类、待有了细菌培养及药物敏感试验结果后再调整治疗方案。治疗用药剂量要足、时间要长,一般要应用至症状消退、尿常规正常后再继续使用1至2周。治疗过程中要经常进行尿细菌培养及药物敏感试验,随时调整对细菌敏感的抗菌药物,以期早日达到彻底治愈,以防复发。

(三)病因治疗

对有明显诱因的慢性膀胱炎,必须解除病因,否则,膀胱炎难以控制。如解除尿路梗阻、去除膀胱内异物、结石等;对女性屡发性膀胱炎应进行妇科检查,以排除和治疗女性生殖道炎症;对上尿路来源、男性生殖器官炎症如前列腺炎等,均应同时积极处理。慢性膀胱炎还可进行膀胱内药物灌注、冲洗膀胱,如0.5~1%新霉素液、1/5000~1/10000硝酸银液、5%~10%的蛋白银液以及0.5%灭滴灵液等。

第二节 前列腺炎

前列腺炎是男性常见病,绝大多数发生在青壮年,临床上前列腺炎可分为急性和慢性两种。急性前列腺炎临床上较少见,慢性前列腺炎在成年人群中发病较高,约占泌尿外科门诊病人的1/5左右,因慢性前列腺炎多伴有精囊炎,故又称为前列腺精囊炎。

一、急性前列腺炎:

(一)病因

发病多在劳累、着凉、长时间骑车、酗酒、性生活过度、损伤、经尿道器械操作、全身或局部抵抗力减弱时,致病菌由身体其它部位的病灶经血运或经尿道进入前列腺,最主要的致病菌为大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌和链球菌等。

(二)临床表现

发病急,有全身感染症象或脓毒血症表现,高热、白细胞升高,尿频、尿急、尿痛、尿道痛、会阴部和耻骨上疼痛,直肠胀满,排便困难,偶因膀胱颈部水肿、痉挛可致排尿困难,甚至尿潴留。

(三)诊断

对有上述症状病人,需作直肠指诊,可触到前列腺肿大,表面光滑、张力大、且有明显压痛。急性前列腺炎仅可作指诊检查,切勿行前列腺按摩,以防炎症扩散。尿液检查可见脓细胞、红细胞,B超检查亦有助于诊断。

(四)治疗

病人应卧床休息、多饮水以及通便等一般处理。膀胱刺激症状严重者可给镇痛解痉药物和热水坐浴以缓解症状。抗菌药物可选用青霉素链霉素、氨苄青霉素、先锋霉素以及西力欣等。

急性前列腺炎经一般对症处理及抗炎治疗后,症状常于1~2周内消退。如症状不见好转或反而加重,前列腺肛指检查触诊更为肿胀且有波动,B超检查可见脓肿形成,经会阴穿刺抽出脓液者,应经会阴部行脓肿切开引流。

二、慢性前列腺炎:

(一)病因

慢性前列腺炎其病因较为复杂,少数由急性前列腺炎未能彻底治愈迁延而来,绝大多数病人则未曾经历过明确的急性阶段。

引起慢性前列腺炎的致病微生物主要是细菌,其次有病毒、支原体、衣原体以及其它致敏原等。性欲过旺、前列腺充血、下尿路梗阻、会阴部压迫、损伤,邻近器官炎症病变波及前列腺以及全身抵抗力下降等等,都可能是造成慢性前列腺炎的原因之一,甚至病人的精神状态也是影响症状轻重的一个因素。总之,慢性前列腺炎病因复杂,造成经久不愈的原因,很可能不同时期存在着不同的病因,或在同一时期存在一个以上的致病因素。

(二)临床表现

不同病人症状表现相差很大,实验室检查结果与病人自觉症状可不完全一致,一些病人症状显著,但前列腺触诊、前列腺液检查可无特殊发现或改变轻微,而另一些病人前列腺液有大量脓细胞,前列腺质地变www.med126.com/yishi/硬,却可全无症状。因此,症状的轻重可能还和病人的精神因素有一定关系。常见的症状有:

1、疼痛:后尿道可有烧灼感、蚁行感,会阴部、肛门部疼痛可放射至腰骶部、腹股沟、耻骨上区、阴茎、睾丸等,偶可向腹部放射。

2、泌尿系症状:炎症累及尿道,病人可有轻度尿频、尿急、尿痛,个别病人尚可出现终未血尿,清晨排尿之前或大便时尿道口可有粘液或脓性分泌物排出。

3、性功能障碍:可有性欲减退、阳萎早泄、射精痛、遗精次数增多等,个别病人有血精或因输精管道炎症而使精子活动力减退,导致不育。

4、神经衰弱症状:由于病人对本病缺乏正确理解或久治不愈,可有心情忧郁、乏力、失眠等。

5、继发症状:由于细菌毒素引起的变态反应,可出现结膜炎、虹膜炎、关节炎、神经炎等。

(三)诊断

对有上述症状其中一项或几项者,作直肠指诊触及前列腺较饱满、质软,仅有轻度压痛或无压痛,或因前列腺纤维化而变小、质韧及硬度不匀。前列腺液检查是目前诊断慢性前列腺炎简单、也是最有用的方法。前列腺按摩后取前列腺液涂片行显微镜观察,如每高倍视野有10个以上的白细胞或脓细胞,卵磷脂小体数量减少,同时有上述症状即可诊断为慢性前列腺炎。

尿液和前列腺液分段定位培养用于慢性前列腺炎的诊断,也有一定价值。方法如下:

1、清洗尿道外口,留尿10毫升,称为VB1,代表尿道标本。

2、排尿200毫升弃去,用第二支试管留尿10毫升,称VB2,代表膀胱标本。

3、按摩前列腺,取前列腺液送培养,称为EPS。

4、按摩后再行排尿10毫升,为VB3,代表前列腺及后尿道标本。

意义:①VB1菌落在100个/毫升以上并超过其他标本者为尿道感染;②VB2菌落数超过1000个/毫升,为膀胱炎症;③EPS或VB3菌落数超过5000个/毫升,而VB1及VB2阴性或少于3000个菌落数/毫升,即VB3超过VB1二倍时,可诊断为细菌性前列腺炎。

慢性前列腺炎时前列腺液pH增高、含量降低,对诊断也有一定帮助。

(四)治疗

1、一般治疗:增强信心,消除思想顾虑,节制性欲,但不宜强制性禁欲。宜忌酒及刺激性食物,热水坐浴每晚1次,局部理疗,改变生活中明显的诱发因素如避免长时间骑车等。

2、前列腺按摩:定期行前列腺按摩,可促使前列腺炎性分泌物的排了,每周一次,同时还可进行前列腺液的常规检查,以评价治疗效果。

3、药物灌注:经尿道插入特制的气囊尿管,向前列腺尿道部注入无菌生理盐水并抽吸数次,吸净脓性分泌物,再注入抗菌素,每周一次。

4、尿道扩张:对尿道狭窄或不通畅者定期尿扩以利排泄,且在探条通过尿道时,可拉长前列腺开口,有利于腺体引流。

5、前列腺周围封闭:庆大霉素8万单位加1%奴夫卡因1~2毫升,每日一次,7~10次为一疗程,或青霉素80万单位、链霉素0.5克加1%奴夫卡因2~4毫升,每周1~2次。

6、抗菌药物:一般的抗菌药物不易进入前列腺组织,这也是临床上治疗较为困难的原因之一。理想的抗菌药物需具备三个条件,①脂溶性硷性药物;②和血浆蛋白结合少;③解离度高。

7、中医中药辩证施治。

第三节 非特异性附睾炎

附睾炎多见于青壮年,感染多由前列腺炎和精囊炎沿输精管蔓延到附睾,血运感染较少见。经尿道器械操作、频繁导尿、前列腺摘除术后留置尿管等均易引起附睾炎。引起附睾非特异性感染的致病菌以大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌为多见。附睾感染后,常在尾部或头部遗留结节 。

一、急性附睾炎

(一)临床表现

发病突然,高热、白细胞升高,患侧阴囊胀痛,沉坠感,下腹部及腹股沟部有牵扯痛,站立或行走时加剧。患侧附睾肿大,有明显压痛,炎症范围较大时,附睾和睾丸均有肿胀,两者界限触摸不清,嘴时称为附睾睾丸炎。患侧的精索增粗,亦有压痛。一般情况下,急性症状可于一周后逐渐消退。

(二)诊断及鉴别诊断

本病根据病史、体征诊断多不困难,但须注意与睾丸扭转相鉴别。睾丸扭转发病急骤,睾丸肿大、固定,不能在阴囊内活动,抬高阴囊不能减轻局部疼痛。有时附睾结核,睾丸肿瘤可出现类似急性附睾炎的表现,亦应注意鉴别。

(三)治疗

急性附睾炎应适当休息,并给予抗菌素及一般镇痛剂。局部可行热敷、理疗、使用阴囊托带托起阴囊。如有脓肿形成,则需切开引流。

此处,积极处理原发病因。

二、慢性附睾炎

(一)临床表现

慢性附睾炎较多见,部分病人因急性期未能彻底治愈而转为慢性,但多数病人并无明确的急性期,炎症多继发于慢性前列腺炎或损伤。病人常感患侧阴囊隐痛、胀坠感,疼痛常牵扯到下腹部及同侧腹股沟,有时可合并有继发性的鞘膜积液。检查时附睾常有不同程度的增大变硬,有轻度压痛,同侧输精管可增粗。

(二)诊断及鉴别诊断

慢性附睾炎附睾常为均匀性肿大、质硬,有压痛。慢性附睾炎与典型的附睾结核鉴别常无困难,附睾结核有较大的硬块、表面不平、无压痛,结节 多在附睾尾部,但与无皮肤粘连、无瘘道形成、无串珠状输精管改变的附睾结核仅凭体检则不易鉴别。慢性附睾炎尚须与阴囊内丝虫病相鉴别,后者是由丝虫侵犯精索淋巴管,继发精索炎或附睾周围炎,形成的硬结位于附睾或输精管周围。

(三)治疗

慢性附睾炎常和慢性前列腺炎同时存在,所以,一般治疗措施与慢性前列腺炎相同,治疗前列腺炎的同时可使慢性附睾炎的症状缓解,附睾炎愈合后遗留附睾硬结,有时可造成病人的思想负担,手术切除后不一定都能缓解症状,因此,一般不作除睾切除术。因双侧附睾炎后精子输出受阻的男性不育症,行输精管附睾梗阻部位近端吻合,虽能部分解决精子引流问题,但术后受孕率不高。

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