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肺脓肿
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) lung abscess
拚音 FEINONGZHONG
别名 中医:肺
西医疾病分类代码 呼吸系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症,继而坏死形成脓肿。可分为原发性肺脓肿及继发性肺脓肿,前者多与吸入有关,好发于肺下叶背段及上叶后段,右侧比左侧更为常见,亦称吸入性肺脓肿;继发性肺脓肿以败血症引起的血源性肺脓肿较多见,也可来源于邻近脏器的直接入侵,如肝阿米巴或膈下脓肿可侵入肺部,引起肺脓肿。病程超过3个月,迁延不愈者为慢性肺脓肿。临床以高热、咳嗽、咯大量脓性或臭味痰为特征。自抗生素广泛应用于肺部炎症感染以来,肺脓肿发病率已明显降低。
中医释名
西医病因 肺脓肿的病因主要有3种类型。 1.吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻咽腔吸入呼吸道是肺脓肿发病的最主要原因。扁体炎、鼻窦炎、牙周脓性分泌物,或口腔、鼻、咽部手术后的血块,或齿垢、呕吐物等,在神志昏迷,或全身麻醉等情况下,经支气管被吸入肺内,造成细支气管阻塞,病原菌即可繁殖致病。部分患者无明显诱因,发病可能由于受寒、极度疲劳等因素影响,全身免疫状态与呼吸道防御功能减低,在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病。厌氧菌可寄生于人体的口腔、鼻咽部,或存在于皮肤表面,90%以上的肺脓肿为厌氧菌感染所致,常有多种细菌和混合感染的特点。常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。 2.血源性肺脓肿 原发病灶多见于皮肤化脓性感染、化脓性骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症,病原菌或脓毒栓子经小循环带致肺部,引起肺小血管栓塞、发炎、坏死和形成脓肿。病变常为多发性,无一走分布,多发生于两肺的边缘。血源性肺脓肿多由单一病菌感染所致。 3.继发性肺脓肿 在肺部其他疾病基础上,如金黄葡萄菌和肺炎杆菌性肺炎、支气管扩张支气管囊肿、空洞性肺结核等继发感染而成本病。支气管肺癌或误吸入异物阻塞支气管,诱发引流支气管远端肺组织感染而形成肺脓肿。也可因肺癌增长迅速,以致血供不足,发生中央性坏死伴发感染而形成脓腔,肺部邻近器官感染性病变如膈下脓肿、阿米巴肝脓肿蔓延穿破膈肌进入肺部,引起肺脓肿。阿米巴脓肿好发于肝右叶,故继发性阿米巴肺脓肿多位于右肺下叶,此外,肾周脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔,也可引起本病。
中医病因 肺脓肿属中医肺痈的范畴。病因包括: 1.感受外邪 外感风热之邪,侵袭肺卫,或感受风寒之邪,日久不愈,郁而化热,邪热壅遏于肺,肺络瘀滞,热瘀互结而成肺痈。 2. 痰热蕴肺 由于饮食不节,嗜食肥甘辛辣之品;或嗜酒过度,滋生湿热成痰;或肺金素有痰热蕴结;或因疲劳过度,肺卫不固,外邪乘虚内侵,内外合邪,而致痰热内蕴,蒸灼于肺,形成肺痈。
季节
地区
人群 本病多发生于壮年,男性多于女性。
强度与传播
发病率 自抗生素广泛应用以来,肺脓肿的发生率已大为减少。
发病机理 引起急性肺脓肿感染的细菌为一般上呼吸道、口腔的常存菌。常为混合感染,包括需氧、兼性厌氧和厌氧的革兰染色阳性与阴性的球菌和杆菌,如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、肺炎杆菌等;主要的厌氧菌有消化链球菌、消化球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、韦容荣球菌、微需氧链球菌等。当人体或呼吸道的防御功能遭到损害时,病原菌可以进入肺泡繁殖致病。 按脓肿的发生原因,本病可分为下列三型:①吸入性肺脓肿:扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽溢脓或龋齿等脓性分泌物;口腔、鼻、咽部手术后的血块;齿垢或呕吐物等,在神志昏迷、全身麻醉等情况下,经气管吸入肺内,造成细支气管阻塞,病原菌即可繁殖致病。此外,约有23%—29%肺脓肿患者并无明确诱因。可能在受寒、极度疲劳等情况下,熟睡时吸入口腔的污染物,引起化脓性炎症,导致组织坏死和脓肿形成。脓肿常为单发性,发生部位与吸入感染菌时的体位有关。仰卧时,好发于上叶的后段或下叶的背段;在坐位时,好发于下叶的后基段;右侧位时。好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。由于右主支气管较陡直,且管径较粗,故分泌物易吸入右肺,发病多于左肺。②血源性肺脓肿:皮肤创伤、感染、痛、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症,病原菌(多数为金黄色葡萄球菌)、脓毒栓子,经小循环带至肺,引起小血管栓塞、发炎和坏死,形成脓肿。病变常为多发性,无一定分布,常发生于两肺的边缘部。③继发性肺脓肿:多继发于其他疾病,如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、阿米巴肝脓肿肾周围脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔等,穿破至肺亦可形成脓肿。
中医病机 各种原因导致邪热郁肺,蒸液成痰,邪壅肺络,气血阻滞,而致痰热与瘀血互结,血败肉腐,肺络损伤,脓疡溃破外泄而成痈。“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓、(《柳选四家医案·环溪草堂医案》)。其病理演变过程,可随病情发展、邪正消长,表现为初期、成痈期、溃脓期及恢复期等阶段。肺痈初起,多因风热袭肺,或风寒外袭,肺气闭郁,日久化热;继而邪热壅肺,瘀热内结,蕴酿成痈。热毒充盛,肉腐血败,致使痈脓溃破,而咳吐大量腥臭脓痰;或因热毒耗伤脉络,而咳吐脓血。病程后期,脓痰排出渐尽,邪毒己趋缓和,同时气阴亦见耗伤,故常见气耗阴伤的病理变化,形成虚实夹杂之症候;若脓毒破溃之后,邪毒未尽,正虚邪恋,则病情迁延反复,日久难愈,气阴两伤的表现更为突出。
病理 在肺脓肿病变区域显微镜下可见有程度不等的肺泡壁破坏,脓腔内充满变性的中性白细胞和巨噬细胞。肺脓肿痊愈后,肺泡壁残留有多少不等的疤痕纤维组织。
病理生理 肺脓肿的病理变化早期为细支气管阻塞,肺组织发炎,小血管栓塞,肺组织化脓坏死、终至形成脓肿。病变可向周围扩展,甚至超越叶问裂侵犯邻接的肺段,菌栓使局部组织缺血,助长厌氧菌生长,加重组织坏死。液化的脓液,积聚在脓腔内引起张力增高,最后破溃到支气管内,咳出大量脓痰。如空气进入脓腔,脓肿内出现液平面。当炎症向周围肺组织扩展,可形成一至数个脓腔。若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,引起胸膜粘连。位于肺脏边缘部的张力性脓肿,若破溃到胸膜腔则形成脓气胸。若支气管引流不畅,坏死组织残留在脓腔内,炎症持续存在,则转为慢性肺脓肿。脓腔周围纤维组织增生,脓腔壁增厚,周围的细支气管受累则变形或扩张。肺脓肿的脓性栓子,可通过肺静脉循脊柱静脉进入脑循环而诱发脑脓肿
中医诊断标准 (1)起病急,常突然寒战高热,咳嗽胸痛,呼吸气粗。 (2)咯吐大量黄绿色脓痰或脓血痰,气味腥臭。
中医诊断 (1)初期: 证候:恶寒发热,咳嗽,胸痛,咳则痛甚,胸闷气短,痰白而粘,痰量日渐增多,舌红、苔薄黄、脉浮滑数。证候分析:风热袭表犯肺,表卫失和,肺失宣降为本期的主要病机。肺卫受邪,正邪交争,则恶寒发热;邪热壅肺,肺失宣降,则咳嗽、吐痰、呼吸不利、胸闷气短;风热袭表犯肺,气不布津,故见痰白而粘,痰量渐多;肺络阻滞,不通而痛,则见胸痛、咳时痛甚;舌红、苔薄黄、脉浮滑数为风热外袭之征象。
(2)成痈期:证候:壮热不退,咳嗽气急,咳吐黄稠脓痰且气味腥臭,胸胁疼痛,难以转侧,烦躁难安,口干咽燥,舌红,苔黄腻,脉滑数。证候分析:邪热壅肺,脉络瘀阻,毒瘀内结成痈,为本期的主要病机。邪热内盛,日久化火成毒,壅滞肺气,瘀阻肺络,故见壮热不退、咳嗽气急、胸胁疼痛、转侧不利等症候;瘀热内结成痈,则咳吐脓痰腥臭;邪热扰心,热伤津液,而见烦躁不安,口干咽燥;舌红苔黄腻,脉滑数,为热势亢盛之象。
(3)溃脓期:证候:咳吐大量脓痰,或痰液粘稠,或痰血相兼,腥臭异常,胸闷疼痛,身热面赤,口渴喜饮,舌红,苔黄腻,脉滑数。证候分析:此期以血败肉腐、化为痈脓为主要病机。痈肿破溃,故咳吐大量脓痰,腥臭异常;脓毒蕴肺,肺气不利,肺脉瘀阻,而见胸中烦满、疼痛;肺络受损,故而咳痰带血;热毒内蒸,热耗津液,则身热面赤,口渴喜饮;舌红、苔黄腻、脉滑数,为毒热内蕴之征象。
(4)恢复期:证候:身热渐退,咳嗽减轻,脓痰日渐减少,或有胸胁隐痛,乏力气短,自汗盗汗、心烦口干,舌红,苔黄,脉细沉数。证候分析:此期以正虚邪衰、气阴耗伤为主要病机。大量脓痰排出,邪毒渐去,故见身热渐退,咳嗽减轻,脓痰日渐减少;热毒蕴肺日久,耗伤气阴,而见气短乏力、自汗盗汗、口干心烦;舌红、苔黄、脉沉细数,为气阴两伤,余邪未尽之征象。
西医诊断标准 一、吸入性肺脓肿
1.可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎等口腔化脓性病灶,或有口腔手术、昏迷、全身麻醉、异物吸入等病史。
2.发病急剧,有寒颤、高热、胸痛、咳嗽等症状,常伴全身乏力、食欲减退。1~2周后脓肿破溃到支气管,痰量突然增多,每日可达300~500ml,呈脓性痰或脓血痰,多有霉腥气味,若为厌氧菌感染则有恶臭。
3.病变范围小且位于肺深部时不易发现肺部阳性体征。病变范围较大时,局部叩诊呈浊音,语颤增强,呼吸音减弱,可闻及支气管性呼吸音或湿啰音。
4.血液白细胞计数增多,中性粒细胞增加。痰涂片或培养包括厌氧菌培养可发现致病菌。
5.胸部X线检查:早期肺部可见大片浓密模糊炎性浸润阴影,分布于1个或数个肺段。待脓腔形成后出现圆形透亮区内有液平面,周围有浓密炎性浸润阴影,为典型X线表现。病变好发于上叶后段或下叶背段,右肺多于左肺。
6.须排除肺结核空洞、癌性空洞或肺囊肿继发感染。
7.经正规治疗3个月以上仍迁延不愈者为慢性肺脓肿。
二、血源性肺脓肿
1.可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎等化脓性病灶病史。
2.多先有原发病灶所引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。以后可出现咳嗽、咯痰等,痰量不多,极少咯血。肺部无明显体征。
3. 胸部X线检查可见两肺多发性散在小块炎性病灶,或边缘较整齐的球形病灶,其中可见透亮区及液平面。
西医诊断依据 1.有口腔或鼻咽部化脓性病灶、或有口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入史,急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史;血常规检查白细胞总数和中性粒细胞显著增高;胸部X线片示大片浓密炎性阴影,中有脓腔及液平面,可诊断肺脓肿。痰、血培养,有助于明确病原菌和选择有效的抗生素治疗。 2. 有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶;发热不退。咳嗽、咳脓痰等症状;胸部X线片示两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。
发病
病史 有口腔或鼻咽部化脓性病灶、或有口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入等病史.
症状 急性吸入性肺脓肿起病急骤,患者畏寒、发热,体温可高达39~40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。炎症波及局部胸膜者可引起胸痛,其疼痛程度与呼吸运动有关,于深呼吸时疼痛加重。病变范围较大者,可出现气急、精神不振、乏力、纳差。约7~10天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,静置后可分三层,体温有所下降。由于病原体多为厌氧菌,故痰带腥臭味。有时痰中带血或有中等量咯血。慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等症候表现,常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状,经过数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多极少咯血。
体征 临床体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺叶深部的脓肿,可无异常体征。病变较大者,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻湿罗音。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者多有慢性病容,如贫血、消瘦等,患侧胸廓略
塌陷,叩诊呈浊音,听诊呼吸减低,可有杆状指(趾)。
体检 病变部位叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或闻及湿罗音等。
电诊断
影像诊断 (一)X线检查肺脓肿的X线表现根据发病类型、病期、支气管的引流是否通畅及是否有胸膜并发症而有所不同,吸入性肺脓肿多发生于肺的下垂部分,如上叶的后段或尖后段,下叶背段及基底段,早期化脓性炎症阶段,X线胸片的典型征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影,边缘不清,分布在一个或数个肺段。脓肿形成后,大量脓液经支气管咳出,在X线片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面。消散期,脓腔周围炎症逐渐吸收,脓腔缩小而至消失,最后残留少许纤维条索阴影。慢性肺脓肿,其脓腔壁增厚,内壁不整,周围炎症消散不完全,伴纤维组织增生,并有不同程度的肺叶收缩、胸膜增厚、纵隔向患侧移位及代偿性肺气肿等改变。血源性肺脓肿,一肺或两肺有散在小片状炎性阴影,或有边缘较整齐的球形病灶,其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可有局部纤维化或形成气囊。伴发脓胸者,患侧胸部呈大片浓密阴影,若伴发气胸则可见液平面,侧位X线片可明确脓肿在肺脏中的部位及其范围大小,有助于指导体位引流及外科治疗。支气管碘油造影检查,通常用于慢性肺脓肿疑有并发支气管扩张者。 (二)CT扫描检查:CT扫描检查可提供脓肿液腔的三维位置,能够分清病变在肺内或胸腔内。肺脓肿的CT 扫描表现为脓腔不规则,主脓腔周围有许多小脓腔,脓腔内壁呈不规则波浪形。交换体位扫描,俯卧位或侧卧位,脓腔和病变的外形都没有明显的改变。脓肿病变边缘与正常肺没有清楚的分界,表现为模糊整齐的边缘。 (三)纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查有助于肺脓肿的病因探查。通过组织病理、分泌物的涂片、培养和瘤细胞检查;对鉴别肺脓肿、结核、肿瘤等病因诊断均有价值。对吸入异物所致脓肿者,可取 出异物,达到治疗目的。借助支气管镜吸引脓液或注入抗生素,有利于脓液引流和促进脓腔愈合。
实验室诊断 痰和血的病原体检查: 痰液涂片革兰染色检查、痰液培养、包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗生素。痰液检查应该在抗生素治疗前进行,以免影响痰菌的阳性检出 率。血源性肺脓肿患者的血培养常可发现致病菌。
血液 血白细胞计数增多,可达2万~3万/L,中性粒细胞也增加,可达80%~90%以上。慢 性肺脓肿患者的白细胞无明显改变,可有轻度贫血。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 本病应与细菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管肺癌、肺囊肿继发感染等疾病相鉴别。
(1)细菌性肺炎:早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。常见的肺炎球菌肺炎多伴有口唇疮疹、铁锈色痰而无大量黄脓痰。胸部X线片示肺叶或段实变、或呈片状淡薄炎性病变、边缘模糊不清,但无脓腔形成。痰、血培养助于病原诊断及鉴别。
(2)空洞性肺结核:发病缓慢,病程长,多伴有午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽或咯血等结核毒性症状。胸部X线片示空洞壁厚,其周围可见结核浸润病灶,形成斑点状或结节样卫星灶,空洞内一般无液平面。痰液检查可找到结核菌。
(3)支气管肺癌:支气管肿瘤生长较快、超过血液供应,或阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症时,肿瘤中心部位易发生坏死及液化。坏死物被咯出后,X线胸片即呈现空洞性病变,常呈偏心、壁厚、内壁凹凸不平,一般无液平面,空洞周围无炎症反应。多次痰细胞检查、支气管造影、纤维支气管镜及CT检查有助于鉴别诊断。
(4)肺囊肿继发感染:肺囊肿时胸部X线呈圆形、腔壁薄而光滑的特点,常伴有液平面,周围无炎性反应。继发感染时咳嗽、全身毒性症状一般较轻,如有感染前胸部X线片相比较,则更易于鉴别。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1. 临床痊愈:2个月内临床症状已完全消失,食欲增进,体质逐渐恢复正常可参加工作。X线胸片,示空洞完全闭合,病灶周围仅留少许索条状阴影,胸膜未见增厚。
2.显效:2~3个月间临床症状基本消失,无低烧,无脓痰,胸部X线检查空洞已闭合,病灶周围索条状阴影较多,时见胸膜有所增厚但无渗液,体质未能恢复病前状态,但3个月后已能上班工作,肺功能有轻度减损。
3.好转:3个月内临床症状基本消失,偶有低烧,X线胸片,空洞未完全闭合。病灶吸收不完全,有较多的索条状纤维化阴影,其中夹杂着透亮区,患侧胸膜增厚,或胸腔中仍存少许渗出液,体质较差,食欲欠佳,身体瘦弱,气短,时有少量咯血,肺功能轻度至中度减损,呈慢性肺脓肿状态。积极内科治疗可有部分患者在半年后空洞完全闭合,也有部分空洞不能完全闭合需手术治疗。
4.无效:由于治疗延误或不当,3个月后患者时有发烧、咯脓痰、空洞壁增厚未能闭合,仍有液平面,病灶周围有慢性炎症及索条状阴影,时咯脓血,出现贫血,杵状指,呈慢性肺脓肿,必须考虑外科手术治疗。
预后 肺脓肿早期经积极彻底的内科治疗一般预后良好,约85~95%病人能治愈。如延误治疗或治疗不当,病程迁延3个月以上者即转入慢性肺脓肿。自抗生素广泛积极应用以来,肺脓 肿的死亡率已降至5%以下。中医认为本病为实热证,病情演变迅速,早期及时有效的治疗,可促使邪实消散,病情预后良好。成痈期、溃脓期,脓痰排出通畅,病情渐趋好转者,预后良好。若脓痰排出不畅,壮热难退者,病情复杂,易转入正虚邪恋之证,病程迁延而难愈。极少数患者痈脓溃破后大量脓痰排出,造成气道阻塞者,多病情险恶;或脓溃流入胸腔,形成脓胸、脓气胸,预后亦多不良。
并发症 脓胸、脓气胸。
西医治疗 上呼吸道、口腔的感染灶必须及时根治。本病的治疗原则为积极抗炎和支气管引流。
1.抗生素治疗 肺脓肿初期和急性期应用大剂量有效抗生素,治愈率可达80%以上。在应用抗生素治疗前应送检痰、血、胸液等细菌培养、厌氧菌培养,并作药物敏感试验。急性肺脓肿的感染细菌,包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感,因此青霉素为首选。剂量根据病情酌定,一般可用160万~240万U,每日分3~4次肌肉注射;严重者每日静脉滴注240万~N00万U,最多可用至2000万U。同时可加用链霉素,每日1g, 肌肉注射。在有效的抗生素治疗下,3~10天后体温可降至正常。病情缓解后,可改口服羟氨苄青霉素0. 5~0.75mg,每日3~4次。抗生素疗程一般为8~12周,或直至临床症状完全消失,X线片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留条索状纤维阴影为止。重症病人,急性期应加用灭滴灵(甲硝哒唑 metronidazole) 0.4g,每日3次口服。这是一种广谱抗厌氧菌感染的药物,能通过血脑屏障,不引起二重感染。在青霉素治疗失败,或过敏的患者,可改用氯林可霉素(克林达霉素clindamycin)600mg,静脉滴注,每8小时一次;病情缓解后改口服,300mg,每日4次。其他抗生素的选用,应在痰、血细菌培养及药敏试验指导下酌定。一般经过有效抗生素治疗的病人,3~7天内体温下降,症状减轻;7~14天内发热消退;3~10天内痰液恶臭消失,X线胸片的消退较缓慢,常在第一周内浸润阴影有扩大,空洞体积增大;2~3周后浸润病灶边缘清楚,以后逐渐变为薄壁囊肿或残留条索状纤维阴影。血源性肺脓肿主要控制全身感染,同时进行综合治疗,尤其应针对原发致病菌选择合适的大剂量的抗生素进行治疗。积极保守治疗无效者可考虑配合引流排脓。
2.引流排脓 这是重要的辅助治疗方法,有利于缩短病程及提高治愈率。如有条件尽早作纤维支气管镜,吸除分泌物或异物,是有效的治疗方法。吸除的分泌物送检细菌培养及药敏试验,有助于明确诊断和选择抗生素的应用。一般情况好、发热不高者,体位引流有利于脓液的排出。如脓肿部位处于高位,在患部轻拍,每日2~3次,每次15~30分钟。病情危重的急性肺脓肿还可用莫纳迪式(Monaldi type)经皮闭式插管空洞引流。常用的祛痰药物有
氯化铵0.3g,每日3次口服;鲜竹沥水10~15ml,每日3~4次口服。痰液浓稠者,可选用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸等方法利于痰液的引流和排出。
3.病灶局部使用抗生素 经支气管镜将标准导管尖端进入脓肿腔,滴入抗生素进行治疗,可提高病灶局部的药物浓度,而且还有冲洗脓腔的作用。一般病程在6月以内,病变范围限于一个肺段,X线表现为实变或有脓腔形成者,在全身用药基础上加用此疗法,疗效较好。
4.外科治疗 慢性肺脓肿因纤维组织大量增生,脓腔壁上皮化,并发支气管扩张,内科治疗效果差,可考虑手术治疗。手术适应证为:①肺脓肿经内科治疗3月以上,病变无明显吸收,感染不能控制者。对年老体弱或有手术禁忌证者,仍应坚持长期积极的内科治疗;② 大咯血危及生命,或大咯血经保守治疗无效者;③支气管高度阻塞使感染难以控制者;或巨大脓肿,空洞直径在6cm以上,经积极治疗8周以上无效者;④支气管阻塞疑为支气管癌者,需作外科治疗。
中医治疗 本病的治疗大法以清热解毒、化瘀排脓为基本原则。清热解毒法适用于疾病的全过程,根据不同阶段的证候表现,分别配合解表、化瘀、排脓及益气养阴等治法。临证分初期、成痈期、溃脓期及后期四期论治。
辨证分型治疗
(1)初期:治法:疏风宣肺,清热解毒。
方药:银翘散加减。银花连翘各15~30g,薄荷荆芥桔梗杏仁牛蒡子竹叶各10g,芦茅根各30g,甘草5g。方中银花、连翘,清热解毒,辛凉透表,为主药,用量宜大;薄荷、荆芥,辛凉解表;桔 梗、杏仁、甘草、牛蒡子,宣肺利咽,化痰止咳;竹叶、芦茅根,清热除烦,润肺生津。若热势较重者,加黄芩鱼腥草,加强清热解毒的作用;伴头痛,加菊花白芷,清利头目;咳痰量多,加瓜蒌贝母,化痰止咳;胸痛甚者,加郁金桃仁,化瘀通络止痛。
(2)成痈期:治法:化瘀消痈,清热解毒。
方药:千金苇茎汤加味。芦茅根、薏苡仁各30g,冬瓜子、银花、连翘各15~30g,桃杏仁、桔梗、黄芩、黄连各10g。方中芦根薏苡仁冬瓜子,清热利湿,化痰排脓;桔梗、杏仁,宣肺止咳化痰;银花、连翘、茅根、黄芩、黄连,清热解毒凉血;桃仁,化瘀散结消痈。若热毒内盛,高热不退者,如鱼腥草、公英、败草、栀子,清热凉血解毒;热毒瘀结,痰味腥臭者,加犀黄丸,清热化痰,凉血消瘀:胸闷喘满,咳痰量多者,加瓜蒌、桑白皮葶苈子,泻肺化痰:便秘者,加大黄枳实,清热通腑;胸痛甚者,加枳壳、郁金、元胡丹参,化瘀止痛;伴咯血者,去桃仁,加丹皮三七粉,凉血止血。
(3)溃脓期: 治法:清热解毒,化痰排脓。
方药:桔梗汤合千金苇茎汤加减。桔梗、葶苈子各15g,贝母、陈皮白芨、桃仁各10g,芦茅根、薏苡仁、冬瓜仁、银花各20~30s,甘草5g。方中桔梗、芦茅根,消痈排脓,清热宣肺;贝母、陈皮、薏苡仁、冬瓜仁、甘草,清肺化痰止咳;银花,清热解毒;白芨,止血消肿;桃仁,化瘀止咳。若咳痰脓出不畅者,加皂角刺、竹沥水,化痰排脓;胸闷气短,无力咳痰者,加生黄芪,益气扶正,托脓排出;咳血量多者,选加节、丹皮、生地侧柏叶,凉血止血;便秘者,加生大黄,泄热通腑。
(4)恢复期:治法:清热养阴,益气补肺。
方药:沙参清肺汤加减。沙参、麦冬各10~15g,生黄芪、薏苡仁、冬瓜仁各20~30g,白芨、桔梗各10g,甘草5g。方中黄芪、沙参、麦冬、白芨,益气养阴,补虚生肌;薏苡仁、冬瓜仁、桔梗、甘草,清热宣肺,利湿化痰。若气虚明显者,加太子参、重用黄芪,补气生肌;血虚者,加当归,养血和络;阴虚重者,加玉竹,养阴润肺;食少、便溏者,加白术山药、服苓,健脾燥湿;脓毒不尽、咳吐脓血未愈,加鱼腥草,败酱草、银花、连翘,解毒排脓,扶正祛邪。超声雾化用桔梗、川贝、黄芩、瓜蒌皮、甘草各15~20g,鱼腥草30~50g,加水400ml,浓煎成100ml滤出,每次20ml,兑入蒸馏水20ml,作超声雾化吸入,每日1~2次,配合体位引流排脓祛痰效果更好。
中药 (1)泻肺汤 金银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、芦茅根各15~309,水煎服,用于肺脓肿
成痈期、溃脓期,有清热解毒,化痰排脓的作用。
(2)白芨合剂 白芨、淮山药各50g,生蛤壳75g,共研细末,每日2次,每次3g,温水
送服,用于恢复期,常服有敛肺益气养阴的功用。
(3)护肺散 白芨200g,浙贝、百合各50g,共研细末,早晚各服6g,用于恢复期,有
敛肺养阴化痰的作用。
(4)金荞麦根茎汁 取金荞麦根茎洗净晒干,去根须,切碎,以瓦罐盛干药250g,加清
水或黄酒1250ml,罐口密封后文火蒸煮3小时,得净汁约1000ml (浓度约25%,冷藏备
用)。成人每次温服30~40ml,每日3~4次,儿童酌减。用于成脓期、溃脓期,有清热解毒
排脓的作用。
针灸 (1)初期选用大椎、合谷、曲池、外关、尺泽、鱼际穴,用泻法,透邪清热。
(2)成痈期、溃脓期选用合谷、尺泽、肺俞、大椎、期门、膻中、内关穴,用泻法,祛邪泄热。
(3)恢复期选用肺俞、尺泽、气海、太溪、天门、复溜穴,用平补平泻法,扶正祛邪。
推拿按摩
中西医结合治疗 早期彻底的治疗是治愈肺脓肿的关键,治疗原则为积极抗炎和支气管引流。在肺脓肿初期和急性期积极应用有效抗生素,辅以祛痰引流排脓的措施,配合中医辨证治疗,如采用清热解毒、宣肺化痰、祛瘀消痈等治法,可迅速控制病情发展,治愈率达80%以上。慢性肺脓肿、合并支气管扩张、内科治疗效果差者,是外科手术的适应症,宜采用手术治疗。病情缓解期和恢复期,以中医药治疗为主,根据不同症候表现,宜选用化痰、止咳、宣肺、清热、益气、养阴等治法,扶正祛邪,标本兼顾,利于巩固疗效,防止反复发作。
护理
康复
预防 1.根治上呼吸道、口腔的感染灶,以防止污染分泌物误吸入肺部而诱发本病。口腔及胸部手术时,应将口腔、气道分泌物尽量吸出,并加强术后口腔、呼吸道的护理。对昏迷或全 麻病人,积极护理,防止继发肺部感染等,均为预防吸入性肺脓肿的有效措施。
2.积极治疗皮肤疖痈或肺外化脓性病灶,以预防血源性肺脓肿的发生。
3.增强体质,提高机体抗病能力,并注意加强口腔卫生的宣传教育。
历史考证 《金匮要略》首提肺痈病名,并列专篇进行论述,对其临床特点、病因病机、立法选方及用药均有详细论述。如《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气篇》记载“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”,并提出“始萌可救,脓成则死”的预后判断,以强调早期治疗的重要性。在治疗上提出以葶苈大枣泻 肺汤用于脓肿尚未形成,肺气壅塞,咳嗽喘逆者;以桔梗汤用于脓肿已成,浊唾腥臭,吐脓如米粥者等以祛邪排脓为主的治法。唐《千金要方·卷十七·肺痈》创用苇茎汤以清热排脓,并指出服后“当有所见吐脓血”。《外台秘要·卷十》列有“肺痈方九首”,其中“疗肺痈经时不瘥”的桔梗汤,是由《金匮要略》桔梗汤化裁而成,近世多用于肺痈经久不愈,气血衰弱者。尤其在明、清以后对肺痈的认识更为深入,在临床症状的观察,预后的判断,治疗原则的确立,治疗方药的扩充等方面都有较为全面的论述。为对肺痈的认识渐趋统一,在病名、证候、治疗等方面趋向规范化奠定基础。
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