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髋关节结核
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) tuberculosis of coxa joint
拚音 KUANGUANJIEJIEHE
别名
西医疾病分类代码 关节疾病与损伤,感染性疾病,
中医疾病分类代码
西医病名定义 关节结核根据病变对关节结构、骨质、关节软骨面和滑膜组织的影响而分为单纯性滑膜结核、单纯性骨结核、早期全关节结核、晚期全关节结核。
中医释名
西医病因 由于髋关节负重大,运动范围广、形成慢性劳损的机会多、对促使结核病变的发生有一定的关系。发病也与患者机体的免疫力有密切关系,儿童未感染过结核病,对结核菌抵抗力弱,免疫力极差,感染结核菌后易发病,易扩散。
中医病因
季节
地区
人群 多发于10岁以内儿童,其中以4~5岁为发病高峰。
强度与传播
发病率 髋关节结核占全身骨关节结核的第三位。
发病机理
中医病机
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断
西医诊断标准
西医诊断依据
发病
病史 多数病人有与结核病接触史,患病史或同时患有其他结核病。
症状
体征 1.全身症状:病变活动期有低热、盗汗、食欲减退、消瘦、易哭,血沉加快等结核中毒症状。
2.局部症状:由于病变对滑膜,关节软骨、骨质损害的程度不同,症状不一致。(1)疼痛:主要是髋部疼痛,早期疼痛较轻微,有时表现为膝关节疼痛,休息时减轻、活动时加重、随着病情的发展、疼痛逐渐加剧。并出现保护性的肌肉痉挛。(2)跛行:轻度跛行,活动加重、休息减轻,是髋关节结核早期的重要庞状。(3)压痛和叩击痛、股三角和臀部常有压痛,大转子和股骨干纵轴有叩击痛。(4)患髋畸形及运动受限:由于患髋屈肌痉挛,髋关节功能受限。早期患髋屈曲,不能过伸,也不能完全屈曲,髋屈曲畸形试验阳性(Thomas征),外旋活动受限,"4"字试验阳性。晚期患髋多呈屈曲,内收畸形。若合并病理性脱位,除患肢内收屈曲外可见大粗隆抬高或肢体短缩等畸形。(5)脓肿、窦道:晚期全关节结核常在局部发生脓肿,破溃后形成窦道,常发生大粗隆前方,大腿前外侧。合并混合感染时,可出现急性化脓性炎症表现。
体检
电诊断
影像诊断 X线表现:双髋正位X线片检查对滑膜结核非常重要,可见关节周围软组织饱满的患侧闭孔变小,骨质疏松,滑膜肿胀,关节间隙增宽,晚期变窄。全关节结核、骨质结核可见骨质和关节软骨面有破坏病灶,出现溶骨区及死骨。
实验室诊断
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.化脓性关节炎:髋关节是化脓性关节炎的好发部位。起病急,有其他部位的感染或有外伤;常有高热、寒战、体温在39°~40℃左右,全身不适、食欲减退;局部软组织肿胀,患髋屈曲、外展、外旋、患髋疼痛,沿大腿内侧向膝部内侧放射,脉数有力,白细胞计数和中性粒细胞数增多;早期X线见关节周围软组织阴影扩大或关节囊阴影膨胀,关节间隙增宽,早期使用足量抗生素有效。
2.股骨头无菌性坏死:髋关节结核发病在性别上无显著差异;关节间隙变窄或消失;髋臼多同时被破坏;股骨头可见有局限性骨质破坏或全部破坏消失;腿部肌肉明显萎缩;髋关节活动伸直受限最明显;关节强直,屈曲受限较常见;病程数年或数十年。股骨头无菌性坏死发病男女比为4~6:1,关节间隙异常或变宽变化;髋臼常不受累或变大;股骨头轮廓最初有缺损,头部变扁并可破坏、改变,恢复期有骨质重建;腿部肌肉变化不明显;髋关节外展内收及旋转受限屈曲受限较少,关节强直无或较少;病程3~4年后可自限、自愈。
3.骨关节病:本病多见于45岁以上的中年或老年人、起病缓慢,常为多关节发病,患髋持续性隐痛,随天气变化而加重,严重时出现关节僵硬,久坐后僵硬加重,稍活动后好转。X线早期无明显变化,病变明显时关节间隙显著狭窄,髋臼和股骨头明显增生,有骨赘形成,常有囊性变,血沉、血象基本无变化。
4、暂时性滑膜炎:多见于8岁以下儿童,髋关节疼痛、活动轻度受限,有效抗生素等类药物治疗3~4周后可全愈。
5.强直性脊柱炎:可出现髋关节的病变,但强直性脊柱炎病变常为多发,可见双侧或单侧髋关节痛,久之活动受限,髋关节病变早期普遍骨质疏松,以后关节边缘破坏,有时呈穿凿状,继之关节间隙狭窄,髋臼、股骨头有增生性骨赘形成,最后呈屈曲强直。X线表现先自骶髂关节开始,由下向上发展,两侧骶髂关节X线片有助于诊断。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后
并发症
西医治疗 根据病人年龄、病理类型和不同发展阶段、采取不同的治疗措施。分为全身治疗和局部治疗。全身治疗包括休息、营养,一般支持疗法和抗结核药治疗;局部治疗包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药和手术疗法。
一、单纯性滑膜结核
早期采用非手术疗法:①全身抗结核药治疗,常用药物除异烟肼链霉素外还可以选用对氨水杨酸钠、乙胺丁醇利福平、氨硫脲等,以2~3种联合用药为佳。②营养差者可给负肝油,维生素B、C;贫血者可给铁剂、叶酸维生素B12或输血,以免发展成为早期全关节结核。③为了减轻髋部疼痛和加强制动作用,采用患肢皮肤牵引、重量儿童0.5~1kg,成人2公斤,④关节内注射疗法,在严格无菌操作下,抗结核药关节腔内注射、每次儿童链霉素0.5g,异烟肼0.1g;成人每次给链霉素1.0g,异烟肼0.2g,每周一次。⑤手术疗法,经非手术疗法不见好转的单纯性滑膜结核,采用滑膜切除术。髋关节前方滑膜较多,故一般采用髋前方入路,即史密斯--彼得森氏切口,彻底切除髋关节周围的滑膜,冲洗创口,放入抗痨药物,术后穿木板鞋并用皮肤牵引,固定患肢于外展内旋位。3~4周后,开始锻炼患髋。不能配合的儿童可用单髋人字石膏固定患肢1个月后再锻炼患髋。在床上活动6周扶双拐下地,术后继续抗结核治疗1年。
二、单纯骨结核
①单纯性股骨颈基底部骨结核,病变范围小,又无明显死骨可采用非手术疗法,用异烟肼、链霉素、对氨水杨酸钠、乙胺丁醇、利福平等抗结核药治疗。②髋臼和股骨头病变易侵犯关节,尽早作病灶清除术。据病变部位可选择髋关节前方入路或后方入路作病灶清除术。单纯骨结核,病灶充分暴露后,切开寒性脓肿,找到瘘孔,扩大瘘孔,清除病灶;若病灶小可不植骨,若范围较大,无混合感染者,可自同侧髂骨取松质骨,进行植骨。如病变未侵入关节囊,手术不必打开关节囊,可自关节外作病灶清除术。术后卧床,皮肤牵引,无植骨者皮肤牵引3~4周;有植骨者皮肤牵2~3月,根据X线片上病灶修复情况,植骨存活生长后,才能下床活动。
三、早期全关节结核
为了避免病变进一步发展成为晚期全关节结核,抢救关节功能,在无禁忌症时,及时作病灶清除术。若患髋无脓肿,或脓肿位于髋关节前方者,手术入路可采用前方入路途径;若脓肿位于髋关节后方,手术入路途径采用后方途径。手术中要彻底清除病灶,必须切开关节囊,脱出股骨头,彻底清除关节前方、后方的寒性脓肿,切除全部肥厚水肿的滑膜组织,切除残留的圆韧带,刮除一切骨病灶,刮除或切除游离坏死的软骨面、直至健康组织。术后外展经皮肤牵引,对不合作治疗的儿童,用单髋人字石膏固定4~6周,术后6~8周可扶双拐下地活动,患侧不负重,病变趋于治愈,可下地行走。
四、晚期全关节结核
①非手术疗法仍可适应于晚期全关节结核,局部有活动性病变(因不存在抢救关节功能的问题),或需手术治疗,术前2~6周最好还是用链霉素,异烟肼等抗结核药物,以便提高治愈率,缩短疗程。②晚期全关节结核、非手术疗法不奏效,特别是局部有活动性病变如脓肿、窦道,或病变虽已静止,但病人仍因关节疼痛,畸形,强直者,采用手术疗法。对15岁以下的儿童,作病灶清除术,术后石膏裤固定3~4个月。如病变痊愈,可下地练习走路。待成年后,如患髋仍无骨性强直,但因疼痛影响走路者,可行关节融合术。如患髋已经骨性强直,且有比较严重的屈曲,内收畸形者,可行截骨术以矫正畸形。对15岁以上年龄的患者在病灶清除干净彻底之后作髋关节融合术。若患髋骨性强直、屈曲、内收畸形严重者,可作截骨矫形;患肢短缩的可作延长术。条件许可可作髋关节融合术。年龄较大或从事轻体力劳动或不劳动者,宜作Whitman成形术或Bahelor头一颈切除术。近年来还可作双杯成形术或全髋关节置换术。晚期全关节病变复杂、术式较多,现在常用的是髋关节内外植骨融合术。本手术适用于髋关节病变静止的全关节结核。患侧膝关节、健侧髋关节和腰椎正常的患者,术后髋关节形成骨性融合,髋关节功能虽受到一定的限制,但通过腰椎和健侧下肢关节,患肢不但能恢复稳定性和负重走路,并可做一般体力劳动,故本手术效果是可靠的。
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