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睾丸与附睾结核
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) tuberculosis of spermary and epididymis
拚音 GAOWANYUFUGAOJIEHE
别名 中医:子痰,子痨
西医疾病分类代码 男性生殖器疾病,感染性疾病,
中医疾病分类代码
西医病名定义 睾丸与附睾结核由结核菌侵入睾丸及附睾而产生,是男性常见的生殖系统结核之一,也是全身结核的一部分。在男性生殖系中,前列腺、精囊、输精管、附睾及睾丸均可罹患结核病。本节讨论的重点以附睾结核为主。
中医释名 中医认为系发生于肾子的疮痨性疾病,以睾丸尾部有缓慢发展之硬结,溃后流淌稀薄脓水,形成瘘管则经久不愈为临床特征。本病病程较长,一般预后较好,如系双侧病变,则可影响生育能力,导致不育。
西医病因 结核杆菌的原发病灶常在肺、肠道、淋巴腺、扁腺、肾脏、骨骼等部位,常通过以下两种途径而传播到附睾。 (1)血行传播结核杆菌通过血行感染直接引起附睾结核,但较少见,发生这种感染时病变常在附睾头部,有别于一般的尾部感染。 (2)下行感染结核杆菌先侵犯泌尿系,从肾脏下行到尿道,再由前列腺尿道段的前列腺导管开口逆行侵犯前列腺,精囊与附睾,三者往往同时受累。
中医病因
季节
地区
人群 多发于20岁~40岁的青壮年。
强度与传播
发病率 国外报道附睾结核有88.3%伴发其他部位结核,另一组尸检资料发现附睾结核74.8%有肺结核,几乎所有生殖系统结核都有肾结核。泌尿生殖系结核病的发病率取决于肺结核的发病率,既往根据一般结核疗养院的统计,在肺结核病人中有1%~4%患泌尿生殖系结核,但尸体解剖发现,死于其他疾病的肺结核病人中,约10%患泌尿生殖系统结核病,较临床统计数字为高,国外资料尸检报告泌尿生殖系统结核占全身结核的2.1%~3.1%,附睾结核占0.8%,在所有结核病例中,临床诊断的附睾结核占7.3%,在泌尿生殖系统结核中,附睾结核占63%~75%。附睾结核常伴发肾、前列腺及精囊结核。
发病机理
中医病机 本病系因肝肾亏损,脉络空虚,痰湿之邪乘虚侵袭肝肾之经脉,下注凝结于肾子而成。根据疾病发展的不同阶段,其病因病机一般可分为三个方面: 1.痰湿流结素体肝肾不足,或为痰湿体质,则痰湿之邪易于乘虚而入并流结于肾子,痰湿为阴邪,寒盛伤阳,故可出现阳虚寒凝症状,其性粘滞,故往往经久不愈。 2.痰热互结痰湿久结不消,郁而化热,热胜则肉腐,形成脓肿,溃后流清稀脓液。久之阴液内耗,阳气易亢,则见阴虚内热之征象。 3.气血两虚溃后流脓,经久不愈,气血两伤,导致气血亏虚。
病理 附睾结核病变多由附睾尾部开始,局部质硬,增大,不规则,有局限性的结节,继续发展可蔓延至附睾体部及头部。在病变发展过程中,如免疫力较强,则纤维化较显著,如敏感性较高则干样变和溃疡较为显著。干酪样变可很快蔓延到附睾之外,与阴囊粘连,破溃形成窦道。此外,附睾结核常伴有输精管结核,输精管增粗变硬,在近附睾尾部可呈串珠状改变,有多处硬干酪样坏死组织和脓液,形成瘘管,长期不愈,甚至直接侵犯睾丸,同时伴发睾丸鞘膜积液。窦道愈合后经过一段时间可再次破溃。据统计发病早期约70%为一侧附睾病变,病程达1年时则75%为两侧病变,1.5年后几乎100%两侧受累。在前列腺、精囊结核,前列腺有多数大小不等发硬纤维结节,并有坏死灶。前列腺、精囊变硬变形、病变偶可自行在会阴部穿破形成瘘管。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 (一)分清虚实子痰病虽由肝肾损伤,痰湿之邪乘虚而入,流结于肾子所致,但仍有虚实之分。实者,本虚而标实,以化痰为主兼益肝肾之法治之;虚者,或肝肾阴虚,或气血两虚,常用滋养肝肾或补益气血法治之。
(二)细审寒热子痰病是痰湿凝结于肾子所致的一种慢性疮痨性疾病,初期以寒证为主。随着病情的发展,逐渐出现寒热错杂,假寒真热及阴虚内热等证象。应细审寒热,把握转归,随着病情的变化及时调整治法与用药,才不致偾事。
(一)寒痰凝结证
1.临床表现:初起睾丸轻度肿胀隐痛,自觉阴囊发凉,或有酸胀感,疲劳时加重,附睾尾部触及硬结,凹凸不平,大小不等,输精管增粗,常有串珠样结节,轻微压痛,附睾与睾丸分界消失,不红不热,多无全身症状。舌淡,苔薄白或白腻,脉沉缓。
2.证候分析:素体肝肾不足,寒痰湿邪侵犯肝肾二经,聚而不散,下注附睾及睾丸,气血运行受阻,则见附睾硬结;痰湿为患缠绵难愈。故起病缓慢,病程较长;寒痰湿均为阴邪,伤人阳气,故自觉阴囊发凉;痰湿流结子系而见结节;舌淡苔白腻、脉沉缓均为寒痰凝结之象。
(二)肝肾阴虚
1.临床表现:睾丸或附睾结核数月至数年后,肿大的附睾与阴囊粘连,附睾硬结坏死化脓,阴囊逐渐肿胀,肤色暗红,轻度触压痛。严重者可出现全身症状,如低热盗汗,腰酸膝软,五心烦热,失眠,纳少乏力,大便干,小便灼热感。舌红少苔,脉细数。
2.证候分析:痰湿凝结,日久不消,郁而化热,热壅血瘀,肉腐成脓;湿热蕴结,损伤肝肾之阴,阴虚则内热,故见低热、盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等症。
(三)肾虚痰湿证
1.临床表现:附睾硬结化脓溃破,流出清稀脓液和豆渣佯(干酪样)浊物,逐渐形成瘘管,日久不愈,伴面色萎黄,畏寒肢冷,体倦无力,少气懒言,自汗盗汗。舌质淡、苔薄白,脉细无力等。
2.证候分析:脓肿溃后,经久不愈,导致气血俱虚,腐肉已去,新肉不生,故见瘘管经久不愈;面色萎黄,体倦乏力,畏寒肢冷,少气懒言,低热自汗,舌淡苔薄白,脉细无力等症均为气血不足之象。
西医诊断标准
西医诊断依据
发病
病史
症状 前列腺和精囊的结核由于解剖位置隐蔽,无明显临床症状,早期诊断困难,容易被忽视,睾丸结核则少见。男性生殖系统结核的最早症状常由附睾结核引起,也最容易发现,故临床上以附睾结核较多见。
体征 (一)症状:多见于中青年,20岁~40岁居多,既往可有泌尿系统及其它系统的结核病史。一般无明显全身症状,病久可见低热、盗汗、腰酸及全身乏力等症。多起病缓慢,开始偶有阴囊酸胀感,疲劳时加重,继发非特异性感染时发生疼痛,可有尿频、尿急、尿痛、终未血尿、血精等。一般呈慢性过程,少数可有急性发作。
(二)体征:附睾尾部扪及大小不等、凹凸不平,压痛轻微之硬结,可与阴囊皮肤粘连,形成慢性冷脓肿,溃后脓出粘腻,渐变稀薄,夹有豆腐渣样坏死组织,时发时愈,形成窦道。有的延及整个附睾,甚至侵犯睾丸并继发睾丸鞘膜积液。输精管增粗变硬,出现串珠状结节。前列腺和精囊扪诊可能正常或变硬或有结节,精囊通常变硬、肿大、固定,往往与附睾病变同侧。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断 多次24小时尿液沉淀涂片可查得抗酸杆菌,结核菌培养阳性。血白细胞总数正常,分类淋巴细胞增高,血沉加快,结核菌素试验阳性。精液检查可见精液量减少,精子计数减少,活动力降低。前列腺结核的前列腺液中可查到抗酸杆菌。
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 (一)非特异性附睾炎常突然发生,附睾肿大,结节,疼痛、发热,可继发鞘膜积液,并伴有全身急性感染征象。输精管不形成串珠状硬结,阴囊皮肤无窦道形成。血常规检查中性粒细胞明显升高。
(二)淋菌性附睾炎有不洁性交史,发病急,附睾疼痛重,无附睾硬结与窦道,尿道分泌物较多,涂片可查出革兰氏阴性双球菌。
(三)阴囊内丝虫病有丝虫病流行区居住史及丝虫感染史,丝虫病结节多在附睾头及输精管附近,其结节在短期内发展或消退,变化较大,并伴有鞘膜积液或鞘膜乳糜积液、阴囊或下肢象皮肿等。夜间采血可查到微丝蚴。
(四)精液囊肿有附睾结节,但为囊性感,边缘整齐光滑,多发生于近附睾头部,而附睾正常,诊断性穿刺可抽出乳白色含精子的液体。
中医类证鉴别
疗效评定标准
预后 本病起病缓慢,病程较长,一般要经过初期、成脓及溃后三个阶段。若素体强壮,正气不虚,则疾病较快痊愈,反之,则容易形成瘘管经久不愈。如为单侧病变,一般预后较好;如系双侧病变,则可影响生育能力,导致不育。
并发症
西医治疗 (一)西药治疗
1.全身支持疗法
与其它系统结核无区别,包括休息、适当营养、摄入丰富的维生素、日光疗法等。
2.抗痨药物联合应用
链霉素0.5g,肌注,1日2次,连续用药2周,以后每周2次,每次1g,连用3个月;异烟肼0.1g,每日3次口服,或0.3g/d,顿服;对氨基水杨酸钠,每日8g~12g,分3次口服。若并发神经炎,可予维生素B620mg口服,每日3次。上述药物应足量联合运用不间断,一般应用12个月~18个月,然后根据临床症状与体征以及前列腺液与精液化验来判断治疗效果。如效果不佳,或对链霉素有反应,可改用下列药物:利福平300mg,1日2次,饭前服;异烟肼同前;乙胺丁醇0.259,1日3次,联合应用。或用氨硫脲、环丝氨酸、乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、卡那霉素等药物治疗。
(二)手术治疗
若上述各种疗法均无效,附睾结节增大变硬,窦道久不收敛,或已有脓肿穿破阴囊或睾丸,可考虑行附睾切除术。若有皮肤瘘管应一并切除,或穿入睾丸则可切除病变部位,尽量保留正常睾丸组织。输精管断端应放置皮外引流,如不再生育,可结扎对侧输精管,以防止交叉感染。术前应使用抗瘩药至少2周,术后根据病情应用抗瘩药物半年至1年。附睾切除后,前列腺、精囊结核可自行愈合,同时应用抗痨药物可促进愈合。
中医治疗 本病多为肝肾二经病变,初期以补肾温经,活血散寒,化痰散结为主;用药以辛香通达为多,如阳和汤茴香橘核荔枝核、川芎等。本虚而标实证,当培补为主,佐化痰软坚,活血散寒。成脓,宜滋阴除湿清热透脓,如滋阴除湿汤加黄芪、炙山甲皂刺等。溃后,宜补肾化痰,益气托脓,如十全大补汤加熟附子鹿角胶等。
一、辨证论治:
本病宜分型论治。一般分为寒痰凝结、肝肾阴虚和肾虚痰湿型。寒痰凝结型相当于疾病的初期,肝肾阴虚相当于疾病的成脓期,肾虚痰湿型相当于疾病的溃后形成瘘管期,三期之间有一定的相关性和转移性,由于体质素虚或为痰湿体质,或失治误治等因素,初期容易向后期发展,而后期也可呈急性发作。
(一)寒痰凝结证
治法温经通络,化痰散结。
方药阳和汤加橘核、小茴香、荔枝核、川芎,兼服小金丹。方中重用熟地大补阴血为主药;鹿角胶养血助阳;肉桂、炮温阳散寒通血脉为辅;麻黄白芥子助姜、桂散寒化痰行滞为佐;再加橘核、荔枝核、小茴香;川芎等药直达病所,疏肝散结,活血化痰;甘草解毒调和诸药为使药。诸药合用,具有养血温阳,宣通血脉、散寒祛痰、化瘀散结之功效。小金丹乃治疗痰核流注之要药,可配合应用。
(二)肝肾阴虚证
治法滋阴清热,除湿化痰,托里透脓。
方药滋阴除湿汤加黄芪、炙山甲、皂角刺等药治之,兼服小金丹。方中芎、归、芍、地为四物汤可养血滋阴;黄芩知母贝母地骨皮清热凉血化痰;泽泻陈皮利水燥湿;柴胡配黄芩则清散郁火;甘草解毒兼调诸药。诸药配合以奏滋阴除湿化痰之功。另加黄芪、炙穿山甲、皂角刺补气托里透脓,促疮痨痊愈。
(三)肾虚痰湿证
治法补气益血,温肾助阳,兼化痰除湿。
方药十全大补汤加熟附子、鹿角胶,兼服小金丹。子痰日久不愈必伤气伤血,最后出现阴阳俱损。方中参、术、苓、草四君健脾补气;归、地、芎、芍四物滋阴补血;黄芪甘温生发,能补气升阳;肉桂辛温大热,入肝肾两经,能补火助阳。加熟附子、鹿角胶增强温补肝肾,益精养血之功。此外,兼服小金丹以化痰除湿。
二、单验方治疗
1.狼毒枣,成人每服10枚,1日3次;2日后逐日递增1枚,至每次20枚为极量,饭前服。忌辛辣食物及汞剂化合物。适用于一切泌尿生殖系结核。
2.养菜60g,水煎约半小时,去渣加鸡蛋(去壳)一只,再煮至蛋熟,加少许食盐,吃蛋喝汤,每日2次,连服3个月。
3.白花蛇舌草60g,银花藤30g,野菊花15g,水煎服,每日1剂。
4.软坚化结方:桂枝10g,牡蛎30g,红藤15g,夏枯草15g,三棱10g,莪术10g,桃仁10g,杏仁10g。水煎服,每日1剂。适用于寒痰凝结者。
5.加减散肿溃坚汤:黄芩10g,知母10g,黄柏10g,花粉30g,桔梗10g,昆布10g,柴胡10g,升麻9g,连翘10g,三棱9g,莪术9g,葛根30g,当归尾10g,赤芍10g,黄连6g,甘草3g。水煎服,每日1剂。适用于湿热蕴结者。
6.舒肝溃坚汤:当归10g,赤芍10g,香附10g,僵蚕10g,柴胡10g,夏枯草15g,川芎9g,穿山甲10g,红花9g,姜黄9g,石决明10g,陈皮9g,甘草3g。适用于溃烂而睾丸仍坚肿者。
7.小蓟全草捣汁,日服1小碗。陈嘉栋报道,用此方治疗1例睾丸结核,未及2月痊愈。
三、食疗
1.紫菜煮汤,常服之。
2.栗壳和精猪肉煮汤服。
3.用燕麦面做粥,常食之。
四、药物外治
1.未溃者,冲和膏外敷,每2日换药1次;或外敷紫金锭膏,1日换药1次;如有继发感染,外敷青敷膏或金黄膏。
2.葱归塌肿汤外洗,每日2次。
3.附睾结核溃后形成窦道,可用拔毒药拌于纸捻上,插入窦道内,外用黄连油膏纱布盖贴,日换药1次;或用五五丹药线提脓祛腐;脓尽后用桃花散生肌散收口,或用柏椿膏盖贴亦效。
中药 1.五味龙虎散,装入空心胶囊内,每服1.5g,1日2次,温开水送下。男性生殖系结核,不论何期,均可服用。
2.七味胎元丸,每服2g,1日之次,适用于男性生殖系结核溃后形成窦道者。
3.小金丹片,每次4片,1日2次,开水送服。适用于泌尿生殖系结核的各个阶段。
4.知柏地黄丸或六味地黄丸,每次1丸,1日2~3次,温开水送服。适用于成脓期兼阴虚内热证。
5.十全大补丸人参养荣丸,每次1丸,1日2~3次,温开水送服。适用于脓肿溃后形成瘘管,气血两亏期。
针灸 1.选穴三阴交、关元、照海、大敦、阿是穴。方法针三阴交、关元、照海,用泻法;灸大敦、隔姜灸阿是穴。适用于寒痰凝结型。每次20~30分钟,1日1~2次。2.选穴太冲、阴陵泉、三阴交、急脉、中封、蠡沟。方法针上述穴位,用泻法。适用于阴虚内热型,每次20分钟~30分钟,1日1~2次。
3.选穴关元、气海、中极、血海、三阴交、三角穴(位于脐轮左右侧下方,距脐斜下约2寸,在凹满穴与大巨穴之间微上方。其穴位定位方法是以细线横量患者口之长度,以口角边缘为限,将口角长度记下,再在脐轮左右分开斜量,成为三角等度,做下标记便是)方法针关元透气海及中极、血海、三阴交,灸三角穴。适用于溃烂而附睾睾丸仍坚肿者。每次20分钟~30分钟,1日1~2次。
推拿按摩
中西医结合治疗 中西医结合治疗附睾结核能提高疗效,促进愈合,缩短疗程,中医辨证施治,配合外治,加上西医抗痨药物联合运用,可根据病情参考上述的中医内外治及西药治疗。
护理
康复
预防 1.加强营养,以清补为主,宜吃高蛋白,高维生素,易消化食物。
2.适当休息,肿胀期用阴囊托将阴囊悬吊,注意保持局部卫生清洁,节制房事,避免疲劳。
3.忌食辛辣油腻等不消化食物。
4.如有肺结核、肾结核等,应同时治疗。
历史考证 明代医学文献中有类似子痰临床表现的描述。如明·汪机《外科理例·囊一百四》说:“一人年逾五十,患此疮口不敛,诊之微有湿热,治以龙胆泻肝汤,湿热悉退,乃以托里药及豆豉饼灸而愈。次年,复患湿热颇盛,仍用前汤四剂而退,又以滋阴药而消。若溃后虚而不补。少壮者成漏;老弱者不治……”古代子痈和肾囊痈没有截然分开,因为子痈病常会波及阴囊即肾囊。明清医家将子痰溃后形成瘘管者称为“肾囊漏”,如明·申斗垣在《外科启玄·卷七》描述阴囊破裂漏疮指出:“外囊破裂漏水腥臭久治不愈……”清·祁坤《外科大成·囊痛》也认为:“因患漏而串及于囊者,肾囊漏也。”此“肾囊漏”即由子痰病溃后而致。近代医家认为中医的瘰疬、结核病是由“流痰”、“痰核”、“痰火”所致,从而将痰湿流注于肾子的疮痨性疾病称之为“子痰”或“子痨”。结核,火气热甚则郁结,核硬如果中核也。……结核者,风痰郁结也,又云火因痰注而不散也。(《万病回春·结核》)夫结核者,相火之所为,痰火之征兆也。……愚谓结核之由,与疮疡痈毒之类大异。……若夫结核则不然,盖始于真阴先竭,相火燔蒸熏迫,津液拂结凝聚,日积月累乃成,故久而不溃,此虚证也。初无痰火诸症,形体如故,而但见核者,惟在开始降火,消痰理气,核消结散则已……。(《红炉点雪·卷二》)结核即同果核形,皮里肉外结凝而成,或由风火气郁致,或因怒火湿痰生。(《医宗金鉴·外科心法要诀》)结核生于皮里膜外,如果中之核,坚而不痛,或由火气热郁者,但令热散,其肿自消,如连翘丸。由湿痰流注者,宜行气化痰,如五香流气饮、千金指迷丸,服之而反甚者,肝火血燥也,溃而不愈者虚也,俱宜补中益气汤,六味地黄丸,以滋化源,间用芦苔丸以清肝火。(《外科大成·结核》)大者恶核,小者痰核,与石疽初起相同,然其寒凝甚结,毒根最深,极难软熟,未溃之前忌贴凉膏,忌投凉药,惟内服阳和汤,犀黄丸可消……。(《外科全生集·恶核痰核》)附睾结核在古代医著中无此病名,近代中医将它称之为慢性子痈,以区别于急性子痈。亦有根据骨、关节结核中医称之为流痰,因而取名为子痰者。(《实用中医外科学》)
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