| 疾病名称（英文) | tubercular peritonitis |
| 拚音 | JIEHEXINGFUMOYAN |
| 别名 | 中医:痨瘵,积聚,鼓胀,腹痛， |
| 西医疾病分类代码 | 消化系统疾病 |
| 中医疾病分类代码 | |
| 西医病名定义 | 结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜炎。本病多继发于腹腔内结核病，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，少数病例由血行播散引起。本病临床表现主要有发热、盗汗、消瘦、腹胀、腹痛、腹腔肿块等。 |
| 中医释名 | |
| 西医病因 | 1．腹腔病灶如肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核的活动病灶，直接蔓延到腹腔。 2．自行感染粟粒结核和肺结核可经血行播散到腹腔；肺部原发综合征引起的血行播散，可在腹膜形成潜在的病灶，在机体抵抗力低下时，可发生结核性腹膜炎。 |
| 中医病因 | 1．禀赋素弱，感受痨虫先天禀赋不足，素体虚弱，抵抗力较差，痨虫入侵体内，流着于腹部而发生此病。 2．劳倦内伤、正气虚损饮食失调、劳倦内伤，机体气血阴阳不足，不能抵抗痨虫入侵，留着不去，发生此病。 3．久病失养、气血不足病久耗伤机体气血，或感受外之痨虫，或机体内病灶复燃导致疾病发生。 |
| 季节 | |
| 地区 | |
| 人群 | 可发生于任何年龄，但以20～40岁青壮年人最多见。男女之比约为1：2。 |
| 强度与传播 | |
| 发病率 | 目前本病在国内仍较常见，占结核病的5％，仅次于肺结核和肠结核。 |
| 发病机理 | 腹腔内结核病灶以直接蔓延的方式引起结核性腹膜炎，其最常见的原发病灶是肠结核，其次为肠系膜淋巴结、输卵管结核。亦可由血路播散而致病。 |
| 中医病机 | 本病由于劳倦内伤，正气虚损，痨虫入侵，留着不去，耗气伤阴，致脏腑功能虚弱，三焦决渎失职，水湿内聚，气滞血瘀所致。 |
| 病理 | 大体病理可分为三型：粘连型、腹水型和干酪型。 各型的腹膜表面和肠管表面的脏层腹膜均可见到粟粒结节，陈旧的呈黄白色，新鲜的如露珠样，以两季肋部和两下腹部最明显。 粘连型：腹膜与肠管及网膜有广泛粘连，网膜增厚，纤维增生，收缩成团块，悬在横结肠和胃的附近。 腹水型：较多见，以渗出为主，腹腔内可渗出大量渗出液。 干酪型：又称小房型，较少见，由以上两型演变而成，以干酪坏死为主，腹腔内有局限性积液或脓肿。干酪型病灶可侵蚀肠壁、阴道壁形成内瘘，或侵蚀腹壁形成外瘘。 以上三型以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少见。但在疾病发展过程中，可有上述两种或三种类型并存，称为混合型。 |
| 病理生理 | |
| 中医诊断标准 | |
| 中医诊断 | （1)阳明腑实： 证候：发病急骤，日晡潮热或壮热不已，腹部硬满疼痛而拒按，胸闷不舒，大便秘结或溏滞不爽。舌红，舌苔黄燥；脉沉实。 证候分析：劳倦内伤、正气虚损、痨虫入侵、留着阳明、阳明经气不畅，故见腹部硬满疼痛而拒按，胸闷不舒，阳明热甚，大便秘结，经气不利，亦可见溏滞不爽，日晡为阳明旺时，正气来复与邪相争则日晡潮热或壮热不已。舌红、舌苔黄燥；脉沉实为阳明腑实之征。 （2)肝郁气滞： 证候：腹胀、腹痛每随情志变化而增减。胸闷不适，纳食减少，月经不调，舌淡红，苔薄白，脉弦。 证候分析：情志不遂、忧郁思虑导致肝气郁结，故见胸闷不适，肝气横逆，克犯脾土，中焦气机不畅可见腹胀、腹痛，且每随情志变化而增减。脾胃运化失司则纳食减少，气机不畅，则经血不调。舌淡红，苔薄白，脉弦为肝郁气滞之征。 （3)气阴两虚： 证候：潮热、盗汗，面色晄白，颧红，手足心热，倦怠乏力，腹胀，腹痛。苔白，舌红或淡，脉细数或细弱。 证候分析：痨虫稽留体内日久，耗气伤阴，气虚则倦怠乏力，气血不容于面故面色晄白；阴虚则内热，故见潮热，盗汗，颧红如妆，手足心热。阴气未除，阳明气机不利故腹胀腹痛；根据偏于阴虚或气虚的不同可见到舌红或淡，脉细数或细弱。 （4)水湿内停： 证候：腹大膨隆，纳呆恶心，腹泻或便秘，小便短少。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 证候分析：痨虫入侵，留着不去，阻滞中焦气机，运化失司，故见纳呆恶心，水失运化停于腹内则腹大膨隆，下焦气化不利则腹泻与便秘频乃且小便不利。舌淡红，苔白腻，脉弦滑为水湿内停之征。 （5)瘀血阻滞： 证候：腹大而坚，内有肿块，或见腹痛腹泻，或见呕吐便秘，舌紫暗或有瘀点；脉细涩。 证候分析：痨虫稽留，病久入络，瘀血阻滞，故内生肿块，腹大而坚，腹痛；中焦气机不畅，升降失司故呕吐便秘。舌质紫暗或有瘀点，脉细涩为瘀血阻滞之征。 |
| 西医诊断标准 | 结核性腹膜炎诊断标准: 1.多数发病缓慢。有发热、消瘦、盗汗、腹泻、腹胀、腹痛、食欲不振，有时腹泻与便秘交替。常有结核病史。 2.腹部检查腹壁有柔韧感及压痛。部分患者有少或中量渗出性腹水，多不伴有移动性浊音。部分患者可触及大小不一、边缘不整、表面不平的肿块，压痛明显。 3.腹水为渗出性，少数呈混浊或血性，偶见乳糜样。腹水培养或动物接种结核杆菌呈阳性。腹腔镜检查可见渗出、粘连或其它结核性病变。 4.血沉增快。 具备以上1、2、4项，且可除腹膜腔内肿瘤或转移癌，抗痨治疗效果明显、持久有效者可确诊。 |
| 西医诊断依据 | 典型的病例诊断并不困难，可根据发热、腹部压痛、血沉快、渗出性腹水等征象进行诊断，如抗结核治疗有明显疗效即可确诊。 1．诊断依据 （1)壮年以上的患者，既往有结核病史，伴有腹膜外结核，特别是肠结核、肺结核等结核病证据，而出现腹部症状者。 （2)发烧原因不明达两周以上，倦怠、消瘦、食欲不振，伴有腹胀、腹泻、腹水、腹部压痛、柔韧感或腹部包块者。 （3)末梢血的细胞总数正常或轻度升高，分类以淋巴细胞为主；血沉快，腹水为渗出性液。 （4)X线检查见腹膜粘连、肠结核、腹水、肠梗阻、腹腔包块，小肠一结肠瘘征象者。 （5)抗痨治疗2～4周有效。 2．判断方法第（5)项加其余任何一项均可确诊。 |
| 发病 | |
| 病史 | |
| 症状 | |
| 体征 | （一)起病 结核性腹膜炎随原发病灶感染途径、病理类型及人体反应性不同，其临床表现各异。一般起病缓慢，症状较轻，以致在病后数周，或数月才引起患者注意；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起发热为主要表现；也有部分患者由于起病稳匿或无明显症状，仅在因其他腹部疾病经外科手术或尸体剖检时而偶尔发现。 （二)症状 本病以发热、盗汗、腹痛、腹胀、腹泻、食欲不振、消瘦、贫血。乏力等为主要症状。发热以间歇性低热为最多见，但也有起病急骤，迅速出现发热。干酪型、渗出型病例常出现弛张热，有时高达40℃，伴有明显中毒症状。腹痛以持续隐痛或钝痛为多见，亦可呈阵发性疼痛，腹痛多位于脐周、全腹或活动性病变部位。腹泻可因腹膜病变本身引起的神经病理反射促使肠运动紊乱所致；也可因溃疡性肠结核或肠曲间瘘管形成而产生；大便每日多为2～4次，以糊状粪便居多，很少有含粘液者；有时粪量很多，这是由于干酪样肠系膜淋巴结阻塞乳糜管后妨碍脂肪吸收所致。在粘连型病例，便秘也较常见，也有时便秘与腹泻交替出现。腹胀是由结核毒血症，或腹膜炎伴有的肠功能紊乱所引起，亦可因大量腹水而致。后期病人常有消瘦、浮肿、面色苍白及口角炎、舌炎、维生素A缺乏症等。 （三)体征 患者营养状况一般较差，腹部触诊可有腹壁柔韧感，一般认为是粘连型腹膜炎典型特征，也可见于其他各型。腹部压痛一般轻微，少数压痛明显，且有反跳痛，常见于干酪型。腹水超过1000ml时，可叩及移动性浊音。粘连型或干酪型腹部可触及包块，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动。块质多固定，压之剧痛。 |
| 体检 | |
| 电诊断 | |
| 影像诊断 | 超声检查 可证实腹水和包裹性积液等。 X线检查 钡餐可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对诊断有辅助价值。腹部平片有时可见钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。 |
| 实验室诊断 | 腹水检查 腹水大多数为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈淡血性，偶见乳糜样，腹水常规化验比重1.016～1．020，蛋白含量超过25g／L白细胞数多于500×106／L分类以单核细胞为主。也有部分病人的腹水中除蛋白增高外，其他表现正常。腹水抗酸染色很少能找到结核菌（5％)，但腹水的结核菌培养的阳性率高达40％。若用1升腹水离心沉淀后接种豚鼠，则阳性率更高（80％)。 腹膜穿刺活检 有30％～50％可发现肉芽肿。 腹腔镜检查 可看到腹膜上的粟粒结节或粘连带，直视下活检阳性率高。对粘连型和干酪型检查时，向腹腔注气常有困难，不易成功，且易发生穿破肠管等意外。 开腹探查 容易发现腹膜病变。探查后常使患者病情好转，但其原因尚未明了。 其他 应作妇女内生殖器检查、X线胸片、淋巴结活检等，以寻找原发病灶。 |
| 血液 | 绝大部分病人的外周血白细胞正常，少数偏低，有时可在4．0×109／L以下。还可有不同程度的贫血。腹腔结核病灶急性扩散者，或干酪型病人的白细胞计数可偏高，血沉一般增快；病变趋于静止时，逐渐恢复正常。80％的病例结核菌素实验阳性。 |
| 尿 | |
| 粪便 | |
| 脑脊液 | |
| 其他诊断 | |
| 免疫学 | |
| 组织学检验 | |
| 西医鉴别诊断 | 1．与伤寒相鉴别对有稽留热的病人，特别是白细胞计数偏低，或因合并粟粒型结核而脾脏肿大者，须和伤寒鉴别，后者常有伤寒毒血症，包括精神淡漠，听力减退，相对缓脉，血、尿、便培养伤寒杆菌或作伤寒血清凝集实验，如获阳性即可确诊。 2．与门脉性肝硬化腹水相鉴别本病渗出型如病程较长，结核毒血症不明显者，应和肝硬化腹水相鉴别。本病无侧枝循环现象，肝脾不肿大，无硬化或结节，肝功能正常，并伴有其他部位的结核病。 3．与腹腔内癌肿相鉴别患者年龄较大，消瘦较显著而有腹部肿块者，有时与腹腔肿瘤，如胃癌、结肠癌等相混淆。但癌肿发展快，肿块界线清楚和质地坚硬，如有腹水则属血性为多，且有时可找到癌细胞。如发现表浅淋巴结肿大，可切除作活体组织检查以确诊。癌肿用抗结核治疗无效。 4．与卵巢囊肿相鉴别本病女性患者多由输卵管结核引起，故多见附件增厚，应与卵巢囊肿相鉴别。结核性腹膜常有发热、盗汗等全身症状，并有腹胀、腹水、腹壁柔韧感等特征，且多有其他脏器的原发性结核病；而卵巢囊肿则无此特征。结核性腹膜炎的腹部肿块多位于脐周，边界不清，块质多固定；卵巢囊肿的边界清楚，表面光滑，活动度大。妇科检查有助于诊断。 5．与腹内脏器急性穿孔、破裂（如感染、化学刺激)所致急性腹膜炎相鉴别此病多由急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔引发。阑尾炎具有右下腹疼痛及腰大肌试验阳性特征；溃疡病多有胃病史，此类腹膜炎，一般腹痛较剧，腹膜刺激征明显。溃疡穿孔多呈板状腹，肝浊音界消失。结核性腹膜炎常有结核病史，无板状腹及肝浊音界消失等特征。 |
| 中医类证鉴别 | |
| 疗效评定标准 | 1.治愈：症状消失，体温、血沉正常，腹部体征基本正常。 2.好转：症状、体征明显改善，腹水消失，血沉接近正常。 |
| 预后 | 在抗结核化疗应用前，本病死亡率达60％。腹水型者较好，粘连型者次之，干酪型者最差。自应用化疗后，一般病例坚持全程正规地抗痨治疗，多获痊愈。若用药不正规，对抗痨药物产生耐药性者，病情一般容易反复，病程也较长。但如有严重的合并症，诸如严重的肺结核或粟粒结核合并结核性脑膜炎者，合并肠道、阴道内瘘或腹壁外瘘等病例，多预后不佳。女性患者常因输卵管粘连而不孕。 |
| 并发症 | |
| 西医治疗 | 1．一般对渗出性采用两联治疗，常用异菸肼、链霉素或对氨基水杨酸钠。 2．粘连合并渗出或小房型，由于纤维增生并有活动性病灶，病变不易控制，故应以3～4种抗结核药联合强化治疗，用异菸肼、利福平、吡嗪酰胺，另选加链霉素或乙胺丁醇，治疗2个月后，继续用异菸肼和利福平联合治疗7个月。 3．对有血行播散或严重结核毒血症者，在联合应用抗结核药物的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗，常用强的松30mg/d，6周后逐渐减量。 4．对腹水型患者，在适当地放腹水后，腹腔内注入链霉素、异菸肼及醋酸可的松，每周1～2次，据报告疗效显著。 （三)外科治疗 肠梗阻是本病最常见的并发症。其次为肠穿孔、肠瘘。部分病例须进行外科治疗。 1．外科治疗的适应证 （1)并发完全性、急性肠梗阻者，或有部分性、慢性肠梗阻经保守治疗而不见好转者。 （2)肠穿孔引起急性腹膜炎者，或局限性化脓性腹膜炎经抗菌治疗不见好转者。 （3)粪瘘经一个时期保守治疗不见好转，特别是证实瘘之远端有梗阻存在者。 （4)结核性腹膜炎诊断未定，尤其是和急腹症或腹腔脏器肿瘤鉴别困难者。 一般术后尚需抗结核治疗一年以上。 2．外科治疗的禁忌证 广泛性腹外结核、广泛粘连及干酪型病例均为手术禁忌证。 |
| 中医治疗 | 1 辨证论治： （1)阳明腑实：治法：泄热通腑。方药：大承气汤加减。方中大黄清热泻下，荡涤腑实，芒硝软坚清热，配以枳实、厚朴理气导滞。全方共凑导滞通便，泄热清腑之功，用于治疗以痞、满、燥、实、坚为表现的阳明腑实证。如腹痛引起两胁痛者加柴胡、郁金。（2)肝郁气滞：治法：疏肝理气止痛。方药：柴胡疏肝散合金铃子散加减。柴胡疏肝散，疏肝理气，金铃子散理气止痛。方中柴胡、香附疏肝理气；枳壳理气宽胸，川芎理血中之气，活血通经；元胡、川楝子理气止痛，芍药敛肝阴，柔肝体；合甘草，酸甘化阴，缓急止痛。合方共凑疏肝理气活血止痛之功。如腹痛、肠鸣腹泻者，可加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾利水；如肝郁化热，口干口苦，性情急燥，可加丹皮、栀子、郁金清解郁热。（3)气阴两虚：治法：益气养阴。方法：四君子汤合清骨散加减。四君子汤益气健脾。补益中气，清骨散滋阴清热。方中党参、白术益气健脾；茯苓健脾利湿，中焦乃气血生化之源，中焦气足以达四未；银柴胡、地骨皮善退虚热，鳖甲滋阴清热，配青蒿滋而不腻，使内里之虚热外达于表；知母养阴清热，黄精培补肾阴；百部即养阴润肺以助水之上源，又有杀灭痨虫作用。全方共凑益气健脾、养阴清热之功。如气阴两虚较甚者，可加入西洋参，以增加益气养阴之功。（4)水湿内停：治法：行气化湿，宽中利水。方药：中满分消丸加减。方中枳实、厚朴调理气机；半夏燥湿降逆；茯苓健脾利湿；泽泻、猪苓、车前子分利水湿；大腹皮理气行水；黄芩清热；百部养阴润肺，以滋水之上源，便利湿而不伤阴，且有杀灭痨虫作用。全方共凑行气宽中，化湿利水的作用。如内有水湿，兼阴伤，见口干口渴，小便量少，可加麦冬、花粉、玉竹等；如见恶寒怕冷等阳虚之证，可加桂枝、熟附片等以温阳化水。（5)瘀血阻滞：治法：活血化瘀，软坚散结。方药：血府逐瘀汤加减。方中桃仁、红花、当归、赤芍活血化瘀；川芎理血中之气；柴胡、枳壳调理气机；元胡理气止痛；生地滋阴清热；百部养阴润肺，兼可杀痨虫。全方共凑活血化瘀，理气散结。如体内瘀滞，腹部包块，可加三棱、莪术、鳖甲、山甲等以活血软坚散结；如便秘较甚可配伍大黄zhe虫丸。结核性腹膜炎属中医痨瘵、鼓胀、积聚，腹痛范畴。患者有结核性病史，除发热、盗汗外，尚伴有气血、阴阳及脏腑功能失调的表现。治疗以补虚益气培元和治痨杀虫为原则辨证施治。根据“痨瘵主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，合并阳虚、气虚当温阳益气。 2．简易方治疗（1)结核散：炮山甲，蜈蚣、僵蚕、火硝、壁虎、全蝎、白附子。每次服3～4粒，每日3次，儿童及体弱者酌减，孕妇忌服。用于痰瘀互结型结核性腹膜炎。（2)壁虎七只，从肛门将内脏掏出，放入胡椒一粒，用棉油炸焦，为末，开水送服，成人每次服7只，儿童服4只，每日服1～2次。用于各型。（3)净府散：柴胡、半夏、白术、茯苓、猪苓、泽泻、黄芩、山楂、三棱、莪术、党参、黄连。水煎服，用于气滞水阻型。（4)加减结核主方：玄参、桔梗、连翘、黄芩、甘草，百部、夏枯草，天葵子、僵蚕、蒲公英、薄荷、川贝母、天花粉、牡蛎。水煎服。用于痰瘀互结型（干酪型)。（5)桃仁、红花、厚朴、炒莱菔子、木香、乌药、番泻叶、甘草各9g，玄参30g，佛手、丹参、白芍各15g。水煎服。用于痰瘀互结型（粘连型)。 3．热熨疗法用生地黄30g、广木香15g研末和匀，量结核肝块大小作成饼状，贴于腹部患处，再盖厚布一块，用熨斗熨烫，问日1次，肿块坚硬，腹痛甚者每日1次，每次50分钟。 4．日光浴疗法对结核病已相对稳定，并有肠系膜粘连的患者，可用较强的阳光作局部日光照射。 |
| 中药 | 参苓白术丸， 6g，日2次，用于脾虚湿滞的结核性腹膜炎；鳖甲煎丸，1丸，每日2次，用于瘀血阻滞型的结核性腹膜炎。 |
| 针灸 | 1．针灸 （1)对于有肠系膜粘连的患者可用26号毫针进针到粘连处，持续捻转（单方向)到滞针时，用力向上提拉针柄数次。提针有时可听到响声。 （2)取中脘、下脘、天枢、大横、关元、气海穴隔姜（渗出型)或隔附子（粘连型)灸。 2．耳针取脾、胃、大肠、小肠、肝、交感、肾上腺。可针刺，也可贴敷。同时腹穴点刺放血。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西医结合治疗 | 中西医结合原则与方法 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。目前已明确其致病菌为结核杆菌，当病情较平稳，出现一系列并发症时，可采用中医药辨证治疗以缓解临床症状，但要达到根治的目的，必须应用西药抗结核正规治疗，出现外科治疗适应证时必须及时采取手术治疗。 |
| 护理 | |
| 康复 | |
| 预防 | 1．未经煮沸灭菌的牛奶可引起本病，应避免饮用。 2．对肺、肠、肠系膜淋巴结及输卵管等结核病，均应争取早期诊断和积极治疗。 |
| 历史考证 |
