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流行性乙型脑炎(小儿)
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) child epidemic encephalitis B
拚音 LIUXINGXINGYIXINGNAOYAN(XIAOER)
别名 乙脑,中医:暑温,伏暑,暑痫
西医疾病分类代码 传染性疾病(儿科)
中医疾病分类代码
西医病名定义 流行性乙型脑炎,是由乙脑病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。其临床特征为急性起病,有高热、头痛呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征等表现。重症者病后可留有神经系统后遗症。临床分轻型、普通型、重型及极重型。
中医释名 流行性乙型脑炎是由于感受暑邪疫毒引起的急性传染病,以高热、抽风、昏迷等为主证。起病急,变化快,重证可留有后遗症。多发于夏秋之季,属中医“暑温”、“伏暑”、“暑痫”范畴。
西医病因 为乙脑病毒感染引起。乙脑病毒是披盖病毒,为虫媒病毒乙组的一个型,属RNA病毒,嗜神经性,主要引起中枢神经系统感染。
中医病因 本病的病因主要是感受暑邪。
季节 流行季节为夏秋季。
地区
人群 发病以10岁以下儿童居多,尤以2~6岁最常见。
强度与传播 本病经蚊虫叮咬而传播,人和动物均可成为传染源。
发病率
发病机理 当人体被带病毒的蚊虫叮咬后,病毒经皮肤进入血循环,引起病毒血症。当人体抵抗力强时,病毒很快被消灭,不侵入中枢神经系统,成为隐性感染或轻型。仅少数情况下,如机体抵抗力低或感染病毒量多、毒力强时,病毒通过血脑屏障进入中枢神经系统,引起脑炎。病变广泛,脑及脊髓均可受累,但以大脑皮质、丘脑和中脑最重,部位越低,病变越轻。
中医病机 暑为火热之气,其性酷烈,多进入气分而发病。而暑邪又最易耗气伤津,故每见暑邪内陷营血之证。另外暑多挟湿,多见流连于气分三焦之证。后期气阴亏损,而见正虚邪恋之证。总之,本病一般有卫气营血的传变规律,但以气分为病变重心,在脏腑方面,有伤胃、困脾、伤肺、入心、入肝、伤肾之不同。
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 本病在临床上以卫气营血辨证为纲,但因发病急骤,常常未显卫气之证,已露营血之兆,故临床尚须根据热势、神志及抽搐情况结合判断,辨明病位。
1.卫气同病
主证:突然发热,恶心呕吐,颈项微强,嗜睡,头痛畏风,烦躁不宁,口渴面红,舌红苔黄,脉浮数。本证多见于乙脑轻型。
分析:本证为外感暑温,邪郁卫表所致。邪从热化,直入气分,或伏邪内发,气分热盛,则但热不寒。邪入厥阴则烦躁不宁。暑热上扰,气血逆乱则见头痛项强。
2.气营两燔
主证:持续高热,头痛呕吐,神志不清或时清时昧,颈项强直,四肢抽搐,喉间痰声漉漉,烦渴引饮,大便秘结,舌质红绛,苔黄糙,脉数。本证多见于乙脑重型。
分析:本证为暑邪热毒蕴郁气营所致。毒从火化,内窜气营,气营两燔,热毒深炽,故见持续高热。热动肝风,故见颈项强直,四肢抽搐。热灼津液,炼液为痰,痰蒙清窍,故见神志不清,痰声漉漉。
3.热入营血
主证:发热不退,夜间为重,神志不清,抽搐频繁,牙关紧闭,双目上视,面色灰暗,肢端厥冷,或见皮肤瘀斑,舌质紫暗,苔干或无苔,脉数。本证多见于乙脑极重型。
分析:本证为暑热深入阴分,伤及心肝肾所致。热郁血分,血脉郁阻,心神被蒙,故见神志不清。热留血分,故见发热夜甚。肝肾阴虚,水不涵木,风从内动,故见抽搐惊厥。
4.余热未清
主证:低热或不规则热,口干喜饮,多汗少尿,两颧潮红,虚烦不宁,偶有惊惕,舌光红少苔,或舌红起刺,脉细数。本证多见于乙脑恢复期。
分析:本证为余邪未尽,正气已虚所致。久热伤阴,阴虚阳亢,故见低热,口干,尿少,颧红等。体虚不健,营虚卫弱,则见汗出。
5.痰蒙清窍
主证:神识不清,痴呆失语,喉有痰声,吞咽困难,狂躁不宁,舌质红,苔黄或无苔,脉滑而数。本证多见于乙脑后遗症期。
分析:本证为热灼津液,痰蒙清窍所致。痰浊内蒙心包,故见神识不清,痴呆失语。痰随气逆,阻塞气道,故见喉间痰声,吞咽困难。痰火内生,扰心动肝,故见躁扰不宁。
西医诊断标准 1. 流行病学史:明显季节性,北方患者集中发病于7、8、9月份,南方提前。
2.临床表现:发病急骤,突然高热、头痛呕吐、嗜睡,重者则昏迷、抽搐,脑膜刺激征及病理反射阳性。
3.实验室检查
(1)血像:白细胞总数增至1~2万/mm3(10~20×1O 9/L),中性粒细胞增至80%以上。
[附]临床分型
轻型:体温38℃~39℃,神志清楚或轻度嗜睡,无抽搐,深浅反射无异常,脑膜刺激征不明显,病程约5~7日,无恢复期症状。
普通型(中型):体温39℃~40℃,烦躁、嗜睡或浅昏迷,偶有抽搐及阳性病理反射,脑膜刺激征较明显,病程约10日,多无恢复期症状。
重型:体温40℃以上,神志昏迷,有反复或持续抽搐,浅反射消失,深反射先亢进后消失,脑膜刺激征明显(但深昏迷时可测不出),可有肢体瘫痪呼吸衰竭,病程2周左右,恢复期常有神经精神症状,部分患者可有后遗症。
极重型(包括暴发型):起病急骤,体温1~2日内达41℃,深昏迷,反复或持续抽搐,迅速出现中枢性呼吸衰竭,如不及时抢救,多于2~3日内因中枢性呼吸衰竭(或少数可伴有循环衰竭)而死亡,幸存者多有严重后遗症。
(2)脑脊液呈浆液性改变,外观无色透明,压力增高,白细胞一般在5~500/mm3(0.005~0.5×1O 9/L),蛋白轻度升高,糖、氯化物均正常。
(3)乙脑特异性IgM测定:可助早期诊断。双份血清血凝抑制试验及补体结合试验,滴度呈四倍增长。
西医诊断依据
发病
病史
症状
体征 (一)初期:发病第1~3日。起病急,体温在1~2日内升高至39℃~40℃,伴头痛、恶心、呕吐、嗜睡。可有轻度上呼吸道或胃肠道症状。
(二)极期:发病第4~10日,临床主要表现为:
1.高热:体温高达39~40℃以上,持续约7~10日,重者长达2~3周。
2.意识障碍:嗜睡、昏睡或昏迷。可发生在病程第1~2日,最多见于第3~8日。持续1周左右,重者长达1月以上。
3.抽搐:多见于病程第2~5日,常继发于脑实质炎症及脑水肿
4.呼吸衰竭:多见于极期深度昏迷病人,分中枢性和外周性。中枢性呼吸衰竭表现为呼吸表浅、节律不齐、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸及下颌呼吸,最后呼吸停止;周围性呼吸衰竭主要表现为呼吸困难、胸式或腹式呼吸减弱,呼吸次数先快后慢,发绀,但节律始终整齐。
5.脑膜刺激征及颅内压增高表现:常出现颈强直、克氏征及布氏征阳性。颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢和肌张力增强。
6.其他神经系统症状和体征:①延髓受累(球麻痹):痰鸣、吞咽困难、语言及呼吸障碍;②前庭小脑受损:眼球震颤、瞳孔变化;③锥体束及基底核受损:巴氏征阳性、不自主运动、面瘫、肌颤、木僵等;④植物神经受累:面红、多汗、皮肤过敏、大小便失禁或尿潴留;⑤其它:肢体瘫痪、浅反射减弱或消失、深反射亢进等。
7.循环衰竭:见于极少数病儿,与延髓血管舒缩中枢病变、心功能不全、胃肠道出血、脱水等有关。表现为血压下降、脉细速、肢凉、皮肤发花等。
(三)恢复期:极期过后,体温逐渐下降,病情日趋好转,于2周左右完全恢复。重症病人常恢复较慢,可有反应迟钝、痴呆、精神或行为异常、失语、吞咽困难、不自主运动或肢体瘫痪等,约需1~3个月以上逐渐恢复正常。
(四)后遗症期
发病6个月后,仍留有精神神经症状,如失语、强直性瘫痪、扭转痉挛、精神失常等。部分病人经积极治疗仍能恢复。
(五)临床分型
1.轻型:体温38℃左右,神志清楚,无抽搐。可有轻度头痛、恶心、呕吐、嗜睡,脑膜刺激征不明显。病程5~7天。
2.普通型:发热39~40℃,嗜睡或浅昏迷,偶有惊厥,脑膜刺激征明显,浅反射减弱或消失,深反射亢进,病理反射可阳性。病程7~10天。
3.重型:发热40℃以上,昏迷,反复或持续抽搐,脑膜刺激征更明显,深反射先亢进后消失,病理反射强阳性。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上。恢复期常有神经精神症状,少数留有后遗症。
4.极重型:起病急骤,体温突升达41℃,深昏迷,持续惊厥,迅速出现脑疝及呼吸衰竭。患儿多在3~5天内死亡,幸存者多有严重后遗症。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断 病毒分离:血及脑脊液中的阳性率很低,死亡病例脑组织中分离病毒可获阳性结果。
血液 血清学检查:可作补体结合试验、血凝抑制试验等,双份血清抗体效价升高4倍以上可确诊;单份血清前者≥1,4、后者≥1:320为阳性。特异性IgM抗体于病后4天即可出现,有助于早期诊断。
尿
粪便
脑脊液 外观透明或微浊,压力正常或稍高,细胞数可达50~500×10(6)/L或正常。病初2~5天以中性粒细胞为主。以后则以淋巴细胞为主。蛋白质轻度增高,糖正常或稍高,氯化物正常。
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.中毒型菌痢:起病急骤,常在24小时内迅速出现高热、惊厥和昏迷。一般无脑膜刺激征,脑脊液常规检查正常,肛拭子或灌肠检查粪便可发现脓细胞及红细胞,粪便培养痢疾杆菌阳性。
2.化脓性脑膜炎:多有原发病灶存在,其中流脑病人流行季节及特殊的皮肤粘膜瘀点等可资鉴别。脑脊液外观混浊,白细胞1×10(6)/L以上,中性粒细胞为主,糖低,蛋白明显增高,涂片或培养可发现致病菌,脑脊液特异性细胞抗原可阳性。
3.结核性脑膜炎:无季节性。起病较慢,病程长,但少数伴粟粒型结核的婴儿患者可发病较急。脑脊液外观毛玻璃状,白细胞以淋巴细胞为主,糖及氯化物降低,蛋白增高,涂片或培养检出结核杆菌。
4.其他病毒性脑炎:症状轻重不一,有时易与乙脑混淆,确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.治愈:体温正常,神志清楚,脑膜刺激征及病理反射消失,并发症治愈。
2.好转:体温正常,神志好转或遗留不危及生命的后遗症。
预后
并发症
西医治疗 本病尚无特效疗法,应采取综合措施,积极处理好高热、抽搐、呼吸衰竭等危重症状,对降低病死率和防止后遗症有重要意义。
一、一般治疗
1.保持空气流通,环境安静,隔离病人。
2.及时补充营养及热量,昏迷病人可予鼻饲,抽搐频繁者应予静脉输液。热量每日不低于35~40kcal/kg,液量每日50~80ml/kg。
3.惊厥病人防止舌咬伤及坠床。
4.昏迷病人注意口腔清洁,翻身拍背,必要时吸氧、吸痰,防舌根后坠阻塞呼吸道,保护角膜。
5.监护生命体征,随时注意瞳孔大小。
二、对症治疗
(一)降温 物理降温为主,辅以药物降温,使肛温控制在38℃左右。可进行酒精擦浴、温水浴或放置冰袋。药物可选用安乃近滴鼻等。持续高热或伴有惊厥时可采用亚冬眠疗法,每次以氯丙嗪异丙嗪各0.5~1mg/kg肌肉注射,每4~6小时1次。
(二)控制惊厥
1.止痉药物:①安定:为首选药,每次0.1~0.3mg/kg,肌肉注射或静脉缓推。②水合氯醛:每次40~50mg/kg,鼻饲或保留灌肠。③副醛:每次0.15~0.2ml/kg,肌肉注射,最大量<5ml。④苯巴比妥:每次5~10mg/kg,肌肉注射。⑤苯妥英钠:负荷量为15~20mg/kg,12小时后给维持量5mg/kg,每24小时1次。
2.病因治疗:①脑水肿所致者应加强脱水疗法。②因高热引起者应积极降温。③因呼吸道分泌物堵塞,换气不足而使脑细胞缺氧引起者应吸痰、给氧,必要时气管切开加压给氧。④脑实质病变引起者则应积极镇静止痉。
(三)呼吸衰竭处理
1.保持呼吸道通畅,解除痰阻:彻底吸出分泌物,定时翻身、拍背,痰液粘稠者可用0.5%糜蛋白酶0.1mg/kg加适当抗生素雾化吸入,其它如必嗽平、乙酰半胱氨酸、溶菌酶等均有化痰作用,可交替使用。伴支气管痉挛者可加用异丙肾上腺素地塞米松等。气管插管或气管切开患儿每24小时气管内可滴入液体100ml左右。此外应静脉补充足够液体,防脱水所致气管分泌物变干。
2.给氧:给予湿化氧,可采用鼻导管、口罩、面罩或头罩等方法。给氧原则为能缓解缺氧,但不抑制颈动脉窦和主动脉体对低氧分压的敏感性,一般保持动脉氧分压在8.65~11.31kPa为宜。
3.中枢呼吸兴奋剂:适用于呼吸道通畅,而呼吸表浅或不规则呼吸患儿。洛贝林每次0.15~0.2mg/kg,可拉明每次5~12.5mg/kg,肌肉或静脉注射。
4.血管扩张剂:东莨菪碱、山茛菪碱(654-2)或阿托品对抢救乙脑中枢性呼吸衰竭有效。东茛菪碱每次0.02~0.04mg/kg,或654-2每次0.5~1mg/kg,或阿托品每次0.03~0.05mg/kg,20~30分钟1次。
5.肾上腺皮质激素:可增加患儿应激机能,减少炎症渗出,缓解支气管痉挛,减轻脑水肿及抗过敏等。氢化可的松每天5~10mg/kg,或地塞米松每天0.5mg/kg。疗程3~5天。
6.病因治疗:如脑水肿、脑疝引起者应积极脱水降颅压,继发肺部感染者应针对病原菌使用有效抗生素控制感染等。
7.人工辅助呼吸:凡经上述治疗无效、吸入100%氧动脉氧分压仍低于6.66kPa、二氧化碳分压>7.98kPa、呼吸骤停或即将停止等均应立即行气管插管或气管切开,人工呼吸。
(四)颅内高压治疗
1.脱水剂:常用20%甘露醇或25%山梨醇,每次1~2g/kg,每4~6小时1次。还可用30%尿素每次0.3~1g/kg,速尿每次1mg/kg,50%葡萄糖每次1~1.5g/kg。
2.肾上腺皮质激素:多用地塞米松等,剂量为每日0.5mg/kg。
3.脑性低钠血症所致脑水肿,可用3%氯化钠每次6~12ml/kg,或5.6%乳酸钠6ml/kg,或5%碳酸氢钠6ml/kg。
(五)循环衰竭治疗 重型以上乙脑偶有循环衰竭,应纠正缺氧,补充液量,应用强心药及血管活性药物。
三、免疫疗法
1.干扰素:每天40万~500万IU肌注。
2.特异性免疫球蛋白:<1岁每次3ml,2~5岁每次6ml,>5岁每次9ml,肌肉注射。
四、促进脑细胞代谢药物:可酌情给予细胞色素C、辅酶A、ATP、1,6-二磷酸果糖等药物。
五、恢复期及后遗症期治疗:注意营养,精心护理,防止继发感染。有震颤、多动者可服安坦1~2mg/次,每日2~3次。对肢体瘫痪、失语等进行按摩、理疗及功能训练。
中医治疗 本病的治疗以清暑泄热为基本原则,泄热或为汗解,或使暑从小便而去,不宜苦寒直折。另外要时时注意护胃生津,益气扶元,多以甘寒为主。对神昏痉厥者,注重清心开窍,平肝熄风。
一、辨证选方
1.卫气同病
治法:清热解毒,辛凉透表。
方药:新加香薷饮加减。香薷、连翘银花各15g,葛根白蔻仁、豆卷、鲜扁豆花各10g,厚朴僵蚕各6g。暑热较重加生石膏知母薄荷;表证轻浅加豆豉、荆芥
2.气营两燔
治法:清气凉营、泻火涤痰。
方药:清瘟败毒饮加减。生右膏20g(先下),知母、生地芍药各12g,丹皮黄芩大青叶各10g,黄连栀子各6g。抽搐较重加胆星天竺黄菖蒲;痰鸣漉漉加鲜竹沥水灌服;便秘腹胀宜用调胃承气汤
3.热入营血
治法:凉血清心,增液潜阳。
方药:清营汤加减。生地、银花各15g,连翘、玄参麦冬丹参各10g,竹叶、黄连各6g,犀角(研细冲服)2g。神昏肢厥加安宫牛黄丸;舌蹇肢厥加至宝丹;痰盛气粗加胆星、鲜竹沥、石菖蒲。 4.余热未清
治法:清泄余热,养阴生津。
方药:青蒿鳖甲汤加减。青蒿、生鳖甲、生地各12g,地骨皮石斛、知母各10g,鲜荷叶丝瓜络各6g。便秘加瓜蒌;惊惕者加珍珠粉、钩藤;若汗出不温,面色晄白加桂枝白芍、炙甘草
5.痰蒙清窍
治法:开窍泄浊,豁痰清心。
方药:导痰汤加减。陈皮茯苓、菖蒲、枳实各12g,半夏、制南星郁金地龙各9g,竹茹、甘草各5g。狂躁不宁加生龙骨山栀;肢体运动不利加服补阳还五汤
二、专方验方
1.清瘟辟秽方:大青叶30g,鲜藿香30g,鲜佩兰30g,连翘12g,黄芩9g,青蒿12g,银花12g。水煎服,每日1剂,分3次服,每次冲服玉枢丹1粒。用于乙脑初起,卫气同病。
2.清营熄风汤:犀角15g,生石膏60g,川连4.5g,黄芩9g,银花9g,连翘9g,炒天虫9g,钩藤9g,天竺黄9g,生川军9g,元明粉9g。水煎鼻饲给药,每次冲服羚羊粉0.2g,安宫牛黄丸1粒。治疗乙脑热闭心包,邪入气营。
3.乙脑合剂:生石膏20g,知母10g,京赤芍10g,粉丹皮10g,生地15g,僵蚕15g,全蝎3g,双钩藤12g,九节菖蒲10g,生军10g。每剂浓煎成500ml,3岁以上每日1剂,3岁以下酌减,每剂分为2次,直肠点滴给药,治疗乙脑热入营血者。
4.解热镇惊汤:钩藤9g,羚羊粉1.2g,大青叶9g,西香薷3g,益元散12g,连翘9g,银花9g,鲜佩兰12g,鲜竹叶50片,川连2.4g。羚羊粉先煎,钩藤后入,益元散以荷叶包之,水煎服,每日1剂,治疗乙脑暑热动风之症。

中药 1.复方大青叶合剂:具有清热解毒,凉血透邪之功。用于乙脑初期,邪热亢盛之证。1~3岁每服5ml,3~6岁每服7ml,6岁以上每服10ml,每日3次。
2.清开灵注射液:具有清热解毒,芳香开窍,镇惊安神之功。适用于乙脑极期,热入心包之证。静脉注射每次6~12ml,加入5%葡萄糖注射液100~200ml中静点。每日1次。
3.青蒿鳖甲片:具有养阴清热之功。适用于乙脑恢复期,余热未尽之证。1~3岁每服1片,3~6岁每服2片,6~12岁每服3片,每日3次。
4.苏合香丸:具有芳香开窍,豁痰清心,辟秽醒神之功。治疗乙脑恢复期,痰闭清窍之证。1~3岁每服1/3丸,3~6岁每服1/2丸,6~12岁每服1丸,每日1~2次。
5.安宫牛黄丸:具有清热解毒,化痰开窍,镇惊安神之功。用于乙脑热闭心包之证。1~3岁每服1g,3~6岁每服1.5g,6岁以上每服2g,每日2次。
针灸 取风府、中冲、曲池、合谷、太阳、大椎、委中为主穴,配内关、十宣、人中、太冲、下关。针用泻法,不留针,每日1次,用于乙脑热入心包,气营两燔之证。
推拿按摩 掐人中、掐合谷、掐十王、掐中冲、掐少商、捏历兑、拿委中、配清天河水、退天腑、分手阴阳、拿曲池、合谷、 推下天柱骨,用于乙脑高热惊厥,热入心包,气营两燔之证;推补肾经、揉二人上马、揉小天心、推补脾经、推四横纹、揉一窝风、分手阴阳、推三关、退六腑,清天河水,用于乙脑恢复期。
中西医结合治疗 1、对于流行性乙型脑炎急性期采用中西医结合治疗,临床已证实能明显减轻症状的减少死亡率,对减少减轻后遗症也有较好效果。乙脑急性期以高热惊厥、呼吸衰竭为主要症状,威胁着患儿的生命。本病为病毒感染引发,故在西药退热、镇静、兴奋呼吸中枢等对症处理。同时,加用中药清解毒之方以抗病毒,治疗病本,以使患儿平安度过急性期。
2、对出现呼吸衰竭、心力衰竭患儿,应采用中西医结合的方法积极进行抢救。呼吸衰竭时应给氧、呼吸中枢兴奋剂,对脑疝引起呼吸骤停,当急采用气管切开及呼吸机使用。而对心力衰竭,则当以强心、利尿、升压等治疗,并维持电解质平衡。此时中医相当于内闭外脱之证。中药予以开闭固脱法,方用独活汤或参附龙牡救逆汤送服至宝丹。
3、本病为病毒引起的传染病,故在没有感染合并症时,通常不采用抗菌素预防治疗。在出现肺炎、泌尿系统感染或败血症时,则以中西医结合治疗效果更佳。西药可选用敏感的抗菌素,中药通常则以清热化痰,清热利湿及清热解毒法,分别用于肺炎、泌尿系统感受染及败血症,因病属温热之邪致病,故以清热为中药治疗常法,临证不再加以化裁。
护理
康复
预防
历史考证 中医古代文献有关温病的“暑温”、“暑厥”、“暑痫”等篇中有类似该病的记载。《温病条辨》“小儿暑温,身热卒然痉厥,名曰暑痫”。其中对本病的症状描述十分具体。
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