第四节 血胸
胸膜腔内积血谓之血胸
发生率
出血的来源：
骨折断端出血，肺破裂或裂伤出血，肋间动脉和乳内动脉的出血，心脏或大血管及其分支的出血
病理生理变化及临床表现：
取决于出血量和速度，心排出量降低，呼吸和循环功能障碍。
小量血胸
中量血胸
大量血胸
诊断
受伤史，内出血的症状，胸腔积液的体征，X线胸片
进行性血胸：
①经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关。
②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。
③胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。
④红细胞和血色素进行性持续下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。
⑤胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上，或第4～5小时以后仍每小时超过100～150毫升。引流出的血液颜色鲜红，温度较高。
⑥凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。
治疗
防治休克
及早清除胸膜腔积血
解除肺与纵隔受压
防治感染；
开胸探查
处理合并伤和并发症
小结
胸部创伤的急救原则
① 恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，
② 保持呼吸道通畅，
③ 补充血容量和止血，
④ 解除胸膜腔和心包腔内的压力，
⑤适时进行开胸手术。
需紧急处理的伤情包括
① 呼吸道阻塞；
② 浮动胸壁的反常呼吸运动；
③ 开放性气胸；
④ 张力性气胸；
⑤ 大出血；
⑥ 急性心包填塞
急诊剖胸探查指证
1)、胸腔内活动性出血：200毫升/小时，持续3小时以上。
2)、急性心脏压塞(Acute Pericardial Tamponade)。
3)、心脏大血管损伤出血。
4)、气管支气管破裂、食管破裂。
5)、严重肺裂伤经过闭式引流及保守治疗仍有漏气。胸部大面积缺损
6)、浮动胸壁
7)、胸腹联合伤
胸壁疾病
第一节 漏斗胸（funnel chest)
概念
胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。
二、临床表现
漏斗胸压迫症状较轻者可无明显临床表现
体形瘦弱 不好动 易得上呼吸道感染
活动时心慌 气短 呼吸困难
三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现、胸部X线片、胸部CT检查；
四、治疗
手术治疗 早期手术效果较好
适应年龄3～4岁后（3岁前有假性漏斗胸)
手术方法 胸骨抬举法 胸骨翻转术
第二节 非特异性肋软骨炎（Tietze disease)
概念
非化脓性肋软骨肿大，好发于2～4肋软骨，病因不明。
二、临床表现
症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧。
体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。
三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影。
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗
对症治疗：止痛药
手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。
第三节 胸壁结核（tuberculosis of chest wall)
概念
是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。
二、病理
结核蔓延至胸壁的主要途径：
1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴结，所以多见于该处。
2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。
3、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。
哑铃状脓肿
窦道、溃疡形成
二、临床表现
胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。
寒性脓肿
三、诊断与鉴别诊断
诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查、局部活检。
鉴别诊断：化脓性骨髓炎
四、治疗
全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。
手术治疗：彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔。
寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，再行病灶清除术。
