第四节 胸壁肿瘤（tumor of chest wall)
概念
胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。
分类：良性、恶性 原发性、继发性
原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。
二、临床表现
胸壁肿瘤早期多无症状。最参加症状：局部疼痛、压痛和包块。生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检；
四、治疗
手术或放疗、化疗
脓胸（empyema)
一、概念：
脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
分类：急性和慢性
化脓性、结核性、和特异病原性脓胸
全脓胸和限局性脓胸。
二、病因和病理：
致病菌多来自肺内感染灶。
致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。
现葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌 增多。此外还有大肠杆菌，绿脓杆菌，腐败性脓胸。
致病菌进入胸膜腔的途径：
1 直接侵入污染
2 经淋巴途径
3 血源性播散。
急性期：
胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆液性---脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积---纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。
慢性期：
肉芽形成，纤维蛋白沉着机化，在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。肺组织受缚，胸廓内陷，纵隔移位，呼吸受限。
第一节 急性脓胸
一、临床表现和诊断：
症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体征：患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。
严重者可伴有发绀和休克。
X线：大片致密阴影。纵隔向健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。
超声：范围、定位，有助于穿刺。
穿刺抽出脓液，可诊断。观察脓液性状，质地，味道。涂片，培养，药敏。
二、治疗：
原则：1、根据药敏，选用有效抗生素。2、彻底排净脓液，使肺早日复张。3、支持治疗。
排脓的方法：反复穿刺，注入抗生素。胸膜腔闭式引流。
闭式引流术的方法：一、经肋间插管法，二、经肋床插管法。
第二节 慢性脓胸
一、病因：
1、未及时治疗，2、处理不当，3、脓腔内有异物存留，4、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感染，5、有特殊病原菌存在。
特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指（趾)。
二、临床表现和诊断：
慢性全身中毒症状 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。
体检、X线检查。穿刺，培养。脓腔造影或瘘管造影，现有CT检查可明确脓腔范围。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影；
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗：
原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，2、消灭致病原因和脓腔，3、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
手术方法：1、改进引流，2、胸膜纤维板剥脱术，3、胸廓成形术，4、胸膜肺切除术。
食管疾病
第一节食管癌
一、基本概念
食管癌（esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是一种常见的消化道癌肿，起源于食管粘膜上皮细胞。
二、流行病学
我国食管癌发病率男必约为31.66/10万，女性约为15.93/10万
占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。
我国发病率以河南省为最高。
三、病因学
化学病因：亚硝胺。
生物性病因：真菌。
缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。
缺乏生素：缺乏维生素A、B2、C。
烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。
食管癌遗传易感因素。
四、病理分型
解剖分段：
颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口处；
胸段：又分为上、中、下三段。
胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面；
胸中段——自气管分又平面至贲门口全长度的上一半；
胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
病理分型：
髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型（即硬化型)
扩散及转移途径：局部侵犯；淋巴转移；血行转移
表31-1 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期（以后未再修订)
分期 病变长度 病变范围 转移情况
早期 0 不定 限于粘膜层 无
I ＜3cm 只侵及粘膜下层 无
中期 II 3-5cm 只侵及部分肌层 无
III ＞5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移
晚期 Ⅳ ＞5cm 有明显外侵 有远处淋巴结转移
注：有时病变长度不完全与病变范围相对应
表31-2 国际抗癌联盟（UICC)食管癌TNM分期标准
（与我国标准对照比较)
国际TNM分期 分期标准 我国分期
O Tis N0 M0 O
I T1 N0 M0 I
IIa T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 III
IIb T1 N1 M0
T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 任何N M0 IV
IV 任何T 任何N M1
Tis：原位癌 N0：无区域淋巴结转移
T1：肿瘤只侵及粘膜加大 有层或粘膜下层 N1：有区域淋巴结转移
T2：肿瘤侵及肌层 M0：无远处转移
T3：肿瘤侵及管外膜 M1：有远处转移
T4：肿瘤及邻近器官
五、临床表现
早期症状不典型
中期主要表现为进行行吞咽困难
晚期表现为局部侵犯及转移压迫症状，恶病质，严重的吞咽梗阻等
六、诊断及鉴别诊断
食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：
食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；
② 小的充盈缺损；
③ 局限性管壁僵硬，蠕动中断；
④ 小龛影。
中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬；
有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。
带网气囊食管细胞采集器：
作食管拉网检查脱落细胞，
早期病变阳性率可达90%—95%。
是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
纤维支气管镜：
①直视下观察；
②直视下取活检；
③染色检查法。
需进行鉴别诊断病种包括以下：
食管炎；
食管憩室；
食管静脉曲张；
食管良性肿瘤；
贲门失驰症；
食管良性狭窄；
七、如何进行预防
病因学预防：
改良饮水（减少水中亚硝胺及其他有害物质)；
防霉去毒；
改变不良生活习惯；
应用化学药物（亚硝胺阻断剂)。
发病学预防：
应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素)；
积极治疗食管上皮增生；
处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。
大力开展防癌宣传教育；
普及抗癌知识；
在高发区人群中作普查、筛检。
