第六十三章 上肢骨、关节损伤

第一节锁骨骨折

 锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相联构成关节，外侧与肩峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一的联系支架。

一、骨折原因及类型   锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近以端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。

间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。

    二、移位机理骨折好发于锁中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及和向内移位。

    三、临床症状及诊断   锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。

    幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。

    四、治疗

   （一)幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定1~2周。

   （二)少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。

    手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正。  

  复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置（图3－15)。

    固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。3~4周拆除。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。

   （三)锁骨骨折合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。

第四节   肱骨外科颈骨折

　　肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，即肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人。

　　一、骨折原因及类型

　　（一)无移位肱骨外科颈骨折   无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。

　　（二)外展型骨折   间接暴力造成骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近端断端内侧，形成向内、向前成角移位。或者两骨折段断重迭移位。骨折远端移位在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形。

   （三)内收型骨折 较少见。与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨逝近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形（图3－17)。

    二、移位机理   肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角拉牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。

    三、临床症状及诊断   肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩并节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位)了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。

    肱骨外科颈骨折应与肩并节脱位鉴别，有时，骨折同时合并肩关节脱位。

    肱骨外科颈骨折与肩并节脱位鉴别要点

    四、治疗

    （一)无移位骨折   单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周。

    （二)外展型骨折   移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收。

    如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正。

    复位后用4块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。

    （三)内收型骨折 治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反。

  （四)手术复位及内固定  手法复位不成功，复位不满意，或骨折后3~4周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定，如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。

第三节   肱骨干骨折

　　肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。骨折发病率占全身骨折3～5％，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。

　　一、骨折原因与类型

　　（一)直接暴力  常见于中1／3，多为粉碎或横型骨折。

　　（二)间接暴力  多见于下1／3，骨折线为斜型或螺旋型。

　　（三)旋转暴力   新兵训练中，少数新战士投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不协调应力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。

　　二、移位机理   肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近端因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头收缩向上移位。肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂肘关节位置而异。骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。

　　桡神经在肱骨中段及中下段后外侧桡神经沟内经过，该处闭合性或开放性骨折时，常合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。

　　肱骨干骨折诊断容易。肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。

　　三、治疗

　　（一)手法复位小夹板固定   肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位情况，分析受伤机理，采取复位手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断复位，小夹板固定。

　　长管型石膏亦也固定，但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合。

　　无移位肱骨干骨折仅用在夹板或石膏托固定。

　　（二)骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察1～3月，神经无恢复可手术探查。骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经埋，同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。

　　（三)开放骨折    伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，

　　（四)陈旧性肱骨干骨折不愈合   肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重迭，旋转及成角畸形，因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合。

第四节   肱骨髁上骨折

　　肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。

　　一、骨折类型及移位机理   根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。

　　（一)伸直型  最多见，占90％以上。跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

　　1、尺偏型   骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。

　　2、桡偏型   与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。

　　（二)屈曲型   较少见。肘并节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。

　　（三)粉碎型   多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。

　　二、临床症状及鉴别诊断   临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。另外和肘并节脱位鉴别。

  肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点

　　三、治疗

　　（一)手法复位超关节小夹板固定 以神经型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折除夹板，功能锻炼。也可用石膏。

　　（二)牵引治疗  骨折超过24～48小时。软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者。

　　（三)手术探查神经、血管整复骨折   肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。

　　四、并发症及后遗症

　　（一)血管神经损伤   肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。

　　（二)缺血性肌挛缩   当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。一般说缺血持续6～8小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann)氏挛缩。

　　缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木，一旦发现找出主要原因，有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。有病例桡动脉搏动消失，但手指尚可活动，疼痛不严重，仍可手法复位或牵引复位，因骨折错位复到矫正，解除对血管压迫，桡动脉搏动即可恢复。

　　缺血性肌挛缩形成后，治疗困难。关键是早期诊断和预防。

　　（三)肘内翻治疗   尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后贵肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。

第五节   尺桡骨干骨折

　　桡尺骨双骨折甚常见，多发生青少年。尺桡骨双骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形：桡骨干单骨折较少见，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位较少，主要发生旋转移位。尺骨干单骨折极为少见，因有桡骨支持移位不明显，除非合并下尺桡关节脱位。

　　一、骨折原因和类型

　　（一)尺桡骨双骨折

　　1、直接暴力   多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。

　　2、间接暴力  跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或上1／3骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。

　　3、扭转暴力   受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。

　　(二)桡骨干骨折  幼儿多为青枝骨折。成人桡骨干上1／3骨折时，附丽在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1／3旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。桡骨干中1／3或下1／3骨折时，骨折线在旋前园肌低止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，在而骨折远段受旋前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重迭移位不多。

　　（三)尺骨干骨折   单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位较少。

　　二、临床症状及诊断   外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位。

　　三、治疗   治疗尺桡骨干双骨折需将两骨近远段正确对位，矫正四种畸形，恢复两骨的生理长度。这种骨折复位比较困难，复位后容易移位。但是中西医结合治疗骨折经验证明，手法正复，适当外固定多数病例可以治愈。单纯尺骨或桡骨骨折治疗相同。

　　（一)手法复位外固定  整复前，根据受伤原理及X片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复位手法。

　　麻醉：臂丛麻醉或全麻。

　　复位方法及步骤：病人仰卧肩外展90°，屈肘90°。中或下1／3骨折时，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上1／3骨折时稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°倾斜。肘上和手掌两处对抗牵引，重迭和成角畸形纠正后，首先采用分骨方法，然后根据骨折移位情况可分别用提按、折顶、摇摆等手法使骨折断端复位。骨折已复位，骨擦音完全消失，手下有一种稳定感。

　　如有一骨折为横形稳定骨折，另一骨折为不稳定骨折，首先整复稳定骨折。若两骨折均为不稳定骨折，先整复结构上粗大的那根骨折。再整复细小的骨折。如两骨折均属稳定骨折，可先整复尺骨，再复位桡骨等等。

　　固定：4块小夹板，二个分骨及手纸压垫固定。也可用长臂石膏固定。固定期间注意松紧度合适，8周后折除外固定，加强功能锻炼。

　　（二)切开复位固定 受伤时间不久，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折，尺桡骨间膜破裂者；手法复位失败或整复后固定困难者；陈旧性重迭旋转畸形愈合骨折，需要手术治疗。

第六节   尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位

　　一、病因及类型 1914年意大利外科医生Monteggia最早报导了这种类型骨折，故称孟氏骨折。多为间接暴力致伤，根据暴力方向及移位情况临床可分三种类型：

　　（一)伸直型   比较常见，多发生儿童。肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后掌心触地。作用力顺肱骨传向下前方，先造成尺骨斜形骨折，残余暴力转移于桡骨上端，迫使桡骨头冲破，滑出环状韧带。向前外方脱位。骨折断端向掌侧及桡侧成角。成人直接暴力打击造成骨折，骨折为横断或粉碎型。

　　（二)屈曲型   多见于成人。肘关节微屈曲，前臂旋前位掌心触地，作用力先造成尺骨较高平面横型或短斜型骨折，桡骨头向后外方脱位，骨折断端向背侧，桡侧成角。

　　（三)内收型   多发生幼儿。肘关节伸直，前臂旋前位，上肢略内收位向前跌倒，暴力自肘内方推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，而桡骨头向外侧脱位。

　　凡尺骨上端骨折，X片上没见到桡骨头脱位，在治疗时，应按此种骨折处理。因为桡骨头脱位可自行还纳。如忽略对桡骨头固定。可自行发生再移位。

　　二、临床表现及诊断

　　外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角凹陷畸形。肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。

　　当尺骨上1／3骨折时，X片必须包括肘关节，注意肱桡关节解剖关系，以免漏诊。

　　三、治疗

　　（一)手法复位外固定

　　1、伸直型 全麻或臂丛麻醉。病人平卧肩外展，屈肘90°。前臂中立位，对抗牵引后，术者两拇指分别放在桡骨头外侧及掌侧，用力向尺侧、向背侧推挤桡骨头使之复位。一助手固定复位桡骨头并维持对抗牵引，术者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折远端，使之向掌侧成角徐徐加大，然后向背侧提拉，使之复位。如已复位用石膏托或夹板将肘关节固定在极度屈曲位2～3周，待骨折初步稳定后，改用纸压垫夹板局部固定。肘关节在90°屈曲位，开如练习活动，直至骨折完全愈合。

　　2、屈曲型 麻醉体位同伸直型，肘关节伸直对抗牵引后，两拇指用力方向内，向掌侧推按桡骨头，复位后一助手用拇指固定桡骨头，关继续牵引。两手分别握住尺骨骨折远近二段，向背侧徐徐加大成角，然后向掌侧挤按，如复位满意用掌背侧石膏托固定肘关节在近伸直位2～3周。而后改用纸压垫短夹板固定，肘差了屈曲90°开始练功，直到骨折愈合。

　　3、内收型 手法复位桡骨头后，尺骨多可自行复位，如轻度成角，桡骨头位置无明显改变，则不需复位，仅用长臂石膏固定2 ～3周。矫正尺骨向桡侧移位及成角，有时比较困难，在维持牵引下，肘关节屈曲外旋90°，捏住骨折端，使肩并节及上臂外展90°，然后术者捏住骨折近段向尺侧提拉，固定远位助手用牵引手腕向桡偏，以复位桡骨头为支点，使尺骨远段向尺侧偏斜而矫正尺骨向桡侧移位。

　　（二)切开复位内固定   手法复位不成功孟氏骨折，或骨折已复位而桡骨头脱位不能还纳者，应早期手术复位内固定。先整复桡骨头脱位，并了解环状韧带损伤情况并加修补，髓内针或钢板螺钉固定尺骨。

　　（三)陈旧性孟氏骨折处理   成人陈旧性骨折，尺骨已获矫正，骨折愈合坚固，仅前臂旋转功能受限，切除桡骨头可改善旋转功能。如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手术矫正骨折内固定。并复位桡骨头。如桡骨头不能复位，可切除。儿童陈旧性病例，尺骨骨折移位不大，并非影响桡骨头复位者可不处理。如果畸形明显，必须矫正，髓内针固定，以利桡骨头复位，桡骨头复位后，修复或重建环状韧带，桡骨头不能复位者暂不行桡骨头切除，以免影响桡骨发育，待成年后再切除。

第七节   桡骨干下1／3骨折合并下尺桡关节脱位

　　一、骨折原因及类型

　　桡骨中下1／3骨折合并下桡尺并节脱位称Galeazzi骨折。前臂极度旋前直接暴力，腕背屈、手掌桡侧触地间接暴力致伤最常见。暴力通过桡腕并节造成桡骨骨折，同时撕裂三角纤维软骨或尺骨茎突撕脱骨折，致下桡尺关节脱位，骨折多为短斜、横断型，少数骨折为粉碎型。

　　二、临床表现及诊断

　　前臂及腕部肿胀、疼痛，尺骨茎突突出。移位多者畸形明显。前臂旋转活动受限。X片检查包括腕关节，明确下桡尺关节脱位情况，骨折类型及移位方向。

　　三、治疗

　　按前臂双骨折方法复位。手法复位比较容易，但石膏固定不稳，关节易再脱位，而小夹板固定效果很好。如复位后骨折，脱位不稳定者，手术复位内固定。陈旧性病例，根据情况切开复位内固定，石膏固定6～8周。

第八节   桡骨远端骨折

　　桡骨远端骨折极为常见，约占平时骨折1／10。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内，多为闭合骨折。

　　一、骨折原因及类型

　　（一)桡骨型骨折（Colles骨折)最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横型。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位，分离，或造成尺骨茎突撕脱。

　　（二)屈曲型骨折（Smith骨折)较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。

　　二、临床表现及诊断

　　腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形。

　　尺骨茎突和桡骨茎突在同一医学全在线平面，量尺试验阳性。放量尺在肱骨内上髁和小指尺侧，量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm左右，桡骨下端骨折后。因手向桡侧移位，此距离减少或消失。

　　正位X片示桡骨远端横形骨折，远端向桡侧移位，桡骨远端关节面切线倾斜角小于正常20～25°，甚至变成0°。两断端嵌入缩短，尺骨茎突经常有小撕脱骨片。侧位X片示桡骨下端向背侧移位，桡骨远端向掌侧倾斜的关节面角消失或向背侧倾斜。

　　屈曲型骨折与伸直型骨折症状相似，畸形相反，X片显示桡骨远端向掌侧移位。

　　三、治疗

　　（一)手法复位小夹板或石膏固定   新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固定方法。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。

　　1、牵抖复位法   适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。

　　2、提按复位法   适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握住臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧位移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。

　　整复后小夹板固定。或石膏固定3～4周。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。

　　（二)陈旧骨折处理   陈旧骨折，无明显功能障碍，尤其老年人听其自然。骨折仅向掌侧成角，无桡偏及重迭移位，骨折虽达3～ 4周，仍可按新鲜骨折处理。青壮年骨折畸形愈合，有神经症状或肌腱功能障碍，或者前臂旋转受限，应早期采用手术治疗。

　　畸形不严重，仅有前臂旋转障碍者可行尺骨头切除术。畸形严重，无前臂旋转障碍者可行尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。因掌侧骨痂隆突引起神经、肌腱刺激受压者，可行骨痂切除等。

第九节 腕舟状骨骨折

　　一、骨折原因及分类

　　腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。

　　按骨折位置分三型：腰部骨折、近端骨折、结节骨折。

　　二、部位与血液循环关系及愈合的影响

　　舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部为软骨面，无骨膜附丽，骨折后靠内生骨痂才能连接，骨折后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。临床遇到这种情况缺乏满意处理方法。

　　三、临床表现及诊断

　　伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第2、3掌骨头纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位X片可确诊骨折部位及方向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后，复查X片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。

　　四、治疗

　　（一)新鲜骨折  www.med126.com; 新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远端侧掌横纹，包括拇指近节指骨。固定中坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3～4月，有时半年甚至1年，每2～3月定期照片复查。结节部骨折固定3～4月。

　　（二)陈旧骨折   无症状或轻微疼痛者，暂不治疗，适当减少腕关节活动，随访观察症状明显但无缺血性坏死的，可继续石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除。