老年人的评估

   衰老是生命的自然演变过程．组织器官和生理功能的衰退是逐渐进行的，但每个人的衰老进程各不相同。目前国际上常用联合国世界卫生组织(WHO)所规定的“以实际年龄达到65岁作为老年的开始”。我国常用的老年人年龄划分标准是60～79岁为老年期，80～89岁为高龄期．90岁以上为长寿期，＞90如岁为长寿老人，100岁以上为百岁老人。

  [解剖生理变化]

  (一)心血管系统

老年人个体差异颇大，而且心脏功能的衰退可能与其他脏器的衰老并不老年人个体差异颇大，而且心脏功能的衰退可能与其他脏器的衰老并不一致。心脏的衰老主要表现为心脏褐色萎缩，心肌细胞内出现脂褐素，同时出现胶原蛋白和弹性蛋白的衰老性改变。由于动脉粥样硬化，其血管壁增厚，胶原质增加，钙、镁、磷及脂肪沉积，因此血管腔径变窄，动脉弹性减退，周围血管阻力增加，心脏负荷加大，而血液搏出量减少，致使各器官组织的血流量相应减少，氧供应受到影响，其结果可致心肌缺血性变化和心脏肥大。冠状动脉血流也会因血管硬化，弹性减少，而易发生阻塞。冠状动脉硬化的发病率往往随着年龄的增长而升高。老年人常会因心肌供血不足，发生心绞痛。由于末梢血循环障碍，老年人常发生肌肉疲劳。血压也会随着年龄的增长而升高，特别是收缩压升高较明显。由于血管硬化，脑的血循环缓慢，血流量减低，可出现短暂性脑缺血或更严重的脑血管疾病如脑血栓形成、脑出血等。

老年人心率的变化不大，有的变慢，心脏的储备力减少，但因老人的话动量小，代谢也降低，在一般情况下尚可维持正常心功能。可是遇意外刺激，如患病或激烈劳动后，则易出现心功能不全或心力衰竭。

因衰老而对血液压力的改变不敏感，老年人常在姿势改变时出现眩晕的现象。

(二)呼吸系统

随着年龄的增长，老年人呼吸道防御的生理功能逐渐减迟。膈肌、肋间肌及腹肌的萎缩，胸廓弹性减弱，使咳嗽和排痰运动减弱．不利于异物的排出，易引起吸入性肺炎。呼吸道粘膜的萎缩、粘液腺的退化，使气管、支气管纤毛运动减弱，肺内吞噬细胞的吞噬作用下降，使呼吸道局部防御和免疫功能减退，易诱发感染。骨骼的老化性改变导致脊柱后弯，加之肋软骨的骨化，肋骨关节强直，使胸廓变形与活动幅度受限，通气功能受损，产生老年性肺气肿。老年性肺组织衰退，可削弱小气道平滑肌弹力和它对周边组织的牵引力，在呼吸运动中引起小气道过早闭合，气体分布不匀，出现动脉血氧分压降低，二氧化碳分压不变，这种阻塞性障碍和动脉血氧分压降低是老年肺的特点。但平时一般老年人的基础代谢率与运动量也相对减少，故对正常的生活影响不大。

(三)消化系统

   随着年龄的增长，唾液腺萎缩，分泌减少。胃肠、胰的消化酶(胃酶、胰酶等)分泌也减少，肠蠕动功能减退，易引起慢性便秘。同时由于血管硬化引起的肠壁供血不足，使吸收功能受到影响，尤其是胃酸及胃蛋白面分泌减少，影响铁、钙及维生素B_12、B₆吸收，易导致部分老年人出现贫血或腹泻。此外，老年人对胆固醇的吸收和调节能力较年轻时降低，尼患胆结石的可能性增高。肝脏的衰老主要表现为肝细胞数及肝血流量减少，导致对药物解毒能力的降低，药物半衰期延长。

(四)泌尿系统

肾的衰老除表现为形态及重量的减少外，肾单位随年龄增大逐渐萎缩退化，肾血管硬化，肾血流量减少使老年人肾功能减退。肾小球滤过滤也降低，尿浓缩和稀释功能减退，在应激情况下，易出现酸碱平衡失调，电解质素乱，严重时可发生肾功能衰竭。老年人的膀胱、输尿管及尿道的肌张力均减低。膀胱容量减少，无法将尿液排空，易发生尿潴留，或出现尿频、尿急、尿失禁等现象。

(五)生殖系统

以女性的卵巢变化最明显。更年期后排卵停止，月经中止，生殖能力丧失，卵巢分泌功能改变，致机体出现一系列更年期征候，需经一段时间自我调节后才可稳定。女性在停经后，雌激素及前列腺素分泌减少，引起子官、阴道、外阴部及乳房的变化。如子宫及卵巢萎缩，阴道壁变薄，阴道变短、变窄，且失去弹性，阴道分泌物减少导致阴道干燥、发痒、分泌物呈酸性；会阴部肌肉松弛。

   老年男性主要表现为睾酮分泌减少，阴茎变小，精液数量减少，精子活动能力下降及形态改变，前列腺增生等。性生活时男性因性腺腺体分泌减少、性器官感觉迟钝及体力不足，可导致阴茎勃起延迟，性欲反应下降等性功能减退的表现。

(六)神经系统

随着年龄增长，脑回变小，脑室扩大，神经细胞数逐渐减少。脑重量减轻，脑细胞内脂褐色素增多。神经的传导速度变慢，对刺激反应的时间延长，老年人精神话动能力下降，如记忆力减迟、易疲劳、注意力不易集中，反应迟钝，动作不协调，生理睡眠时间缩短等。

(七)肌肉骨骼系统

随着年龄增长，老年人的肌肉有不同程度的萎缩，肌力减小，双手的握力、拉力及扭转力都减弱，腿部的肌张力也减弱。关节韧带出现退行性变化，活动度降低，因此步履缓慢。椎间盘的萎缩性变化，椎骨趋于扁平，因此很多老年人出现脊柱弯曲、驼背、身高变矮的现象。骨骸、肌肉及关节的改变，也使老年人行动变得缓漫等。

(八)感觉系统

老年人由于晶状体调节功能减退，出现“老花眼”。晶状体退行性变化发生不同程度的混浊，形成老年白内障。视力可减退，甚至失明。同时由于视网膜周围组织萎缩，视野缩小，视敏感性减退。老年人耳蜗纤毛细胞萎缩变性，血流供应减少，造成对声音辨别能力降低，常伴有持续性高调耳鸣。此外，嗅觉，触觉，冷、热觉都有不同程度的减退。老年人皮肤的表面水分及脂肪减少，表现为皮肤干燥、皱纹增多，皮肤发痒。同时由于血管舒张、收缩功能的减退，伎皮肤对冷热的调节性差，致使老年人适应冷热的能力差，冬天易感冒，夏天易中暑。

(一)现病史

仔细询问老人目前健康情况，日常活动能力，有无急性或慢性病。疾病发生的时间，其主要的症状有无加重，对日常生活所产生的影响，疾病的治疗情况及恢复程度。个人活动能力，尤其是单独生活能力，心理状况和参与社会活动情况。

  (二)过去史

询问老人曾患过何种疾病，治疗及恢复情况。有无食物过敏或药物等过敏史，参与日常功能活动和社会活动的能力。

(三)家族史

家族中有无遗传性疾病，家人的死亡年龄及死亡原因。需了解家庭人员尤其是老伴对其关心照顾情况等。

(四)心理社会史

1．认知状态评估

(1)外观：是否健康、整洁，外表与实际年龄是否相符。

(2)态度：是否合作，还是猜疑、害怕、有顾虑。

(3)活动能力：日常独立活动能力是矫健，还是迟钝、缓慢。平时的协调与适应能力，及其完成情况。

(4)沟通：表情及语言体态是否自然，语言表达能力、文字发音等是否适当。

（5)思维知觉：如其判断力、思维内容等是否正常。

(6)记忆力与注意力：短时或长时的记忆能力，学习新事物的能力及定向能力是否正常。

(7)高级认知功能：如计算能力、抽象思维能力等。

认知状态评估的内容见表5—4—1。

临床上最常用的老年人认知状态评估量表有：①简易精神智力状态量表(Mini—Mental State Examination)由佛史丹(Folstein)提出的，共分定向感、记录能力、注意力和计算力、回忆能力、抽象概念和语言能力等几项来评估。满分是30分，答对1项给1分，答错没有分，若低于23分为轻度认知功能损伤，16分以下为重度认知功能损伤。正常老人的平均得分为27．6分，痴呆9．7分，忧郁19分，情感障碍25分。③简短操作精神智力状态问卷(short Portable  Mental Status Questionnaire;；SPMSQ)：由菲佛提出的，共包括10个问题，非常容易操作，所问内容包括：定向感、个人基本资料、远程记忆力和计算力.如：“现在是什么时候”?“今天是星期几?”“你今年几岁’”“你家的电话号码”和用20减3，一直减下去。此量表满分10分，错 o—2项表为认知功能完整、错3—4项表为轻度认知损伤、错5—7项表为中度认知损伤、错8～10项表为重度认知损伤。

  2．功能性评估

(1)“日常生活活动”(Activities of daily living；ADL)：指每个个体每日需执行的洗澡,穿衣、如厕、转位、大小便控制、进食等活动。正常人应在毫无帮助情况下独力完成，老年人或是因病造成身体功能受限的人，需要依赖他人或辅助器方能完成这些活动。常用评估量表  见表5—4—2巴氏量表www.med126.com(Barthel  index)。每一个单元若能独立完成得10—15分，若需帮助方可完成得o—5分。

(2)工具式日常活动或称独居生活能力(instrumental activities of daily living；IADL)：是指个体若要单独生活的—些基本能力或要素。独立生活能力包括：整理家务、准备饮食、服药、处理金钱、购物、使用电话和大众交通工具、活动能力、持家能力等。

3．心理和社会状况评估

(1)评价压抑：如是否产生失望、食欲减退、消沉甚至有自杀想法等。

(2)评价自我观念：如自尊性、失落感等适应能力。

(3)评价近期生活中应激事件的适应状况：如失去爱人或丧失工作或生活方式、经济状况发生改变等。

(4)评价参与社会活动状况：是否参与社会活动，包括其家庭或朋友间的娱乐活动。

[体格检查]

(一)一般状况和形态

包括步态、活动度，有否体力活动丧失

(二)生命体征

老年人可有以下特点：①体温比青年入稍低；③脉率接近正常成人；⑦呼吸次数比正常成人稍增多；④血压增高，收缩压18．6—21．Pa(140～160mmHg)。舒张压9．2—12Kpa(70—90mmHg)。

(三)体表

1．皮肤  老年人因弹性组织丧失，出现皱纹增加、老年表皮色素斑(老年斑)。由于汗腺、皮脂腺的萎缩和分泌减少，表皮粗糙而干燥。老年斑通常见于脸部、手背、前臂、小腿、足背等处，呈边缘清楚、圆形或椭圆形、稍隆起似扁豆至蚕豆大小的淡褐色或黑色琉状物。

2．头发  稀少，白发或秃发。毛发变白先后顺序为头发一鼻毛一睫毛。秃发从额或额顶部开始，逐渐扩展，最后累及额、枕部。

3．指甲  变黄、厚、硬，灰甲在足趾部更明显。

(四)头面部

1．眼  常出现老年环(角膜外环因脂质沉淀而形成一团灰白色的环)。结膜呈现微黄，角膜敏感度降低，使角膜反射迟钝。眼的晶状体混浊，瞳孔缩小，视野缩小，眼部衰老使老年人视力减退，出现“老花眼”。

2．耳  外耳道萎缩，耳蜗纤毛细胞萎缩，小听骨萎缩出现老年性耳聋，听力丧失。

3．鼻  嗅觉下降。

（五)胸部

观察胸廓有无异常，听诊肺部有无啰音。老年人肺话量减低，纤毛运动下降，残余气增胸前后径增大，可致运动耐力下降，易发生肺部感染等。

心尖搏动位置、心界是否增大，有无杂音。老年人因心输出量减少，主动脉瓣硬化，易发生缺血性心脏病、心律失常，严重时出现心力衰竭。

(六)腹部

腹壁肌肉松弛，触诊较容易老年人常出现肠功能减退。

(七)脊柱四肢

观察有无脊柱后弯．肌肉外形萎缩，骨关节触病有无肿块www.med126.com/yaoshi/、听诊肠鸣音有无亢进或减退。

   (八)神经系统

老年人因神经传导速度减慢，感觉敏感性下降，特别是凹脏末梢“恢复正常”反射减慢．  可出现反应迟钝、动作个协调等。

[老年人健康评估时的注意点]

1．收集资料时询问要得体，必须要有耐心，因为老年人反应较迟钝，注意力不易集中，  因此询问所化时间会比普通人长些。同时应注意会谈时间不宜过长，否则，会造成老年人因疲劳而产生不耐烦、草草敷衍了事。

2．资料收集的环境应找较安静、优雅的场所，使其能在较舒适、轻松的环境中，自然地回答问题。

3．资料收集过程中，应尊重老人，讲话时应采用温柔、关心、体贴的语气提出问题。讲话的速度留稍慢些，面带微笑，使其有信任感．能很好配合。

4．对认知功能障碍的老年人收集资料时，可由主要照顾者或老伴一起参加，但主要仍应由出老人白己回答，除非必要时可由他人协助提供资料。

5  完整的老年人评估是包括多方面，护理人员对老年人进行评估时一定要全面考虑，  重点放在预防问题发生，而不是单纯处理已发生的问题。