第七节 呼吸系统的评估

[解剖生理概要]

呼吸系统是通气与换气的器官，其结构精细复杂，可分为鼻、咽、喉、气管、支气管和肺脏，以及循环淋巴和神经等系统。胸膜、胸膜腔、纵隔、胸廓和呼吸肌等均为保证呼吸运动的必要装置。呼吸系统检查是全身检查的重要部分。

1．胸部的体表标志 

胸部检查的目的是评估胸内脏器的生理、病理状态。胸部的体表标志可以协肋检查看确定内部结构的正确位置和发生病变的部位及范围，便于正确描述与记载。胸部体表标志包括骨性标志、人为划线与分区。熟知胸部的自然标志和人为标志具有十分重要的意义。

(1)骨骼标志

 1)胸部骨骼主要包括12个胸椎、12对肋骨以及腕骨、前胸壁有胸骨、肋

骨、锁骨（图4—7—1)。

 胸骨：呈扁平状，居胸廓前方的正中位，自上而下分为胸骨柄、胸骨体和胸骨剑突3部分。①胸骨炳(Manubrium sterni)：为胸骨上端呈方形的骨块，其上部两侧与左击锁骨端相连接，形成胸锁关节。②胸骨角(Sternal angle)：胸骨柄与胸骨体有纤维软骨连接成微隆起的胸骨角，又称Louis角，可以看得到，也可以摸出。其两侧分别与左、右第2肋软骨相连接，成为前胸壁时数肋骨的重要标志。胸骨角部位又相当于左、右主支气管分叉处，主动脉弓水平、心房上缘、上下纵隔交界部，与背部第4、5胸椎相对应。胸骨体除与第2—7肋软骨形成关节外，再向下与剑突结成—体。③胸骨剑突(xiphoid process)：为胸骨体下端突出部分，呈三角形，底部与胸骨体相连接。

 胸骨下角(intercostals space)：为前胸下缘由第7—10肋软骨依次相依附而形成肋弓，两侧肋弓与胸骨下端相交之夹角为肋骨下角，又称腹上角。正常70—110⁰，因体型不同而有差异．瘦长型较锐，矮胖型者较钝，深吸气时可增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。

 助间隙(intercostal space)：为两肋骨之间的间隙，第1—2肋骨之间隙称第1肋间隙，策2—3肋名之间隙称第2肋间隙，依次类推。第1前肋骨被锁骨遮盖，常不能触及。

 胸骨上窝(suprasternal fossae)：为胸骨上方的凹陷部，正常气管位于其后。

 锁骨上窝(supraclaricular fossae)：为锁骨上方的凹陷部，相当于肺尖部位。

 锁音下窝(infarclaricular fossae)：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。

 2)后胸壁的骨骼有胸椎、肋骨、肩胛骨。脊柱棘突(spinous process)：是背部正中线的标志。第7颈椎棘突是颈胸交界部的骨性标志，低头时较易见到和触到。其下成为计数胸椎的起点(图4—7—2)。

 肋骨(limb)：12对肋骨在背部均与相应胸椎相连，肋骨由后上方向前下方倾斜．其倾斜度上方略小，下方稍大。第1～7对肋骨以软骨直接与胸骨连接，第8～l0对肋骨则分别依附在前—对肋骨的软骨上．间接地与胸骨衔接，构成胸廓的骨性支架。第11、12对肋骨的前端游离于腹壁的肌组织内，呈悬浮状态，称浮肋。

 肩胛骨(scapula)：为后胸壁上部活动较大的骨性标志，于两上肢自然下垂时占第2～7后肋范围。肩胛骨最下段称肩胛下角，相当于第7或第8后肋水平。

肋脊角(costospinal angle)：由第12肋骨与脊柱构成的夹角称肋脊角，其前方为肾脏、上输尿管所在区域。

(2)胸部人工划线与分区(图4—7—3)

1)胸骨中线：又称前正中线，为通过胸骨中点的垂直线。

2)锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。

3)腋前线：为腋窝前皱壁向下延伸的垂直线。

4)腋后线：为腋窝后皱壁向下延伸的垂直线。

5)腋中线：为腋前线与腋后线之间的中点，即由腋窝顶部向下的垂直线。

6)脊柱中线：又称后正中线，为通过脊椎棘突的垂直线。

7)肩胛下角线：上肢自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。

8)肩胛下线：为连接两侧肩胛下角的水平线。

9)肩胛上区：为肩胛岗上方的区域，外上方以斜方肌上缘为界侧为肩胛骨内缘。

10)肩胛区：上界为肩胛岗，下界以肩胛下角为水平线，内侧为肩胛骨内缘，外侧为腋后线。

11)肩胛下区：为肩胛下线以下，第12后肋以上区域。

12)肩胛间区：外界为肩胛骨内缘，内侧为脊椎中线，下缘为肩胛下线，上缘为第1胸椎水平。

2．肺和胸膜  肺脏位于胸膜腔中，气管自颈前部正中沿食管前方进入胸部，在平胸骨角处分为左、右主支气管，分别进入左、右肺内。右主支气管粗短而陡直，与气管中线构成25—30⁰角。异物易吸入其中。左主支气管细长而倾斜，与气管中线构成50⁰角。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶。左主支气管又分为2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支，分别进人相应的肺段。左胸前内部有心脏占据，每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位。对肺部疾病的定位具有重要意义（图4-7-4)

肺尖高出锁骨之上，其最高点延伸至锁骨内1／3向上2—3cm，无胸廓保护，易被外力致伤或穿刺损伤。肺外侧界与侧胸壁的内部表面相接触，肺内侧界与肺门、纵隔相依附。

肺下界：左右两侧位置基本相同。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙，后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第l0肋骨水平。

胸膜：是位于胸腔内的两层浆膜。覆盖在肺表面并延伸至肺叶间裂隙的胸膜称为脏胸膜。覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔外部的胸膜称为壁胸膜。两层胸膜在肺根部互相返折延续．围成左、右两个完全密闭的胸膜腔。腔内为负压，有少量浆液起润滑作用，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。在胸腔底部，肋胸膜与隔胸膜会合形成的锐角，称肋膈窦，有2--3个肋间高度。由于其位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满，而当胸膜腔内有渗出时，首先积聚于此。

3．肺的循环系统  肺脏有两组血管，一组为肺循环，由肺动脉干及其分支、毛细血管和肺静脉组成。全身器官回心静脉血均流经肺循环，在肺内进行气体交换，是功能血管。另一组为支气管循环：包括支气管动脉和静脉，是肺、气道和胸膜等的营养血管。

肺循环与体循环不同点在于肺动脉内流通的是静脉血，分支较细，壁较厚，弹性差，具有极大的扩展性。因而肺动脉压较体循环压力低，只有体动脉压的1／6—1／5，平均3．0／1．2kPa。

由于肺循环具有极大的扩展性，血容量的变异也较大，有利于血液回流。肺静脉的特点为携带的是动脉血，无瓣膜，不与肺动脉伴行。

4．肺的淋巴系统  肺组织和胸膜、除肺泡外，均有丰富的淋巴组织，可分为淋巴管丛和淋巴样组织结构。淋巴管丛分浅、深两层。浅层淋巴管分布在脏层胸膜下、肺小叶外围的结缔组织中，形成肺表面能见到的宽孔网状结构。深层淋巴管则环绕于支气管、肺动静脉周围的结缔组织，并伴随其分支，分布到呼吸性细支气管水平。深、浅丛淋巴管在胸膜和肺门处相互交流，随血管和支气管的节律持续性运动，使淋巴液流向引流的淋巴结。淋巴结主要分布于气管、肺门及纵隔内，它们的引流路程复杂，具有很大差异。淋巴组织的沉积物遍布于整个气管至呼吸性细支气管，可能与肺脏的抗体与免疫反应有关。

5．肺脏的神经系统  肺脏接受运动和感觉两类神经的支配。交感和副交感神经属于内脏运动神经，主要调节气管、支气管与血管等平滑肌的舒缩及腺体分泌。肺内脏感觉神经未梢分布于气管及支气管粘膜上皮、血管外膜和脏层肋膜，能接受及传入感觉冲动。两类神经共同维持肺脏的正常呼吸。

人体组织细胞不断新陈代谢，代谢所消耗的氧随时从外环境吸收，氧化代谢产物一氧化碳则向外徘出。吸入氧，排出二氧化碳称为气体交换。呼吸系统的主要生理功能就是完成气体交换。呼吸功能与血液循环功能密切配合，肺循环与外环境之间的气体交换称为外呼吸，体循环与组织细胞之间的气体交换称为内呼吸。呼吸生理与外呼吸过程的各个环节有关，包括肺容量、通气、换气、呼吸动力、血液运输、呼吸节律的控制和通气的调节。

[资料收集]

(一)现在史

呼吸系统病变的症状可有全身症状和呼吸系统症状两大类。全身症状主要是一些中毒性表现，有急性的或慢性的，如发热、出汗、食欲不振、消瘦、乏力、衰竭等。呼吸系统最常见的症状是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难．应详细询问并进一步了解其特点o

1．咳嗽  要问清咳嗽的病程、轻重程度、发作时间有何特点。一般急性疾病的咳嗽比慢性疾病的咳嗽为重；疾病范围越大，咳嗽越重；病变发生在气管、支气管者，由于该处丰富的神经，比发生在肺实质更为剧烈。咽炎、喉炎往往在临睡时或夜间加重。慢性气管炎、空洞性肺结核和肺脓肿等痰量较多的疾病，多在早晨醒来因排痰而咳嗽较剧。鼻咽部分泌物常引起剧烈干咳。气管病变或受压引起的咳嗽有一种敲破锣的声音。小儿百日咳有典型的吼声。支气管哮喘或左心衰竭患者夜间有阵咳。饮食引起的呛咳要怀疑食管支气管瘘的存在。素有慢性咳嗽的吸烟者，若咳嗽性质有改变，应警惕肺癌的可能。其他还应了解有否接触到刺激性物质，是否长期吸烟，有否应用止咳药物，用法及用量。

2．咳痰  应询问每天痰量多少．痰的性质、形状、颜色、稀稠度、嗅味以及是否容易咳出。支气管炎的痰量—般较多，为白色泡沫粘性痰，杂有黄色成分时表明有继发感染。呼吸道或肺组织感染性疾病的痰一般是较稠的黄绿色脓性痰。长期咳脓痰，间或小量或大量咯血，有时带腥臭味，要考虑支气管扩张症。肺炎患者有时可咯“铁锈色痰”。支气管哮喘者咯少量粘碉痰。恶臭痰是由梭形杆菌、螺旋体或厌氧茵感染所产生。粉红色稀薄泡沫痰是肺水肿的特征。

 3．咯血  应了解咯血的量和性状，病程，是持续性还是间断性，伴随症状。一般反复小量咯血常是肺癌早期表现．必须认真检查。动脉出血量大于静脉血，可引起中到大量咯血。大咯血最常见于支气管扩张、空洞性肺结核等。肺实质出血由于肺组织具有弹性收缩性，出血容易凝固而停止。支气管动脉属体循环、压力较高，加以支气管腔内无阻力，血液不易凝固，极易发生大咯血。在日常工作中遇到咯血患者，首先要考虑的是肺结核、支气管肺癌、支气管炎、支气管扩张和肺脓肿。其他可考虑二尖瓣狭窄、肺囊肿、肺栓塞、先天性毛细血管扩张、血液病和紫癜等。

 4  胸痛  胸痛是容易引起注意的一种表现，应询问胸痛的部位、性质，是持续的还是突发的，有无胸部外伤史，活动或运动是否会加重，疼痛发生在平静呼吸还是深呼吸时，或在咳嗽、喷嚏时加重。一般胸膜受刺激引起的疼痛是刀割样锐痛，如突然发生局部剧烈胸痛，伴气促，很可能是自发性气胸。神经肌肉痛的特点是部位不固定。带状疮疹可引起烧灼或刀割样痛，并沿肋间神经分布。心血管疾病如心绞痛引起的胸痛发作与用力及情绪有关，呈持续性剧烈疼痛，向颈、肩部放射。食管疾病引起的为胸内深部疼痛，一般伴有进行性吞咽困难、恶心和进食疼痛。食管裂孔疝引起的是一种餐后胸骨后钝痛，于过饱后用力或俯身时加重，直坐或直立可减轻，也可于数分钟至1h内自行消失。

 5．呼吸困难  是急性的还是缓慢发生。一般心源性呼吸困难发生多急骤，肺源性呼吸困难除哮喘、气胸、肺水肿等．多数发作较缓慢。在哪些情况下或何时可发生．如哮喘病人可于吸入刺激性过敏物后发作，心源性哮喘多在夜间呈阵发性呼吸困难。用什么方法可以缓解，如改变姿势、休息、服药等，同时还伴有哪些症状。如伴喘鸣，可以是吸入异物、支气管肿瘤、哮喘或心力衰竭。

(二)过去史

 1．呼吸系统  要了解以往是否患过肺炎、胸膜炎、哮喘及感冒发生的频率。

 2．心血管系统  应询问有无高血压史、心肌梗死及充血性心力衰竭史。

 3．胸部手术史  有否接受过胸部手术，如肺叶切除术或胸廓改形术。还应了解有否接受过某些检查，如纤维支气管镜检、胸腔镜检或胸腔穿刺放液术等。

 4．胸部畸形  注意有否先天性及外伤后胸部畸形。

 5．实验室检查  询问近期是否做过胸部x线检查、肺功能检查分析，痰培养或结核菌素试验，以上检查在何处做，其结果如何。

 6．过敏史  要知道病人对哪些药物、食物、动物、灰尘或花粉有过敏现象，过敏后的症状，如咳嗽、打喷嚏、鼻塞、流涕或呼吸困难等，有否接受过脱敏治疗。

(三)家族史

 询问家族中有否与遗传有关的疾病，如哮喘、肺气肿、肺囊性纤维化、有无肺癌史及肺结核史；家族中有无慢性过敏性疾病，有无呼吸障碍，如经常感冒、肺炎、哮喘、肺气肿等。

(四)心理社会史

   1．心理压力  应注意询问病人的性格、情绪特点，工作、生活压力，精神紧张程度如何。有些呼吸系统症状可能与情绪问题有关，如哮喘、过度换气等。

2．居住及工作环境  居住区有否空气经常被污染现象(化工厂)，在家中或工作单位中是否经常暴露子吸烟的环境中，是否在拥挤的环境中工作与生活。有无职业性尘埃接触或家庭成员中与石棉接触的职业。

3．吸烟史  有无吸烟嗜好，对吸烟者应了解吸哪—类烟(香烟、烟丝、过滤嘴烟等)，每天吸多少支，已吸烟多少年。如果已戒烟，要了解停止吸烟时间。吸烟与呼吸系统病变密切有关，尤其是肺癌、慢性交气管炎、肺气肿，吸烟者比不吸烟者发生机会高。

4．每日活动  活动耐受性是评估呼吸功能的指标，呼吸系统病变的症侯及症状常会干扰活动的耐受性，例如上楼或工作时的走动、负重等；

5．饮食习惯  喜食鱼、虾等，与哮喘发病有—定关系。

 (五)系统回顾

要收集完整的资料．还需询问以下与呼吸系统病变有关的症状：

1．一般情况  有无随呼吸系统病变出现发冷、发热、消瘦等。

2．皮肤  夜间盛汗可能与肺结核有关，发绀可能与缺氧有关。

3．血液  有无贫血及红细胞增多的情况，贫血会降低血液携氧能力，慢性血氧过低能造成红细胞增多。

4．鼻部  季节性过敏或鼻窦病变会造成鼻分泌物、鼻窦疼痛或发炎、鼻后流涕。

5．口腔及喉部  肺脓肿或支气管扩张症可以造成口、鼻或反复咽喉疼痛。

6．心血管系统  夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸或因情绪改变产生的胸闷、胸痛能与心脏疾病有关，而非肺部疾病所致。

7．神经系统  晕眩、不安、嗜睡等与脑部缺氧或二氧化碳储留有关。

8．骨骼肌肉系统  慢性缺氧可以造成倦怠、软弱，二氧化碳潞留可产生肌肉震颤，间歇抽搐。

一、检查前准备

1．环境及用物  在进行身体评估前应先做好环境推备，保持环境的安静、温暖及光线充足，自然光是最理想的。另外检查者要准备好手电筒、听诊器、记号笔、尺等。取舒适的姿势，情况允许可取坐位，反之则取半卧位或侧卧位检查。

2．注意事项  ①全面、视、触、叩、听四诊要全面检查，不应偏废，局部检查要结合全身检查。②顺序：养成顺序检查的良好习惯，循四诊程序进行。一般先从前胸开始，自肺尖沿助间隙循序向下，然后检查背部。③对比：进行肺部各项检查时，应左、右对称地进行

(二)检查方法

1．视诊

(l)胸壁(chest wall)

1)  —般情况：应注意营养状况、皮肤、淋巴结、肌肉发育和骨骼发育。

2)  胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉显露，当血流受阻后侧支循环建立则胸壁静脉充曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。

3)胸壁压确：正常胸壁无压痛。以手指轻压或叩击胸壁时出现压痛者见于胸壁炎症、肿瘤浸润、骨转移癌、助软骨炎、肋问神经痛等。疑有肋骨骨折时除局部有压痛外，尚可行压胸试验，即检查者一手置于被检查者背部，另—手置于胸骨部位，同时轻轻对压，有时可听到骨摩擦音。胸骨压痛或叩击痛见于白血病、骨髓瘤。

4)皮下气肿：正常皮下无气体。当肺、气管、胸膜受伤或病变后，气体自病变部位逸出，存积于皮下，称为皮下气肿。用手按压时气体可在皮下组织中移动形成握雪感和捻发感。

(2)胸廓外形：正常胸廓外形两侧大致对称、成椭圆形。成人胸廓前后径较左右径短，前后径与横径的比例为1：1．5。由于年龄、体型及发育等不同，胸廓外形差别较大，小儿和老年人前后径略小于横径或相等，故呈圆柱形。病理胸廓：

1)扁平胸：胸廓扁平，前后径显著缩小，常短于左右横径的一半。可见于瘦长体型，也可见于慢性消耗性疾病如肺结核等。

2)捅状胸：胸廓前后径与左右横径几乎相等．呈圆桶状。肋骨呈水平位，肋间隙增宽巳饱满，胸骨下角增大呈钝角。多见于支气管哮喘、慢性支气管炎所致严重肺气肿，也可见于老年性肺气肿及矮胖体型者。

3 )佝偻病胸：又称鸡胸，胸骨下端前突两侧肋骨凹陷，胸廓左右横径缩小．犹如鸟类胸廓外形，见于佝偻病患儿。如肋骨与肋软骨交接处增厚隆起，形成串珠状，称佝偻病串珠。如胸廓前下缘脂肌附着处因软骨质软，脯肌收缩时向内牵引，而底侧肋骨外  翻．形成一沟，称肋脂沟。若胸骨下部剑突处显著内陷．形成漏斗脑。

4)胸廓隆起：局限性隆起见于胸壁炎症、肿瘤、心脏及大血管异常隆起。一侧胸廓隆起  多伴有肋间隙增宽，若同时呼吸运动受限，气管及心脏向健侧移位，见于大量胸腔积液、气  脚、液气胸、胸内巨大肿物等。

5)胸廓凹陷：单侧或局限性凹陷，多系肺内含气量减少或肺、胸膜组织纤维化所致，可  见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、胸膜增厚和核连等。

6)脊柱畸形引起的胸廓变形：脊柱畸形可表现为前凹、后凸、侧凹、后侧凸，使胸廓两侧  不对称，肋间隙增宽或变窄，胸腔内器官与表面标志关系发生改变。严重警柱畸形者可引起  呼吸、循环功能障碍。胸部畸形常见于脊椎结核、发育畸形、恼楼病等(图4—7—5、4—7—6)。

(3)呼吸运动2nf吸运动是借脆肌和助间肌的收缩和弛张来使胸廓扩大和缩小，从而带  动肺的扩张和收缩。正常倩况下吸气为主动运动，此时胸廓增大，胸膜腔内负压增高，肺脏  扩张，空气进入肺内。一般成人静息呼吸时，潮气容积约为500m1。呼气为被动运动，此时  肺脏弹力回缩，胸廓缩小，胸膜腔负压降低，肺内气体随之呼出。吸气时可见肋骨前部向上  外方移动，脂肌收缩使腹部外隆。呼气时肋骨向下内方移动，厢肌松弛，腹部回缩。评估呼  吸运动时要了解以下内容：

 1)呼吸运动类型：是腹式呼吸还是胸式呼吸。正常男性与儿童的呼吸多以服运动为  主，形成腹式呼吸。女性则以肋问肌运动为主，形成胸式呼吸。实际上两种呼吸均不同程度问照旧w出阳，孙二出征。衣现刀pA气叫IN巡识，WL刀吸气仕盯吸四服，O见丁飞目仅阻?加气管异物、肿瘤等o②省下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不杨，呼吸埔助肌如背阔肌、助间内肌等参与吸气动作，从而引起肋间隙膨隆，表现为呼气延长，呼吸费力，呼气时胸腔内压增加而颈静脉充盈，称为吁气性呼吸困难，见于下呼吸道梗阻或痉挛，如哮喘、各种原因引起的阻塞性肺气肿。③兼有吸气与呼气性呼吸困难者，为混合性呼吸困难，见于大量胸腔积掖、自发性气胸、义气管肺炎、急性肺水肿等。

 2)膈反常运动：腹部于吸气时内陷，呼气时外悬，为反常腹壁呼吸运动，见于膈神经麻痹。

 3)呼吸频率、节律：正常人平静呼吸时，每分钟呼吸16—20次，呼吸与脉搏之比为1：4，新生儿每分钟约呼吸44次，随着年龄的增长而递减。思者出现呼吸困难或呼吸功能宏竭时，常表现为呼吸颠串、深度与节律的改变。常见有以下几种(表4—7—1)：

2．触诊  主要对病史及视诊中的异常发现作进一步的评估，评估内容有胸廓的扩张度、触觉语颤、胸默摩檫感，皮肤和皮下组织、气管位置。

(1)胸廓扩张度：主要测量在平静呼吸及深呼吸时，两例胸部是否对称性向外移动。检查者将两手拿平放在被检查者胸廓两例对称部位，嘱病人作深呼吸(图4—7—7)。

如一例活动减弱，另一例活动正常或代偿性增强，见于大量胸腔积掖、气胸、单例胸膜增厚、肺不张、大叶性肺炎等。双侧活动减弱，可见于肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增厚或支气管肺炎等。

(2)触觉语颤：①机制；触觉语额是指被检查者发音所产生的低音调振动，经由气管、支气管传到胸壁时所引起的共鸣振动．可用手掌触及。依据其强度变化，可判断胸内病变性质。②方法：检查者将两手手掌掌面、手掌尺侧或轻握手掌的尺侧，轻轻平放在胸壁对称部位，嘱被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”或拉长音发“一”音。分辨双侧语音震颤的异同，注意有无双侧、单侧局部增强或减弱。（图4-7-8)

触觉语额会因人、声音的强度、胸壁的厚度及支气管与胸壁的间距而有所不同。通常前胸胸骨角附近及后胸第四胸推脊突处声音最强，由上至下呈对称性逐渐声音减弱，但是两侧所感觉到的震颤强度应是一致的。

1)触觉语颤减弱或消失 主要由于阻碍声波由声门传至胸壁的因素，见于：①肺泡含气过多，如肺气肿：②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸内巨大肿物；⑥胸壁皮下气肿。

2)触觉语颤增强主要见于：①肺泡内含气量减少，实变的组织使语颤传导良好，如大叶性肺炎、肺梗塞、非阻塞性肺不张，或胸腔积液上方受压而萎陷之肺组织。②肺组织内有较大空腔且接近胸壁时，声波在空腔内产生共鸣，使语颤传导加强，如肺结核空洞、肺脓肿空洞。

(3)胸膜摩擦感：当胸膜有炎症时，两层胸膜间因纤维蛋白沉着使接触面粗糙，当呼吸时壁层和脏层胸膜产生摩擦，触诊时有如皮革相互摩擦感觉，称胸膜摩擦感。常于胸廓的下前侧部位易触及，因该处为呼吸时胸廓活动度最大的区域。

(4)皮肤及皮下组织：主要是触诊皮肤湿度、皮肤弹性、有无压痛及肿块。

(5)气管位置：主要了解气管有否偏移。检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于气管上，判断气管位置有否偏移。根据气管偏移的方向可以判断病变位置。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、颈部肿瘤、单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、胸膜粘连，肺纤维化可将气管拉向病侧。

(1)叩诊方法

1)间接叩诊：检查者左手中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊部位，右手中指作为叩诊锤，以垂直方向叩击板指。这是应用最为普遍的方法(图4—7—9)。

2)直接叩诊：检查者右手指并拢，以指腹面对胸壁进行叩击，此法应用于大面积病变。

叩诊时通常取坐位，病情不允许者可取卧位。为了充分暴露，检查腋前部时宜将前臂上举置于头顶上，检查背部时头低垂，上身略向前倾斜，交叉抱肘，以显露肩胛骨掩盖的区域。在叩诊时应注意：①作为板指的左手中指必须平贴于肋间隙并与肋骨平行，使用最轻的叩打，才能产生最清晰的声音。②叩击力量均匀，轻重适宜，在每一区域叩打两下，再移至另一区域。③按顺序自上而下，进行左右、上下对比。④分析各种叩诊音的特征，并注意扳指的感觉。

(2)叩诊音的影响因素有：①胸壁组织增厚：如胸肌发达、肥胖、乳房较大、水肿者，叩诊较浊。②胸壁骨骼支架的改变：如肋骨软骨钙化，胸廓变形。③肺泡含气量、张力、弹性的改变。

(3)肺部叩诊音

1)清音：正常肺脏的叩诊音，呈中低音调。音响强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁的厚薄及邻近器官的影响而有不同：①肺上叶体积较下叶小，含气量少，上胸部肌肉较厚，前胸上部较下部叩诊音相对稍浊。②右上胸肌肉较发达，右肺尖位置又稍低，故较左上方浊。③背部肌肉较多故叩诊音较前胸浊。④右腋下部因受肝脏影响，叩诊音稍浊。⑤左腋前线下方有冒泡，叩诊呈鼓音，随胃内气体旦的政变，鼓音区也有改变。

2)浊音：肺部叩诊至浊音时，叩诊音较短，高调而不响亮，见于：肺组织含气量减少或有炎症浸润渗出实变时，如肺炎、肺不张、肺纤维化、肺梗塞、肺内肿瘤等。胸膜疾患，如胸腔积液的上方，胸膜肥厚或纤维素性变。胸壁疾病，如胸壁水肿、肿瘤等。

3)实音：为肺内不含气的病变，可见于病灶广泛且浅表的肺实变或胸内巨大实质性肿物，如大叶性肺炎、干酪性肺炎、肺不张、肺囊肿、胸内肿瘤、中等量以上胸腔积掖的局部叩诊。

4)鼓音：是一种音响较强，音调较高，持续时间又较长，且有回响的乐音。系叩击含有大量空气、周壁张力又较大的空腔时发生的叩诊音，如气胸、直径＞3～4cm的浅表肺空洞。正常人左胸下方可叩得，此系左侧胃内气体的结果。

5)过清音：是一种音响较强，音调较低，持续时间较长，且有一定回响的叩诊音，犹如叩击空盒一样。见于肺内含气量增加，肺泡壁弹性减退者，如慢性阻塞性肺气肿、局限性气胸。

(4)肺界的叩诊：包括肺上界、肺下界、内侧心浊音界及肺下缘移动度。1)肺上界：肺尖近似圆锥形，在前胸约占锁骨内侧1／3处，上缘达锁骨上方约3cm，相当于第1胸椎水平。由于局部肌肉较厚及肩胛骨的掩盖，其高度不易叩出，但应注意其宽度及叩注音的改变。自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐向外侧，当音响变为浊音时作一记号，然后再由上述中央部转向内侧叩诊，直到清音变为浊音。此清音带可认为是肺尖的宽度，正常宽4—6cm，又称克勒尼希峡，右侧较左侧稍窄(因4—7—11)。若肺尖有结核、肿瘤或纤维性病灶时，清音带可缩小，甚至消失。肺气肿时因肺尖抬高且增宽．故清音带扩大且呈过清音。

2)肺前界：正常人肺前界相当于心脏的绝对浊音界，其右缘沿胸骨右缘，其左缘沿胸骨旁线和锁骨中线之间的垂直线，自第4—6肋间隙(图4—7—10)。当心脏扩大，心包积液或纵隔病变时，可使左右肺前界的浊音区增大，肺气肿时缩小或消失。

3)肺下界：正常人在平静呼吸时，肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛线的位置，分别为第6、8、10肋间隙．在脊柱线上位于第11胸椎棘突，可因体型、发育不同而有变异。

肺下界下移见于肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上移见于肺不张、肺间质纤维化、腹内压增高等。

4)肺下界移动范围：此检查可以了解肺膨胀的容量及横膈膜功能。正常肺底可随呼吸移动，检查时嘱被检查者坐位，深吸气后屏气，在背部叩出肺下界，划一标记，而后再作深呼气，在同一垂直线上自上而下叩出肺下界另划一标记，测定两标记间距离，正常深吸气与深呼气之间距离可达6～8cm。肺下界移动范围在各部位略有不同。在腋中线和腋后线移动度最大（图4-7-11)。肺下界移动度减弱可见于：①肺组织弹性消失，如肺气肿。②肺组织萎缩，如纤维化、肺不张等。③肺组织炎症和水肿。④局部胸膜粘连。⑤胸腔大量积液或积气，或广泛胸膜粘连时，肺下界不能测出，移动范围也不能叩得。

4．听诊 

是胸部四诊检查中最重要的评估，听诊使需注意：①被检查者宜取座位，也可取卧位。②嘱被检查者用鼻均匀而深稍深呼吸，必要时用张口呼吸或咳嗽作比较。③要分别呼吸音与心音或其他杂音，不受相互干扰。④听诊顺序从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后背面。同时两侧对称部位要进行比较。

呼吸音系气流往返于喉、气管、各级支气管及肺泡时，因内径不同和内膜表面不平滑而发生摩擦与漩涡，引起呼吸道及肺泡的振动，发出的声音经过肺组织和胸壁，在体表听到的声音为肺部呼吸音。呼吸音包括正常呼吸音、异常呼吸音和附加音、听觉语音、胸膜摩擦音。

可依据声音的强度、音调高低、性质及时间的长短来区分。

(1)正常呼吸音

1)支气管呼吸音：气流经声门往返于气管及主支气管时形成湍流所产生的声音。声音似向较长的管腔内吹气一样，呈“哈”声。音响强，音调高，呼气与吸气相比，音响较强，音调较高，时相也较长。

正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近都可听到(表4—7—2)。

2)肺泡呼吸音：在吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡出松弛状态变为紧张状态。呼气时肺泡内紧张状态变为松弛状态，此系肺泡的弹性变化，气流振动而产生的声音。肺泡呼吸音的持点为声音似刮微风一样呈“夫”声，音调较低。由于吸气是主动运动，吸入气流较大且速度较急，故吸气时相较长．音响也较大、呼气是被动运动，气流缓慢并逐渐减弱。，因此，呼气时相较吸气为短，吸气与呼气时间之比约为5：2。正常人除在支气管呼吸音的部位和支气管肺泡呼吸音的部位外，大部分肺部都可听到肺泡呼吸音。

呼吸音的生理变异如：①肥胖者呼吸音按瘦长者弱。②儿童因胸壁薄，支气管较窄，肺泡壁又富有弹性，故呼吸音较强。③老年人肺泡壁弹性差，呼吸运动又浅，故呼吸音较弱。④一般男性呼吸音较女性强。⑤肺泡呼吸音于前乳房以下部位最强，其次为肩胛下角下方、腋窝下部，于肺下缘最弱。

3)支气管肺泡呼吸音：是兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音，吸气音的性质与肺泡音相似，但音调较高，音响较强；呼气音的性质与支气管呼吸音相似，吸气与呼气的音调、强度和时间，两者几乎相等。正常时可在胸骨两侧第1、2肋间隙，背部第3、4胸椎旁肩胛间区听到支气管肺泡呼吸音。

（2)异常呼吸音（病理性呼吸音)

 1)异常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音减弱或消失：与进入肺泡内的空气流量减少、速度减慢有关，可在单侧、双侧或局部出现。常见于：①胸廓活动受限，如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等。②呼吸肌疾病，加重症肌无力、膈肌麻痹、膈肌痉挛等。③支气管阻塞，如支气管炎、支气管狭窄等。④胸膜疾患，如胸腔积液、气胸、胸膜肥厚。⑤腹部疾患，加大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等。

肺泡呼吸音增强：可见于呼吸运动增强，通气功能加强，使进入肺泡的空气流量增多，流速加快，如运动后、发热、代谢亢进、情绪紧张、缺氧的刺激、酸中毒或一侧胸部及肺组织病变，使健侧肺通气量代偿性增强。

呼气延长：由于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如炎症、痉织弹性减弱，失去应有的紧张度。见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿。

断续性呼吸音：又称齿轮性呼吸音。由于肺脏局部有小的炎性病灶或小支气管狭窄，空气不能均匀进入肺泡而引起断续性吸气音。呼吸音分为若干均匀的节段，见于局部支气管炎症、肺结核、胸膜粘连等。患者在寒冷、疼痛、精神紧张时可听到，神经官能症者亦可听到，应予鉴别。

粗糙性呼吸音：支气管因粘膜轻度水肿、肥厚或渗出，以致管腔狭窄、邻近肺组织有轻度炎症时，空气吸人受阻，肺泡不能均匀伸张所形成的声音。音调较高，音响不匀且有粗糙感。见于肺炎早期、支气管周围炎。

2)异常支气管呼吸音：简称管状呼吸音。在正常肺泡呼吸音区域听到管状呼吸音，即为异常支气管呼吸音。如肺实变，使音响传导良好，见于大叶性肺炎实变、肺纤维化、肺不张、肺内巨大空洞与支气管相通。

3)异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音。其产生可能与肺实变范围较小，病变部位较深、病灶与正常肺组织掺杂存在有关，见于肺炎、结核、肺纤维化、非阻塞性肺不张。

(3)啰音：啰音是呼吸音以外的附加音，因性质不同可分为干啰音和湿啰音两种。

1)干啰音：产生机制是由于气管、支气管狭窄或部分狭窄，气流通过时发生漩涡，或管腔内粘稠分泌物受震动所致。

基础病因：①气管、支气管炎症使管壁粘膜肿胀、充血、分泌物增多。②支气管平滑肌痉摩、收缩。③管腔内有肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞。④管壁被肿大淋巴结或纵厢肿瘤压迫而狭窄。

听诊特点：①是呼吸音以外的附加音。②音调较高的连续性长音。③吸气与呼气均可听到，一般于呼气时较明显。④有易变、多变的特点，如出现或消失，增多或减少，增强或减弱，部位常不固定(表4—7—3)。

因病变支气管内径不同，干啰音可有差别，内径越大，音调越低，内径越小，音调越高。一般分为两种：①低调性干啰音，又称鼾音，是低调而响亮的干啰音，似熟睡时的鼾声．多发生于气管或主支气管。②高调性干啰音，又称哨笛音、飞箭音或哮鸣音。是一种高调性干啰音，多起源于较小的支气管或细支气管。

临床意义：干啰音广泛分布者见于慢性支气管炎、支气管哮喘，也可见于心源性哮喘。局限分布者常由于支气管局部瘢痕、结核、肿块、异物或粘稠分泌物附着。

  2)湿啰音：又称水泡音。产生机制：①气流通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。⑧因病变而关闭的中小支气管或肺泡因间质渗液而粘合力增强，或由于炎症使肺泡弹性减退，以致于呼气时相互粘合、萎陷而呈闭合状态。吸气时突然开放，产生爆裂样声音。

基础病因：与细支气管内有渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等有关。

听诊特点：①是呼吸音以外的附加音。②呈一连串不连续的水泡破裂音。③多出现于吸气时，或在吸气终末更清楚，少数可出现于呼气早期。④部位固定，(由于重力关系，多在肺底听到)。⑤性质不易变。⑥中、小水泡音可同时存在。⑥咳嗽后可减轻或消失。

根据音响和性质的不同，湿啰音又有大、中、小之分和捻发音：①粗湿啰音，又称大水泡音，发生于气管、主支气管或肺空洞处，显著者不用听诊器也能听到。见于肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿等。昏迷、危重病人因粘稠分泌物潞留，也能听到粗湿啰音。②中等湿啰音，又称中水泡音，中等大小支气管内含有较多分泌物，可出现在吸气中期。见于肺炎、支气管炎、肺梗塞、肺结核等。③细湿啰音，又称小水泡者，发生在细支气管以下部位，多在吸气末出现，见于肺炎、支气管炎、纤维性肺泡炎。④捻发音，是一种极细而均匀的声音，在吸气终末出现，持续时间短，可发生于肺泡炎症或充血，肺炎早期，早期肺结核，肺淤血，间质性肺炎。但在正常老年人或长期卧床病人的肺底亦可听到，在数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般无临床意义。

临床意义：湿啰音的出现，往往提示肺部有炎性病变或肺淤血等。①局限在某部，提示局部有炎症病变，如结核、支气管扩张等。②发生于两侧肺底，见于心功能不全之肺淤血、支气管肺炎等。③满布两肺野，多见于急性肺水肿、严重的支气管肺炎。

  (4)语音共振：应用听诊器听取发音后声波音响传导到胸壁的声音又称听觉语音。其产生机制及临床意义与触觉语颤相同．但较敏感。检查时嘱被检查者以一般的声音强度重复发“—、二、三”音，同时用听诊器听取音www.med126.com响的强度和性质的变化。在某些病变下可发生性质的改变，根据听诊音的差异，可分为支气管语音、胸语音、羊鸣音、胸耳语音。

1)支气管语音：语音传导强，声音较清楚，见于肺实变范围较大的病灶。常同时伴有触觉语颐增强及支气管呼吸音，而以支气管语音最灵敏，出现最早。

2)胸语音：是高度增强的话音，音响强，字音清楚，是肺实变更广泛的象征。

3)羊鸣音：是一种变型的语音，音响较强且带有鼻音或似羊叫声。在中等量胸腔积液上方肺受压部位听到，也可在肺实变伴少量胸腔积液的部位听到。

4)胸耳语www.med126.com/wszg/音：嘱被检查者用耳语说“一、二、三”音，同时进行听诊，正常肺泡呼吸音区域只能听到极微弱的声音，但在肺实变时则可清楚听到增强的耳语音。

(5)胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，脏层与壁层胸膜间有一面层浆液起润滑作用．故呼吸时无声响。胸膜发生病变时，可产生摩擦音。

在胸膜炎的早期阶段，其表面充血，炎症细胞浸润，内皮细胞脱落和纤维素渗出，造成胸膜的增厚和表面粗糙，以致在呼吸运动时可听到脏层和壁层胸膜表面相互摩擦的声音。摩擦音的特点是：①声音强度和性质依病变性质不同而异，轻者柔和，如丝织物摩擦；重者租糙，如搓皮革、握雪样的断续而浅表的声响。②吸气与呼气时皆可听到，—般在吸气末或呼气开始时较为明显、屏气时即消失。③可发生在胸膜任何部位．但多见于肺移动度较大的部位，如前下侧胸壁④深呼吸及听诊器加压后，声音更为清楚。⑤随胸腔积液增多将两层胸膜分开后，摩擦音可消失。

胸膜摩擦音的出现多见于：①急件纤维素性胸膜炎，如结核、肺炎、肺梗塞；⑦胸膜肿瘤；