三、临床经过与功能、代谢变化
急性肾功能不全(特别是肾小管坏死所引起的急性肾功能不全)，按其尿量减少与否分为少尿型急性肾功能不全与非少尿型急性肾功能不全。
(一)少尿型急性肾功能不全
根据少尿型急性肾功能不全的临床过程，可将其分为少尿期、多尿期和恢复期三期。
1.少尿期 这一期主要表现为尿少、尿成分异常和机体内环境紊乱。
(1)少尿、无尿及尿成分变化 ①少尿、无尿：少尿是指尿量<400mL/d或<17mL／h，无尿是指尿量<100 mL／d。少尿及无尿的发生与肾血流量急剧减少、肾小管阻塞和原尿返漏有关。②尿钠增高，尿渗透压与尿相对密度降低：急性肾小管坏死时，尿钠含量>40 mmol／医学全.在线www.med126.comL，有的可高达400 mmol／L(正常<20mmol／L；尿渗透压<400mOsm／L，尿相对密度<1．015。这是由于肾小管上皮细胞重吸收钠、
水功能障碍，尿液浓缩功能减退所致。例如，正常情况下，肾小管上皮细胞的Na+—K+—ATP酶专一地分布在基底侧质膜，通过顶端膜吸收的Na+由Na+—K+—ATP酶主动泵入基底侧质膜外的组织间隙，进而通过扩散进入血液。ATP耗竭使近端小管上皮细胞骨架肌动蛋白解离，Na+—K+-TP酶转而分布到顶端膜面，由顶端膜吸收入细胞的Na+被Na+—K+—ATP酶重新泵入肾小管内，导致Na+重吸收障碍(图18-4)。③尿中有管型、蛋白质及多种细胞：急性肾小管坏死时，由于肾小球滤过功能障碍和肾小管受损，尿中可出现蛋白质，红细胞、白细胞和脱落的肾小管上皮细胞，还可见到透明管型、颗粒管型和细胞管型。
(2)水中毒 急性肾小管坏死时，由于肾排水减少(少尿、无尿)；体内分解代谢增强，内生水增多；输液过量或输液速度过快使水摄入过多，导致体内水潴留和稀释性低钠血症，出现全身浮肿，严重者可引起肺水肿、脑水肿和心功能不全，这是急性肾小管坏死患者死亡的重要原因。因此，在少尿期内，应密切观察并严格控制输液速度和输液量。
(3)氮质血症 含氮代谢产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，引起血中非蛋白氮含量显著增高，称为氮质血症(azotemia)。急性肾功能不全时，由于GFR降低，非蛋白氮排出减少，另一方面，创伤、烧伤、感染和中毒等使蛋白质的分解代谢增强时，非蛋白氮产生增多，也可促进氮质血症发生。
(4)高钾血症 高钾血症是少尿期的首位死亡原因，是急性肾功能不全时最危险的并发症。引起高钾血症的原因有：①尿量减少和肾小管功能受损，使肾排钾减少；②组织损伤、分解代谢增强及代谢性酸中毒，使细胞内钾转移至细胞外；③输入库存血或摄人含钾量高的食物及药物，使钾的入量增多。高钾血症可引起心脏传导阻滞、心律失常，甚至心室纤维颤动、心脏停搏。因此，对高钾血症患者应密切监测血钾及心电图，必要时作血液净化疗法。
(5)代谢性酸中毒 急性肾功能不全时，由于肾小管泌H+、泌NH3功能障碍，使碳酸氢钠重吸收减少，GFR严重降低使固定酸排出减少，分解代谢增强使固定酸生成增多而引起代谢性酸中毒。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，使回心血量减少、外周阻力降低、心输出量减少，疲乏、嗜睡甚至昏迷等。
应当注意的是，因大面积烧伤、外伤、大手术后、严重感染、败血症等所致急性肾小管坏死，因出现组织分解代谢极度亢进，血肌酐、尿素氮及血钾迅速升高，在几小时内血钾可以每小时1-2 mmol／L的速度增加，血HCO3-进行性降低，代谢性酸中毒十分严重，患者多有嗜睡、昏迷、癫痫发作、抽搐等症状，常伴有多器官功能障碍乃至衰竭。严重的高钾血症和代谢性酸中毒是这类急性肾小管坏死的主要死因。因此，在临床实践中务必格外重视。
少尿期平均持续7—14天，当有肾皮质坏死时，少尿期可达1个月以上。少尿期持续的时间越长预后越差。
2．多尿期 少尿期后，当尿量增加到400 mL／d以上时，提示已进入多尿期，尿量增加是病情好转的标志。经5—7天达多尿高峰，可达3-5 L／d，最多可达6—10 L／d。
出现多尿的机制是：在肾功能逐渐恢复、GFR增高的同时，肾小管上皮细胞重吸收钠、水的功能却尚未恢复，原尿不能充分浓缩；少尿期潴留的大量尿素等代谢产物使原尿渗透压增高，产生渗透性利尿，而且，肾间质水肿消退以及肾小管阻塞解除使尿路变得通畅。
在多尿期开始的1周内，血中尿素氮、钾等仍较高，患者仍未脱离危险期；l周后，血中尿素氮、血肌酐等开始下降，少尿期的症状开始改善，但因大量水及电解质随尿排出，易出现脱水、低钠血症和低钾血症等，并且此期患者抵抗力比较差，易出现感染。多尿期持续时间约两周左右，待血中尿素氮恢复正常，便进入恢复期。
3．恢复期 此期尿量和尿成分已基本恢复正常，水、电解质和酸碱平衡紊乱已得到纠正，但肾小管功能的恢复需要半年至一年甚至更长的时间。尿液浓缩功能的恢复更慢。少数患者因肾小管上皮细胞和基底膜严重破坏，可转变为慢性肾功能不全。
(二)非少尿型急性肾功能不全
非少尿型急性肾功能不全是指无少尿表现的急性肾功能不全。这类患者每日平均尿量在1000mL左右，尿渗透压、尿相对密度较低，尿钠含量明显高于正常，但招生简章较少尿型患者低，尿沉渣镜检中细胞和管型较少。非少尿型急性肾功能不全时，GFR也降低．以致不能充分排出代谢废物而出现内环境紊乱，患者有进行性的氮质血症和代谢性酸中毒，部分患者有高钾血症。
非少尿型急性肾功能不全的发生被认为是受损的和有管型阻塞的肾单位比少尿型者少，GFR降低程度比少尿型者轻，而肾小管重吸收功能障碍及肾髓质形成高渗状态的能力低下则较GFR降低更为显著，所以，浓缩功能障碍比较突出，终尿占原尿的百分比增高，GFR降低而无少尿。由于肾小管损害的程度较轻，预后较好，但若不及时治疗，病情加重可转化为少尿型。
